鐘建容，禹良，靳化，沈夢(mèng)塵，陳蕾*

(1.華南理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣州 510006；2.南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510280；3.安徽醫(yī)科大學(xué)海軍臨床醫(yī)學(xué)院，合肥 230000；4.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心，北京 100048)

子宮頸癌(簡(jiǎn)稱宮頸癌)是全球女性最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤，其發(fā)病率在我國(guó)女性生殖道惡性腫瘤中位居第一。全球每年約有50萬(wàn)宮頸癌新發(fā)病例，其中80%以上在發(fā)展中國(guó)家；我國(guó)每年宮頸癌新發(fā)病例約13萬(wàn)，每年死亡病例約5萬(wàn)，中國(guó)每年宮頸癌患病率約占世界的1/3[1]。子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變(Squamous intraepithelial lesion，SIL)是與子宮頸浸潤(rùn)癌密切相關(guān)的子宮頸病變，常發(fā)生于25～35歲婦女。SIL的影響因素包括人類乳頭瘤病毒(HPV)感染、性生活、多產(chǎn)等，持續(xù)性高危型HPV感染是當(dāng)前認(rèn)為的最主要影響因素[2]。近年來(lái)，由于規(guī)范化的宮頸癌篩查得到普及以及HPV疫苗計(jì)劃免疫的推廣，宮頸癌的發(fā)病率和死亡率明顯下降。但由于疫苗接種的條件嚴(yán)格及普及性尚低，目前預(yù)防宮頸癌的措施仍然以三階梯篩查為主，其具體流程為：(1)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查和/或HPV檢測(cè)；(2)陰道鏡檢查；(3)陰道鏡下宮頸活組織病理學(xué)診斷。近年來(lái)宮頸癌發(fā)病呈年輕化，2020年美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)(ACS)更新的指南建議25歲女性應(yīng)開(kāi)始宮頸病變的篩查[3]。但一般無(wú)癥狀女性進(jìn)行篩查的主動(dòng)性并不高，孕期的常規(guī)篩查有助于宮頸病變的早發(fā)現(xiàn)早治療。有研究顯示，52例妊娠期宮頸癌患者的平均年齡33歲，而5年內(nèi)未做過(guò)宮頸癌篩查的患者比例高達(dá)53.46%[4]。妊娠合并宮頸癌會(huì)影響孕婦的孕期管理及治療時(shí)機(jī)，還可能導(dǎo)致胎兒發(fā)育不良、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局，因此孕期產(chǎn)檢行宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查(TCT)聯(lián)合HPV檢測(cè)有積極的臨床意義，極大地促進(jìn)了女性孕期健康維護(hù)。本研究回顧性分析近5年TCT聯(lián)合高危型HPV檢測(cè)在妊娠期女性宮頸癌篩查中的應(yīng)用，以期為育齡期婦女宮頸癌的防治提供科學(xué)依據(jù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選擇2015年10月至2020年10月于中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心產(chǎn)科門(mén)診定期產(chǎn)檢的孕婦為研究對(duì)象，產(chǎn)檢常規(guī)行HPV DNA檢測(cè)和TCT聯(lián)合篩查。聯(lián)合篩查發(fā)現(xiàn)異常者，如細(xì)胞學(xué)為未明確診斷意義的不典型鱗狀上皮細(xì)胞(ASC-US)伴高危型HPV檢測(cè)陽(yáng)性，或不能排除高度鱗狀細(xì)胞病變的不典型鱗狀細(xì)胞(ASC-H)、細(xì)胞學(xué)為鱗狀上皮內(nèi)低度病變(Low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)及更高級(jí)別病變，或高危型HPV16/18陽(yáng)性者，均行陰道鏡檢查，陰道鏡檢查中有肉眼可疑病灶或陰道鏡診斷為高級(jí)別病變患者均行單點(diǎn)或多點(diǎn)活檢。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)同意參與篩查的孕婦；(2)根據(jù)TCT和高危型HPV聯(lián)合篩查結(jié)果，符合行陰道鏡第二階梯篩查，并在陰道鏡檢查中有肉眼可疑病灶或陰道鏡診斷為更高級(jí)別病變、行病理活檢的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)篩查前已確診宮頸病變或?qū)m頸癌的患者；(2)拒絕參與或無(wú)法行篩查檢測(cè)的患者，以及常規(guī)聯(lián)合篩查后結(jié)果異常但拒絕行陰道鏡檢查或病理活檢的患者。

