張宏展，鐘惠嫻，孫青，陳培林，熊風(fēng)，萬才云，姚志鴻，徐士儒

(深圳中山泌尿外科醫(yī)院生殖中心，深圳 518045)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是女性最常見的內(nèi)分泌疾病之一，全球育齡婦女的發(fā)病率在5%～20%之間[1]，該疾病的主要特征為排卵功能障礙、高雄激素血癥和多囊卵巢[2]。因?yàn)镻COS患者每年排卵次數(shù)少于正常人，生育力有所降低，因此需要更長的生育時(shí)間。另外PCOS是不排卵性不孕的最主要的原因[3]。隨著輔助生殖技術(shù)(ART)的發(fā)展，體外受精已成為PCOS不孕癥的一種有效治療方法[4]。據(jù)研究報(bào)道，患有PCOS的女性增加了不良妊娠和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[5]，例如早產(chǎn)、妊娠高血壓、妊娠糖尿病。隨著體質(zhì)量指數(shù)(BMI)的增加PCOS患者妊娠率顯著下降[6]。目前在輔助生殖中關(guān)于PCOS的研究較多，例如控制卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的發(fā)生[7]、卵母細(xì)胞體外成熟的應(yīng)用[8-9]、新鮮胚胎移植與凍融胚胎移植(FET)妊娠結(jié)局比較[10-11]、PCOS與非PCOS患者體外受精(IVF)妊娠結(jié)局的比較[12-14]。本研究回顧性比較了BMI正常的PCOS患者與非PCOS患者在移植凍融囊胚后妊娠相關(guān)結(jié)局及妊娠并發(fā)癥的發(fā)生。

材料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2015年2月至2020年2月在深圳中山泌尿外科醫(yī)院生殖中心進(jìn)行首次取卵周期且首次FET周期的不孕患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)女方年齡≤35歲；(2)BMI正常(18.5≤BMI<24 kg/m2)；(3)FET移植囊胚。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)外院有取卵周期；(2)子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)粘連、高泌乳素血癥、甲狀腺功能障礙、子宮內(nèi)膜息肉和子宮肌瘤；(3)失訪。

PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)[2]，如果患者滿足以下條件中的兩個(gè)或三個(gè)，則診斷為PCOS：(1)稀發(fā)排卵或無排卵；(2)臨床高雄激素血癥和(或)生化特征；(3)多囊卵巢。

共納入1 570個(gè)治療周期，根據(jù)患者是否患有PCOS分為PCOS組(303個(gè)周期)和非PCOS組(1 267個(gè)周期)。

二、研究方法

1.促排卵方案：根據(jù)患者的卵巢儲(chǔ)備和反應(yīng)情況，采取適當(dāng)?shù)拇倥怕逊桨?。?dāng)有兩個(gè)或兩個(gè)以上卵泡直徑≥18 mm的優(yōu)勢卵泡時(shí)，肌肉注射10 000 U的HCG(麗珠制藥)，34～36 h后行陰道B超穿刺負(fù)壓抽吸取卵。授精方式以當(dāng)天的精液常規(guī)情況決定，分為IVF或ICSI兩種，授精后72 h(Day 3)觀察并進(jìn)行卵裂期胚胎評(píng)分評(píng)級(jí)[15]。Ⅰ、Ⅱ級(jí)胚胎定義為優(yōu)質(zhì)胚胎，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)胚胎定義為可利用胚胎。

2.胚胎培養(yǎng)：在Day 3時(shí)，將部分或全部胚胎繼續(xù)培養(yǎng)至Day 5～7，觀察囊胚形成情況。按照Gardner[16]囊胚分級(jí)法對(duì)形成的囊胚進(jìn)行評(píng)分。囊胚評(píng)級(jí)分為1級(jí)(AA，AB，BA，BB)、2級(jí)(AC，BC，CA，CB)和3級(jí)(CC)囊胚，1級(jí)定義為優(yōu)質(zhì)囊胚，1、2級(jí)定義為可利用囊胚，并對(duì)可利用囊胚進(jìn)行冷凍處理。囊胚凍融嚴(yán)格按照玻璃化冷凍-快速解凍法的說明書操作，使用玻璃化冷凍液/解凍液(SAGE，美國)和Cryotop冷凍載體(Kitazato，日本)進(jìn)行囊胚冷凍/解凍。

