高志英，宋宇，裴佩

(北京市西城區(qū)什剎海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100035)

母嬰安全是婦女兒童健康的前提和基礎(chǔ)，關(guān)注孕婦高危因素的篩查和管理是降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡的重要手段之一，尤其是社區(qū)高危妊娠孕婦，更應(yīng)該在圍產(chǎn)期對(duì)高危因素進(jìn)行篩查，提升管理水平[1]。為此，我們收集2020年北京市西城區(qū)什剎海社區(qū)轄區(qū)建冊(cè)孕婦的健康檔案資料，針對(duì)608例高危孕婦的相關(guān)高危因素進(jìn)行總結(jié)和分析，以期為我社區(qū)乃至更廣泛的基層社區(qū)更好地管理高危孕婦提供依據(jù)。

一、資料與方法

1.研究對(duì)象：收集2020年1月—12月在北京市西城區(qū)什剎海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立北京市母子健康檔案的孕婦信息。

2.高危孕產(chǎn)婦判定及管理：根據(jù)國(guó)衛(wèi)婦幼發(fā)[2017]42號(hào)文、《孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)篩查表》和《孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》來判定妊娠風(fēng)險(xiǎn)與評(píng)估分級(jí)。(1)初篩：常駐婦女在懷孕6周以后到我社區(qū)中心建立《北京市母子健康手冊(cè)》時(shí)，依據(jù)《孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)篩查表》進(jìn)行初篩，符合初篩表中一項(xiàng)高危因素即確定高危篩查陽(yáng)性，納入高危管理。婦幼工作人員依靠電話、微信、訊飛智能等高科技手段進(jìn)行隨訪及針對(duì)性指導(dǎo)。(2)分級(jí)管理：建完手冊(cè)的孕婦到助產(chǎn)機(jī)構(gòu)建檔，依據(jù)《孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》進(jìn)行分級(jí)，以“綠(低風(fēng)險(xiǎn))、黃(一般風(fēng)險(xiǎn))、橙(較高風(fēng)險(xiǎn))、紅(高風(fēng)險(xiǎn))、紫(傳染病)”5種顏色進(jìn)行分級(jí)標(biāo)識(shí)。其中標(biāo)識(shí)黃色、橙色、紅色、紫色的為高危孕婦，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨時(shí)錄入信息系統(tǒng)，社區(qū)婦幼人員每天關(guān)注北京市婦幼保健網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)孕婦信息的動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)、分析，加強(qiáng)分級(jí)管理。

3.數(shù)據(jù)收集、分析：常駐婦女妊娠滿6周后，到我社區(qū)中心建立母子健康手冊(cè)，由婦科大夫?qū)⒃袐D基本信息、體檢結(jié)果錄入北京市婦幼保健網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)，按照《孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)篩查表》進(jìn)行初篩，建立《北京市母子健康手冊(cè)》；孕婦憑借《北京市母子健康手冊(cè)》在助產(chǎn)機(jī)構(gòu)建檔并進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)檢后，助產(chǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)本機(jī)構(gòu)建檔的所有孕婦進(jìn)行妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)，并把高危因素錄入北京市婦幼保健網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)“助產(chǎn)機(jī)構(gòu)孕產(chǎn)期保健”模塊“產(chǎn)檢”記錄里，系統(tǒng)將按照風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重程度分級(jí)并標(biāo)注，我中心婦幼內(nèi)勤在該系統(tǒng)中導(dǎo)出本轄區(qū)建冊(cè)孕婦的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及其所檢出的高危因素等相關(guān)信息，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：本研究采用描述性統(tǒng)計(jì)分析。采用Excel 2020軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，高危孕產(chǎn)婦例數(shù)、高危因素檢出項(xiàng)次等計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示。

二、結(jié)果

1.一般資料：北京市西城區(qū)什剎海社區(qū)2020年1月—12月全年共登記建冊(cè)孕產(chǎn)婦817例，其中篩出高危孕產(chǎn)婦608例，高危孕產(chǎn)婦占比74.4%。其中，一般風(fēng)險(xiǎn)者443例，占高危孕婦72.8%；較高風(fēng)險(xiǎn)者151例，占高危孕婦的24.8%；高風(fēng)險(xiǎn)者14例，占高危孕婦2.3%。

2.一般風(fēng)險(xiǎn)者高危因素分析：443例一般風(fēng)險(xiǎn)高危孕婦中，共檢出869項(xiàng)次高危因素，均為一般風(fēng)險(xiǎn)高危因素。其中，僅有1種高危因素的孕婦191例(43.1%)，含有2種高危因素的孕婦138例(31.2%)，含3種及以上高危因素的孕婦114例(25.7%)。