二、檢測(cè)方法

1.高危型HPV檢測(cè)：患者呈截石位，采用陰道擴(kuò)張器使患者宮頸充分暴露，擦掉宮頸口黏液，使用HPV取樣刷在宮頸口輕壓并順時(shí)針旋轉(zhuǎn)5～8圈，停留5 s，然后將取樣刷頭部放進(jìn)盛有HPV-DNA樣本釋放劑的標(biāo)本管中送檢，采用PCR-反向點(diǎn)雜交法進(jìn)行擴(kuò)增，對(duì)15種高危型HPV亞型(16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68、73、82)進(jìn)行檢測(cè)[5]。

2.TCT：采用宮頸管刷收集宮頸外口和宮頸管的脫落細(xì)胞，將附著于小刷子上的細(xì)胞洗入盛有細(xì)胞保存液的小瓶中送病理科。采用TBS(the Bethesda system)分類標(biāo)準(zhǔn)(TBS2001修訂版)[6]進(jìn)行細(xì)胞學(xué)診斷。TBS分類包括：(1)未見(jiàn)上皮內(nèi)病變細(xì)胞和惡性細(xì)胞(NILM)；(2)上皮細(xì)胞異常：①鱗狀上皮細(xì)胞異常：不典型鱗狀細(xì)胞(ASC)包括ASC-US和ASC-H，LSIL，鱗狀上皮內(nèi)高度病變(HSIL)，鱗狀細(xì)胞癌(SCC)；②腺上皮細(xì)胞改變：不典型腺上皮細(xì)胞(AGC)，腺原位癌(AIS)，腺癌；③其他惡性腫瘤。

3.陰道鏡檢查及病理活檢：由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生為受檢者進(jìn)行陰道鏡檢查，采用直接肉眼觀察及醋酸、碘染色檢查，在可疑區(qū)域行組織活檢，固定后送本院病理科閱片并診斷。病理學(xué)結(jié)果分類：(1)陰性：正常及慢性宮頸炎；(2)陽(yáng)性：①子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變：LSIL和HSIL；②宮頸癌：SCC、腺癌、其他惡性腫瘤。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用百分率(%)表示，多數(shù)資料僅采用描述性統(tǒng)計(jì)；率之間的比較進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、三階梯篩查的整體情況

本研究共納入孕婦13 794例，年齡18～40歲，孕周12～34周，常規(guī)行TCT聯(lián)合HPV檢測(cè)篩查。滿足前文所述條件者行陰道鏡及病理活檢的有93例，其中32例為正常及慢性宮頸炎(病理結(jié)果為陰性)，子宮頸上皮病變陽(yáng)性結(jié)果為61例，病理陽(yáng)性率65.59%(61/93)。61例上皮病變陽(yáng)性中28例為L(zhǎng)SIL，占45.90%(28/61)；33例為HSIL，占54.10%(33/61)；0例宮頸癌。93例患者中僅1例高危型HPV檢測(cè)陰性，其余92例均為高危型HPV檢測(cè)陽(yáng)性，陽(yáng)性率98.92%(92/93)。高危型HPV檢測(cè)在病理結(jié)果陰性、LSIL及HSIL各類患者中的陽(yáng)性率分別為100%、96.43%、100%，TCT檢查在病理結(jié)果陰性、LSIL及HSIL各類患者中的陽(yáng)性率分別為31.25%、53.57%、33.33%，詳見(jiàn)表1。

表1 活檢病理結(jié)果中各類患者高危型HPV和TCT檢測(cè)的陽(yáng)性率(%)

二、TCT和HPV檢測(cè)聯(lián)合篩查的優(yōu)勢(shì)

93例活檢病例中TCT異常的36例，其中28例為ASC-US，占30.11%(28/93)；7例為L(zhǎng)SIL，占7.53%(7/93)；1例為HSIL，占1.08%(1/93)。各分類中ASC-US、LSIL、HSIL病理結(jié)果為陽(yáng)性的例數(shù)分別為19、6、1，陽(yáng)性率分別為67.85%(19/28)、85.71%(6/7)、100%(1/1)，且TCT檢測(cè)各分型的病理結(jié)果間無(wú)顯著性差異(χ2=2.287，P=0.515)(表2)。

表2 TCT各分型中病理陽(yáng)性結(jié)果比較(%)

若93例患者只根據(jù)TCT結(jié)果進(jìn)行下一級(jí)篩查，則明確符合行陰道鏡及病理活檢的只有8例，其中病理陽(yáng)性7例，占本研究所有病理陽(yáng)性患者的11.48%(7/61)；根據(jù)TCT聯(lián)合HPV檢測(cè)篩查時(shí)，符合TCT為ASC-US同時(shí)HPV檢測(cè)陽(yáng)性行陰道鏡及病理活檢的有28例，病理陽(yáng)性19例，占所有病理陽(yáng)性患者的31.15%(19/61)(表3)。

