邢怡，陳北，郭小龍

(1.西安市中心醫(yī)院；2.西安電力中心醫(yī)院，陜西 西安 710032；3.延安市人民醫(yī)院，陜西 延安 713000)

牙周炎通常是由牙菌斑中細(xì)菌侵犯牙周組織而引發(fā)的慢性炎癥，將破壞牙周支持組織、形成牙周袋、牙槽骨吸收，最終導(dǎo)致牙齒松動、脫落，影響咀嚼功能和美觀[1]。牙周基礎(chǔ)治療如清除牙石、牙菌斑等是臨床牙周炎治療必要手段，可有效消除局部致病因素，減輕炎癥，但僅依靠機(jī)械刮治無法避免細(xì)菌、污染物的再次滲入，且刮治術(shù)后也可能引發(fā)感染，效果有限[2]，因而臨床也常輔以其他抗菌、消炎藥物進(jìn)行治療。碘甘油是臨床常用消毒防腐劑，可使菌體蛋白質(zhì)變性死亡，有效殺滅細(xì)菌、真菌、病毒，常用于各種局部炎癥治療[3]。但碘甘油的滅菌作用時間有限，難以達(dá)到長期穩(wěn)定的抗菌效果。研究[4]發(fā)現(xiàn)，口服抗生素可在一定程度上緩解牙周炎癥。但也有學(xué)者[5]指出，全身用藥時作用較分散，在牙齦局部的藥物濃度難以達(dá)到最佳，影響療效。米諾環(huán)素為廣譜抗生素，對牙菌斑中的主要菌種有極強(qiáng)的抑制作用，且其緩釋劑型可在局部成膜緩慢釋放藥物成分，使牙周局部藥物濃度在較長時間內(nèi)維持較高濃度[6]。本研究通過將鹽酸米諾環(huán)素局部用于牙周炎治療中，借探究其對患者牙周參數(shù)、齦溝液炎性因子及骨代謝因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月至2021年2月西安市中心醫(yī)院80例接受治療的牙周炎患者為研究對象，依據(jù)治療方式不同分為對照組和觀察組，每組各40例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意，兩組患者性別、年齡、體制指數(shù)(BMI)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合牙周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡18～65歲；(3)近6個月內(nèi)未進(jìn)行系統(tǒng)牙周治療，近1個月內(nèi)未使用抗生素、激素、抗炎藥等；(4)口腔內(nèi)至少有20顆存留牙齒可共牙周評價；(5)知情同意參與研究，且配合度高。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠或哺乳期婦女；(2)合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能不全、免疫系統(tǒng)或凝血系統(tǒng)障礙、感染性疾病者；(3)合并其他口腔疾病如牙外傷、牙髓炎、口腔癌等；(4)對本研究藥物過敏或存在藥物配伍禁忌者。

1.2 方法

對照組予以基礎(chǔ)治療+碘甘油(20 mL，上海運(yùn)佳黃浦制藥有限公司)治療，基礎(chǔ)治療包括口腔清潔(祛除牙石、軟垢、牙菌斑等)、齦下刮治、根面平整，術(shù)后交替使用雙氧水(3%)和生理鹽水沖洗，清除殘存的病原菌、牙石碎片等，隨后使用注射器將碘甘油向患牙牙周袋底部注入，邊注入邊后退至溢出，保證藥物填滿牙周袋，囑患者治療后1 h內(nèi)禁飲食，1次/周；觀察組在對照組基礎(chǔ)上增加鹽酸米諾環(huán)素軟膏(0.5 g，Sunstar INC Japan)治療，在基礎(chǔ)治療、注入碘甘油完成15 min后，使用注射器將米諾環(huán)素緩慢向患牙牙周袋底部注入，邊注入邊后退至溢出，保證藥物填滿牙周袋，囑患者治療后1 h內(nèi)禁飲食，1次/周，療程均為4周。治療期間禁止接受其他牙周炎相關(guān)治療，禁止使用抗生素、激素、抗炎藥等。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)臨床療效：參考《口腔內(nèi)科學(xué)》[7]進(jìn)行3級評價。顯效為牙菌斑、牙齦紅腫、出血等癥狀基本或完全消失，PD減小>2 mm或恢復(fù)正常；有效為牙齦、菌斑、出血等癥狀有明顯改善，PD減小1～2 mm；無效為牙周癥狀位無明顯改善或加重，D減小不足1 mm?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)牙周致病菌：口腔兩個象限中牙周袋深度超過5 mm處菌斑中牙齦卟啉單胞菌(Pg)、伴放線放線桿菌(Aa)比例。(3)牙周參數(shù)：牙周袋探診深度(PD)、臨床附著喪失指數(shù)(CAL)、出血指數(shù)(BI)、菌斑指數(shù)(PLI)，每患者均測量6顆牙，每牙均探診6個位點(diǎn)，以最深位點(diǎn)數(shù)據(jù)為準(zhǔn)，最終結(jié)果取平均值。(4)齦溝液炎癥因子：使用無菌濾紙條(2.5 mm×8.5 mm，Whatman3#)采集齦溝液樣本，氣槍吹干牙齒表面，選取6個位點(diǎn)，置入濾紙條并停留約20 s后取出，置于EP管中在-70℃保存待測。采用免疫酶聯(lián)吸附法(ELISA)檢測白細(xì)胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)、基質(zhì)金屬蛋白酶-13(MMP-13)，試劑盒均購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，操作嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。(5)骨代謝因子：采集齦溝液樣本，使用全自動電化學(xué)發(fā)光儀(Beckman Coulter)檢測Ⅰ型前膠原氨基端前肽(PINP)、Ⅰ型膠原C端肽(CTX)、骨鈣素(BGP)、降鈣素(CT)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者牙周致病菌比例比較