一般風(fēng)險(xiǎn)者檢出率排名前3位的高危因素依次為年齡≥35歲(36.6%)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)>25 kg/m2或<18.5 kg/m2(22.1%)、妊娠期糖尿病(無需藥物治療)(17.8%)(表1)。

表1 443例一般風(fēng)險(xiǎn)高危孕婦中前5位高危因素檢出率[n(%)]

3.較高風(fēng)險(xiǎn)者高危因素分析：151例較高風(fēng)險(xiǎn)高危孕婦中，共檢出449項(xiàng)次高危因素，其中179項(xiàng)次為較高風(fēng)險(xiǎn)高危因素。僅有1種高危因素的孕婦25例(16.6%)，含2種高危因素的孕婦35例(23.2%)，含3種及以上高危因素的孕婦91例(60.2%)。

較高風(fēng)險(xiǎn)者檢出率排名前3位的較高風(fēng)險(xiǎn)高危因素依次為需要藥物治療的甲狀腺功能減退(33.1%)、BMI>28 kg/m2(27.2%)和年齡≥40歲(27.2%)、妊娠期糖尿病(需要藥物治療)(4.0%)和各類子宮手術(shù)史(4.0%)(表2)。

表2 151例較高風(fēng)險(xiǎn)孕婦中前5位較高風(fēng)險(xiǎn)高危因素檢出率[n(%)]

4.高風(fēng)險(xiǎn)者高危因素分析：14例高風(fēng)險(xiǎn)高危孕婦中，共檢出56項(xiàng)次高危因素，其中高風(fēng)險(xiǎn)高危因素14項(xiàng)次。所有高風(fēng)險(xiǎn)者的高危因素均達(dá)到3種及以上。

高風(fēng)險(xiǎn)者例數(shù)較少，且高風(fēng)險(xiǎn)高危因素較為散亂，分別為單絨毛膜雙羊膜雙胎妊娠(或單絨毛膜單羊膜雙胎)(28.8%)、胎盤早剝(14.3%)和需要藥物治療的垂體泌乳素瘤(14.3%)及易栓癥(14.3%)，以及胎盤植入、癲癇全身發(fā)作、HELLP綜合征、甲型血友病基因攜帶(均為7.1%)(表3)。

表3 14例高風(fēng)險(xiǎn)孕婦中高風(fēng)險(xiǎn)高危因素檢出率[n(%)]

5.高危妊娠管理：608例高危孕婦全部納入高危管理。我社區(qū)對(duì)建冊(cè)時(shí)篩查出的高危孕婦進(jìn)行家庭醫(yī)生簽約，依托家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，由有經(jīng)驗(yàn)的婦產(chǎn)科大夫針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)、進(jìn)行專案管理，定期追訪、針對(duì)性指導(dǎo)、宣教。608例高危孕婦經(jīng)過系統(tǒng)管理后，無一例孕產(chǎn)婦死亡，高危管理率100%。圍產(chǎn)兒死亡2例(占0.3%，2例均為死胎)。

三、討論

高危妊娠的風(fēng)險(xiǎn)顯而易見，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡主要因素之一，所以盡早篩查出具有高危因素的孕婦，并進(jìn)行合理分級(jí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診、規(guī)范治療及密切隨訪、針對(duì)性指導(dǎo)，使妊娠風(fēng)險(xiǎn)降至最低，從而提高高危妊娠管理的檢出率、隨診率、住院分娩率。加強(qiáng)高危妊娠管理是降低孕產(chǎn)婦死亡率、圍生兒死亡率和病殘兒出生率的重要措施[2-4]。

根據(jù)孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理工作規(guī)范對(duì)社區(qū)一級(jí)的要求，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)首次建冊(cè)的孕婦進(jìn)行妊娠風(fēng)險(xiǎn)重點(diǎn)篩查，并進(jìn)行監(jiān)護(hù)和管理發(fā)現(xiàn)[4]，對(duì)各級(jí)機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)評(píng)估為高危孕婦的人員及時(shí)關(guān)注，設(shè)立專人、專案管理，以達(dá)到降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒患病率、提高母兒生活質(zhì)量的目標(biāo)[5]。我轄區(qū)對(duì)篩查出的高危孕婦，進(jìn)行孕期電話、微信、智飛助手等方式的隨訪、指導(dǎo)，對(duì)高危孕婦按不同分級(jí)增加隨訪指導(dǎo)次數(shù)，重視早期宣教、提倡早建冊(cè)。