表3 單純TCT篩查與TCT聯(lián)合HPV篩查的病理活檢情況(%)

討 論

本研究回顧性分析了近5年于中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心建檔、常規(guī)行TCT聯(lián)合高危型HPV宮頸癌篩查孕婦的結(jié)果，孕婦篩查的樣本較大，能較好地反映妊娠期的宮頸病變情況及篩查的價(jià)值。當(dāng)妊娠期合并宮頸癌時(shí)，其盆腔血液豐富，可能導(dǎo)致癌細(xì)胞更易轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散；且當(dāng)陰道分娩時(shí)，胎兒經(jīng)過(guò)宮頸把癌細(xì)胞擠到血管內(nèi)，可能加速癌細(xì)胞的擴(kuò)散。早期宮頸癌一般不影響妊娠，中晚期則容易繼發(fā)貧血與感染，影響胎兒發(fā)育，甚至導(dǎo)致早產(chǎn)[7]。此外，分娩時(shí)腫瘤可能限制宮頸擴(kuò)張及先露下降，導(dǎo)致難產(chǎn)、宮頸撕裂及產(chǎn)后出血等并發(fā)癥。因此，在妊娠期行宮頸癌篩查能更早發(fā)現(xiàn)病變并及時(shí)進(jìn)行處理，對(duì)維持母嬰安全有積極意義。

一、高危型HPV檢測(cè)與病理結(jié)果比較

HPV廣泛存在人和動(dòng)物之中，具有高度的特異性，大部分育齡期女性存在HPV感染史，但一般會(huì)自行消除；部分女性可能出現(xiàn)HPV持續(xù)感染的現(xiàn)象，增加了子宮頸細(xì)胞病變風(fēng)險(xiǎn)[8]。多數(shù)患者感染HPV后能在10個(gè)月內(nèi)通過(guò)自身免疫將其清除，只有10%～15%的患者處于持續(xù)HPV感染狀態(tài)，導(dǎo)致其宮頸上皮細(xì)胞發(fā)生不同程度的宮頸癌前病變，繼而發(fā)展為宮頸癌[9-10]。對(duì)高危型HPV陽(yáng)性結(jié)果與病理活檢結(jié)果進(jìn)行分析比較，結(jié)果顯示HPV檢測(cè)的敏感性高，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并警惕病變的發(fā)生，但其檢測(cè)特異性低，容易導(dǎo)致篩查陽(yáng)性率較高，繼而導(dǎo)致過(guò)度的陰道檢查或激進(jìn)治療措施的發(fā)生[11-12]。持續(xù)性的HPV感染是SIL的主要相關(guān)因素，HPV感染陽(yáng)性率在子宮頸病變各個(gè)階段差異不大，可能由于本研究統(tǒng)計(jì)的均為妊娠期婦女，HPV感染率高，但高危型HPV陽(yáng)性患者其病理結(jié)果卻為正常及宮頸炎。妊娠期間，HCG水平升高抑制了母體免疫功能，且雌激素可引起一氧化氮的釋放增加，也抑制了免疫應(yīng)答，對(duì)HPV更易感。但因孕產(chǎn)婦產(chǎn)后自我修復(fù)能力強(qiáng)，HPV感染大部分會(huì)轉(zhuǎn)陰性。本研究中93例進(jìn)行病理檢查的患者中，有46例產(chǎn)后復(fù)查了高危型HPV檢測(cè)，18例1年內(nèi)結(jié)果轉(zhuǎn)陰。近幾年隨著HPV疫苗的逐漸普及，HPV感染對(duì)宮頸病變影響的重要性可能會(huì)較前下降，對(duì)孕婦宮頸癌的篩查方式、分診、處理方法要相應(yīng)有所調(diào)整。但當(dāng)前HPV感染仍是宮頸病變的高危因素，應(yīng)引起重視，產(chǎn)后注重隨訪。