3.內(nèi)膜準(zhǔn)備及妊娠判斷：根據(jù)患者自身情況采用相應(yīng)的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案[17]。B超監(jiān)測到子宮內(nèi)膜厚度達(dá)7～8 mm時(shí)，肌肉注射黃體酮(浙江仙琚制藥)60 mg/d 至胚胎移植日。B超介導(dǎo)下行胚胎移植術(shù)，術(shù)后給予黃體支持，移植后30 d，B超下見妊娠囊，則判定為臨床妊娠。跟蹤隨訪至活產(chǎn)結(jié)局，收集期間相關(guān)信息。

4.觀察指標(biāo)：記錄各組患者的一般資料、胚胎情況、妊娠結(jié)局。主要妊娠結(jié)局為臨床妊娠率、種植率和活產(chǎn)率[18]。MⅡ率=MⅡ卵數(shù)/獲卵數(shù)×100%；可利用胚胎率=可利用胚胎數(shù)/卵裂胚胎數(shù)×100%；優(yōu)質(zhì)胚胎率=優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/卵裂胚胎數(shù)×100%；可利用囊胚率=可利用囊胚數(shù)/行囊胚培養(yǎng)的胚胎數(shù)×100%；優(yōu)質(zhì)囊胚率=優(yōu)質(zhì)囊胚數(shù)/行囊胚培養(yǎng)的胚胎數(shù)×100%；臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%；種植率=孕囊數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%；活產(chǎn)率=活產(chǎn)周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%；異位妊娠率=異位妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%；流產(chǎn)率=早期、晚期流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)100%；早產(chǎn)率=早產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%；妊娠高血壓發(fā)生率=妊娠高血壓周期數(shù)/活產(chǎn)周期數(shù)×100%；妊娠糖尿病發(fā)生率=妊娠糖尿病周期數(shù)/活產(chǎn)周期數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、PSM匹配后患者的一般資料

本研究共納入1 570個(gè)FET周期，分為PCOS組(n=303)和非PCOS組(n=1 267)。為使兩組的混雜因素趨于均衡可比，應(yīng)用PSM得到匹配結(jié)果為：PCOS組(n=300)、非PCOS組(n=578)。匹配后兩組患者女方年齡、BMI、不孕年限、內(nèi)膜厚度、移植囊胚數(shù)及移植優(yōu)質(zhì)囊胚數(shù)組間比較均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 PSM匹配后患者的一般資料

二、PSM匹配后患者的促排卵及胚胎培養(yǎng)情況

PCOS組的獲卵數(shù)、可利用胚胎率、優(yōu)質(zhì)胚胎率和培養(yǎng)囊胚數(shù)均顯著高于非PCOS組(P<0.05)。組間比較可利用囊胚率和優(yōu)質(zhì)囊胚率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 PSM匹配后患者的促排卵及胚胎培養(yǎng)情況

三、兩組患者妊娠結(jié)局及妊娠并發(fā)癥的比較

統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，PCOS組的臨床妊娠率和種植率顯著高于非PCOS組(P<0.05)。PCOS組的活產(chǎn)率高于非PCOS組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組間的異位妊娠率、流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、妊娠高血壓發(fā)生率和妊娠糖尿病發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表3)。

表3 PSM匹配后兩組患者妊娠結(jié)局及妊娠并發(fā)癥的比較(%)

討 論

生活方式干預(yù)[19]是PCOS患者首選的基礎(chǔ)措施，包括增加體育鍛煉和控制飲食。另外可通過藥物治療進(jìn)行誘發(fā)排卵、改善胰島素抵抗[20]等等。而對(duì)于藥物治療失敗、長期不孕的PCOS患者，可通過體外受精-胚胎移植進(jìn)行有效的治療[21]。PCOS女性由于卵巢高反應(yīng)的存在，促排卵時(shí)會(huì)有過多的卵泡發(fā)育，導(dǎo)致OHSS增加。有研究認(rèn)為，在ART治療過程中PCOS女性會(huì)獲得更多的卵母細(xì)胞，可能影響卵母細(xì)胞的質(zhì)量和成熟情況，進(jìn)而降低受精率、卵裂率、活產(chǎn)率等等[22-23]。本研究中BMI正常的PCOS患者的獲卵數(shù)顯著增加，但并不影響卵母細(xì)胞的成熟以及胚胎的質(zhì)量，且PCOS的可利用胚胎率和優(yōu)質(zhì)胚胎率顯著高于非PCOS。Ciepiela等[24]也報(bào)道了與非PCOS相比，PCOS有更高的獲卵數(shù)及更好的胚胎培養(yǎng)結(jié)局。