什剎海社區(qū)高危妊娠發(fā)生率(74.4%)，高于胡志萍等[6]報(bào)道的59.22%和辛春茹[7]報(bào)道的45.56%。當(dāng)前高危妊娠發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)的因素是多方面的，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和女性獨(dú)立意識(shí)的增強(qiáng)，現(xiàn)代女性結(jié)婚和生育年齡明顯推遲，在北京、上海等一線城市尤為明顯[8]，高危妊娠發(fā)生率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)。事實(shí)上，北京市西城區(qū)的高危妊娠發(fā)生率2020年高達(dá)86.10%[9]，可能與區(qū)內(nèi)醫(yī)療資源豐富，醫(yī)療水平較高，高危妊娠檢出率高、漏檢率低等有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，什剎海社區(qū)2020年高危孕婦中一般風(fēng)險(xiǎn)者占72.8%、較高風(fēng)險(xiǎn)者占24.8%、高風(fēng)險(xiǎn)者占2.3%。一般風(fēng)險(xiǎn)者檢出率排名前3位的高危因素分別為年齡≥35歲、BMI>25 kg/m2或<18.5 kg/m2、妊娠期糖尿病(無需藥物治療)，高危因素以一種為主(43.1%)；較高風(fēng)險(xiǎn)者檢出率排名前3位的較高風(fēng)險(xiǎn)高危因素分別為需要藥物治療的甲狀腺功能減退、BMI≥28 kg/m2和年齡≥40歲(并列)、需要藥物治療的妊娠期糖尿病和各類子宮手術(shù)史(并列)，多數(shù)(60.2%)較高風(fēng)險(xiǎn)者含3種及以上的高危因素；高風(fēng)險(xiǎn)者例數(shù)較少，且高風(fēng)險(xiǎn)高危因素分布散亂，主要表現(xiàn)為單絨毛膜雙羊膜雙胎妊娠(或單絨毛膜單羊膜雙胎)、胎盤早剝、需要藥物治療的垂體泌乳素瘤、易栓癥等，高風(fēng)險(xiǎn)者檢出的高危因素均達(dá)到3種及以上。本社區(qū)高危妊娠發(fā)生率較高，且多數(shù)高危孕婦為多因素混雜的高危妊娠。妊娠風(fēng)險(xiǎn)如高齡、不良孕產(chǎn)史、體重異常、輔助生殖、妊娠合并各種內(nèi)科疾病等發(fā)生率增加，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦、新生兒死亡率和出生缺陷升高[10]。因此，進(jìn)行高危孕婦專案管理非常重要。

本研究顯示，BMI異常在什剎海社區(qū)高危妊娠一般風(fēng)險(xiǎn)者、較高風(fēng)險(xiǎn)者中檢出率均排名第2位。孕婦膳食結(jié)構(gòu)不合理，一方面致BMI異常，一方面導(dǎo)致貧血。BMI過高、孕期營(yíng)養(yǎng)過剩，孕期易合并糖尿病和高血壓等疾病，也和不良妊娠結(jié)局密切相關(guān)；BMI過低、孕婦營(yíng)養(yǎng)不良，易致孕婦抵抗力下降和貧血。孕期體重增長(zhǎng)過快或不足的情況出現(xiàn)均為異常，孕期需時(shí)刻關(guān)注孕婦體重的增長(zhǎng)，以便減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，降低剖宮產(chǎn)率[11]。婦幼醫(yī)生發(fā)現(xiàn)此類高危因素孕婦，會(huì)對(duì)孕婦進(jìn)行個(gè)體化、營(yíng)養(yǎng)多樣化、均衡化的營(yíng)養(yǎng)膳食指導(dǎo)，同時(shí)給予運(yùn)動(dòng)方式指導(dǎo)，從而使孕期的體質(zhì)量達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，降低高危妊娠發(fā)生率。

年齡因素也是高危因素構(gòu)成中不容忽視的因素之一，必須加以重視。二胎、三胎的開放和晚婚晚育觀念，高齡孕婦越來越多，也對(duì)剖宮產(chǎn)率造成影響。通過互聯(lián)網(wǎng)、微信群、微博、抖音等形式，開展婦女各個(gè)時(shí)期的健康教育，提倡婚前檢查、孕前檢查、產(chǎn)前檢查，有助于提升居民對(duì)于優(yōu)生優(yōu)育的認(rèn)識(shí)程度。我社區(qū)加強(qiáng)了與街道的溝通，積極建立與居民的聯(lián)系，走進(jìn)學(xué)校、走進(jìn)功能單位，利用多種方式開展健康教育，普及優(yōu)生優(yōu)育、避孕知識(shí)。孕前與孕期干預(yù)非常重要，通過健康教育和恰當(dāng)干預(yù)，可在很大程度上使高危妊娠因素轉(zhuǎn)化為非高危妊娠因素，提高妊娠安全[12]。