二、TCT檢測(cè)結(jié)果與病理結(jié)果分析

TCT是傳統(tǒng)的宮頸癌篩查項(xiàng)目。TCT檢測(cè)隨著細(xì)胞學(xué)分型級(jí)別增高，其陽(yáng)性率逐漸增加；宮頸脫落細(xì)胞病變度越高，其宮頸病變陽(yáng)性可能性越高，要警惕宮頸癌的發(fā)生。但TCT檢查對(duì)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平要求高。由于妊娠期的高激素水平影響，子宮頸的柱狀上皮細(xì)胞外移，轉(zhuǎn)化區(qū)伴有大量不成熟化生相關(guān)的炎癥細(xì)胞，也可看到舟狀細(xì)胞和蛻膜細(xì)胞，其中蛻膜細(xì)胞表現(xiàn)為細(xì)胞增大、多染空泡、細(xì)胞核增大，這些形態(tài)學(xué)變化易與子宮頸病變相混淆，被誤診為非典型增生或?qū)m頸癌，導(dǎo)致TCT檢測(cè)假陽(yáng)性[13]。此外妊娠期的子宮頸由于血管及淋巴管的增加及結(jié)締組織的增生水腫，導(dǎo)致宮頸肥大變軟，內(nèi)膜增厚，腺體增生，黏液分泌增多，也易被誤診。但分娩后隨著激素水平的撤退，蛻膜反應(yīng)的細(xì)胞可能逐漸恢復(fù)正常[14]，因此建議產(chǎn)后應(yīng)密切隨訪。

三、高危型HPV檢測(cè)聯(lián)合TCT檢查的篩查

HPV檢測(cè)相比于脫落細(xì)胞學(xué)檢查，其特異性低，篩查陽(yáng)性率高，更易發(fā)現(xiàn)病變，但可能導(dǎo)致過(guò)多的陰道鏡檢查；TCT檢查則相對(duì)特異性高，但敏感性稍低。有研究指出，HPV聯(lián)合TCT檢測(cè)的靈敏度、特異性明顯高于HPV、TCT單獨(dú)檢測(cè)[15]。TCT結(jié)果僅為ASC-US的患者，按照專家共識(shí)建議可在產(chǎn)后再行進(jìn)一步檢查[4，16]。因此，本研究中根據(jù)表3資料，單純只看TCT檢查結(jié)果時(shí)，達(dá)陰道鏡檢查標(biāo)準(zhǔn)的只有8例，其中病理陽(yáng)性7例，篩查陽(yáng)性率(11.48%)較低；而聯(lián)合高危型HPV檢測(cè)陽(yáng)性時(shí)，符合TCT結(jié)果為ASC-US同時(shí)HPV陽(yáng)性者28例，其中病理陽(yáng)性者19例，篩查陽(yáng)性率(31.15%)明顯增加。提示聯(lián)合高危型HPV檢測(cè)可以降低TCT的漏診率，聯(lián)合篩查的篩查陽(yáng)性率更高。Castle等[17]研究認(rèn)為，臨床工作中應(yīng)重視陰性檢測(cè)病史，HPV陽(yáng)性的ASC-US或LSIL婦女出現(xiàn)HSIL的概率較低，行陰道鏡檢查前可先隨訪6～12個(gè)月，發(fā)現(xiàn)更多風(fēng)險(xiǎn)證據(jù)時(shí)再行進(jìn)一步陰道鏡檢查。還有研究認(rèn)為，妊娠及分娩方式不會(huì)加快宮頸病變的進(jìn)展[18]。本研究中HPV和TCT聯(lián)合篩查中，子宮頸上皮病變陽(yáng)性結(jié)果為61例，病理陽(yáng)性率為65.59%，提示妊娠期出現(xiàn)子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變風(fēng)險(xiǎn)高，高危型HPV聯(lián)合TCT篩查具有重要臨床意義。中國(guó)宮頸癌發(fā)病率約為98.9/10萬(wàn)，妊娠期宮頸癌發(fā)病率為1.6～10.6/10萬(wàn)[19]。有研究指出，妊娠期TCT檢出率低于非妊娠期，可能因?yàn)榉侨焉锲谝话阌邪Y狀時(shí)才主動(dòng)求醫(yī)，而妊娠期為常規(guī)篩查，所以非妊娠期異常檢出率偏高[20]。

綜上所述，TCT聯(lián)合高危型HPV檢測(cè)可以提高篩查陽(yáng)性率，在宮頸病變篩查中有重要作用，比單純以HPV檢測(cè)作為初篩手段能更好地降低宮頸高度病變的漏診率，盡早發(fā)現(xiàn)病變。由于妊娠期對(duì)HPV的易感性，加上宮頸細(xì)胞的形態(tài)學(xué)改變，容易導(dǎo)致HPV陽(yáng)性后的過(guò)度處理；而妊娠期宮頸病變和宮頸癌的發(fā)生又可能對(duì)孕婦和胎兒造成不良后果，妊娠期行宮頸癌篩查的目的是為了排除宮頸浸潤(rùn)癌。重視妊娠期宮頸癌的篩查，對(duì)降低育齡婦女的病死率、流產(chǎn)的發(fā)生率及圍產(chǎn)兒的死亡率具有重要意義[21-22]。通過(guò)HPV、TCT、陰道鏡三階梯篩查能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變，進(jìn)而提高育齡婦女的生活質(zhì)量。