一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究表明，在PCOS不孕婦女中，凍融胚胎移植與鮮胚移植之間的活產(chǎn)率無顯著差異，但是凍融胚胎移植導(dǎo)致的OHSS風(fēng)險(xiǎn)較低[25]。因此本研究主要關(guān)注凍融囊胚移植后PCOS患者與對(duì)照組妊娠結(jié)局的差異。結(jié)果顯示，凍融囊胚移植后PCOS不孕患者活產(chǎn)率高于非PCOS組，但無顯著性差異，而臨床妊娠率和種植率顯著高于非PCOS組。Tang等[26]對(duì)29項(xiàng)研究進(jìn)行了薈萃分析，這些研究比較了PCOS與非PCOS患者的妊娠結(jié)局，結(jié)果提示PCOS與非PCOS患者在胚胎移植后有相似的活產(chǎn)率。Liu等[14]對(duì)BMI等混雜因素進(jìn)行調(diào)整后，發(fā)現(xiàn)PCOS與較高的臨床妊娠率和種植率相關(guān)。與非PCOS患者相比，非肥胖PCOS患者在IVF中有更好的臨床妊娠結(jié)局[24]。本研究與這些研究有相似的妊娠結(jié)局。我們認(rèn)為BMI正常的PCOS患者可能通過獲得更多的胚胎，提供了更多的胚胎選擇，從而得到更高的妊娠結(jié)局。

一項(xiàng)回顧性隊(duì)列分析在控制與流產(chǎn)相關(guān)的重要混雜因素后，PCOS患者與非PCOS患者的流產(chǎn)率無顯著性差異[27]。在一項(xiàng)薈萃分析中，PCOS患者有更高的流產(chǎn)、OHSS、妊娠糖尿病、妊娠高血壓和早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)[28]。PCOS不孕婦女的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)是否顯著高于非PCOS患者，目前仍處于爭議當(dāng)中。在我們的研究中，兩組比較有相似的流產(chǎn)率。Ciepiela等[24]在非肥胖PCOS和非PCOS患者的比較中，也報(bào)道了相似的結(jié)果。2020年Sun等[29]對(duì)22項(xiàng)研究進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果提示BMI過高和胰島素抵抗是ART中PCOS患者流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加的兩個(gè)危險(xiǎn)因素。本研究中PCOS與非PCOS患者有相似的流產(chǎn)率，有可能是因?yàn)檠芯考{入的人群為BMI正常的患者。

既往大部分關(guān)于PCOS與非PCOS患者妊娠結(jié)局的研究，都是包含了鮮胚移植周期和凍融胚胎移植周期。而本研究比較的是BMI正常的PCOS患者與非PCOS患者凍融囊胚移植的妊娠結(jié)局，與既往研究有所不同。當(dāng)然，本研究也存在一些局限性，比如這是一項(xiàng)回顧性分析，容易產(chǎn)生偏倚以及妊娠并發(fā)癥數(shù)據(jù)可能不全。本研究結(jié)果表明，BMI正常的PCOS患者可能比非PCOS患者有更好的胚胎培養(yǎng)情況；在凍融囊胚移植后，PCOS不孕女性比非PCOS患者有更高的臨床妊娠率和胚胎種植率，以及相似的活產(chǎn)率和妊娠并發(fā)癥發(fā)生率。提示在輔助生殖中，BMI正常對(duì)PCOS患者可能是一個(gè)有利的預(yù)后因素，因此對(duì)PCOS患者進(jìn)行BMI管理可能對(duì)改善IVF的妊娠結(jié)局有一定的意義。另外，仍需關(guān)注PCOS患者的不良妊娠風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)對(duì)PCOS患者的監(jiān)測和管理。