本社區(qū)高危孕產(chǎn)婦中較高風(fēng)險(xiǎn)者排名第一的較高風(fēng)險(xiǎn)高危因素為妊娠合并甲狀腺功能減退。有研究表明，妊娠期女性發(fā)生甲狀腺疾病會(huì)對(duì)孕婦及胎兒造成傷害，患有甲狀腺相關(guān)疾病的孕婦血清甲狀腺功能指標(biāo)與正常孕婦比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，根據(jù)檢測(cè)數(shù)據(jù)對(duì)其進(jìn)行相關(guān)干預(yù)后，結(jié)果會(huì)得到改善，妊娠結(jié)局也得好轉(zhuǎn)[13]。所以早發(fā)現(xiàn)、早管理、早治療在妊娠合并甲狀腺疾病孕婦管理方面也非常重要。

我社區(qū)對(duì)孕滿6周孕婦，由婦科醫(yī)生對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行妊娠風(fēng)險(xiǎn)篩查，根據(jù)“孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)篩查表”孕產(chǎn)婦符合篩查表中1項(xiàng)及以上情形即認(rèn)為篩查陽(yáng)性，并在手冊(cè)上貼上灰球，并錄入北京市婦幼保健網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)。將篩查陽(yáng)性孕婦邀請(qǐng)進(jìn)入高危孕婦微信管理群，進(jìn)行統(tǒng)一登記、婦科大夫?qū)Ｈ斯芾?、定期隨訪。助產(chǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)合初篩結(jié)果，對(duì)建檔的孕產(chǎn)婦進(jìn)行妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)，及時(shí)錄入婦幼信息系統(tǒng)。社區(qū)婦幼工作人員每天關(guān)注建冊(cè)的孕產(chǎn)婦，發(fā)現(xiàn)評(píng)估動(dòng)態(tài)變化及時(shí)管理、針對(duì)性指導(dǎo)，對(duì)所有建冊(cè)孕婦進(jìn)行各個(gè)時(shí)期的追訪。高危孕婦增加追訪次數(shù)，發(fā)現(xiàn)紅色(高風(fēng)險(xiǎn))孕婦，確認(rèn)其就診醫(yī)院級(jí)別，及時(shí)上報(bào)區(qū)級(jí)管理辦公室，保障孕婦到市級(jí)產(chǎn)科搶救中心就診。對(duì)未按預(yù)約日期就診的較高風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，3個(gè)工作日內(nèi)完成對(duì)其電話或入戶追訪，并記錄信息系統(tǒng)。如發(fā)現(xiàn)紅色(高風(fēng)險(xiǎn))孕婦失訪，立即反饋區(qū)級(jí)婦幼機(jī)構(gòu)。本社區(qū)連續(xù)5年高危妊娠管理率達(dá)到100%。

作為最基層的婦幼工作者，應(yīng)加強(qiáng)婦幼人員的知識(shí)更新。孕產(chǎn)婦不僅僅關(guān)注胎兒健康成長(zhǎng)，還希望獲取孕期知識(shí)、心理健康、產(chǎn)后恢復(fù)、科學(xué)育兒等各方面知識(shí)。因此，應(yīng)加強(qiáng)婦幼保健人員知識(shí)的培訓(xùn)，工作中不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)、新技能，提高婦幼醫(yī)生對(duì)高危妊娠的篩查，做好高危孕婦登記、轉(zhuǎn)診、隨訪等工作，做好產(chǎn)前“愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表”的篩查。追訪過程中，關(guān)注孕產(chǎn)婦不良情緒反應(yīng)，傳播正確的相關(guān)知識(shí)，適當(dāng)解釋、開導(dǎo)，消除孕產(chǎn)婦疑惑，從而在一定程度上降低高危妊娠發(fā)生率。采取多種形式的健康教育，提高居民對(duì)高危因素的認(rèn)識(shí)，尤其是備孕期婦女就開始控制體重。在各個(gè)妊娠階段對(duì)體重異常變化加以充分重視，也會(huì)降低子代出生體重過高或過低的風(fēng)險(xiǎn)[14]。

綜上所述，什剎海社區(qū)2020年建冊(cè)孕婦中的高危妊娠占比很高，其中高齡、體重異常、合并疾病是主要風(fēng)險(xiǎn)因素，且多種因素混雜；注重高危因素篩查，加強(qiáng)孕期的追訪，通過建立高危孕婦專案管理，可以降低高危因素對(duì)孕產(chǎn)婦的危害，保障母嬰安全。