治療前，兩組患者齦下牙周致病菌比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者齦下Pg、Aa比例均較治療前降低(P<0.05)；且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者牙周致病菌比例比較

2.3 兩組患者牙周參數(shù)比較

治療前，兩組患者牙周參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者PD、CAL、BI、PLI均較治療前降低(P<0.05)；且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者牙周參數(shù)比較

2.4 兩組患者齦溝液炎癥因子比較

治療前，兩組齦溝液中炎癥因子水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組齦溝液中IL-6、TNF-α、MCP-1、MMP-13水平均較治療前降低(P<0.05)；且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者齦溝液炎癥因子水平比較

2.5 兩組患者齦溝液骨代謝因子比較

治療前，兩組齦溝液中骨代謝因子水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者齦溝液中PINP、BGP水平均較治療前上升(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)；CTX、CT水平下降(P<0.05)，且觀察組低于(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者齦溝液骨代謝因子水平比較

3 討論

調(diào)查[8]顯示，我國患不同程度牙周病的人群高達(dá)90%，且牙周病易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者口腔美觀和生活質(zhì)量。牙周炎急性發(fā)作時，口腔內(nèi)牙齦卟啉菌、螺旋體、伴放線放線桿菌等大量繁殖，進(jìn)而加重口腔炎癥反應(yīng)，加速病情進(jìn)展，故臨床常予以抗菌藥物進(jìn)行急癥治療。研究[9]顯示，牙周炎患者牙菌斑成分主要為兼性厭氧菌、革蘭陽性菌。本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床總有效率高于對照組(P<0.05)，且治療后觀察組齦下Pg、Aa比例和牙周參數(shù)PD、CAL、BI、PLI均較對照組顯著更低(P<0.05)，表明鹽酸米諾環(huán)素聯(lián)合碘甘油及牙周基礎(chǔ)治療牙周炎可顯著提高臨床療效，抑制致病菌，改善牙周參數(shù)，可能與鹽酸米諾環(huán)素抑菌作用有關(guān)。鹽酸米諾環(huán)素為高效、速效、長效的四環(huán)素類廣譜抗生素，可通過破壞細(xì)菌細(xì)胞壁、阻斷DNA或蛋白質(zhì)的合成來發(fā)揮抗菌作用，對革蘭陽性菌、陰性菌、部分厭氧菌均有效[10]；米諾環(huán)素還被證實(shí)可抑制組織膠原酶活性，對鈣離子、鋅離子也有螯合作用，可在牙周組織中發(fā)揮螯合、緩釋雙重作用，保護(hù)局部組織，促進(jìn)干細(xì)胞分化和牙周組織再生[11]；另外，局部用藥還可直接作用于病灶處，在患處組織維持高濃度藥物水平，實(shí)現(xiàn)長時間滅菌、抑菌的效果。

牙周炎作為慢性炎癥，患者牙周局部組織常被炎性介質(zhì)、炎癥細(xì)胞等浸潤，不僅會引發(fā)紅腫、疼痛、溢膿等表現(xiàn)，隨病情進(jìn)展，齦溝液中的炎癥因子也會通過破損的上皮組織進(jìn)入血液、體液循環(huán)，進(jìn)一步刺激疾病發(fā)展[12]。IL-6、TNF-α為臨床常用炎癥標(biāo)志物；MCP-1對嗜酸性粒細(xì)胞、T細(xì)胞、單核細(xì)胞均有趨化作用，可將其募集至炎癥部位，還可誘導(dǎo)相關(guān)細(xì)胞釋放IL-6，研究[13]顯示，MCP-1可客觀的反映牙周炎的發(fā)展；MMP-13是基質(zhì)金屬蛋白酶家族中作用較強(qiáng)的膠原酶，其表達(dá)受轉(zhuǎn)化生長因子3(TGF-β3)的誘導(dǎo)，可降解天然膠原酶(Ⅰ～Ⅳ型)纖連蛋白等，損傷軟骨纖維結(jié)構(gòu)，破壞骨組織，已有研究[14]證實(shí)，MMP-13水平與牙周炎患者牙周參數(shù)呈正相關(guān)。故檢測齦溝液相關(guān)炎癥因子對病情評估十分必要。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后齦溝液中IL-6、TNF-α、MCP-1、MMP-13水平較對照組更低(P<0.05)，表明加用鹽酸米諾環(huán)素可明顯減輕牙周炎患者局部炎癥程度，從而加速相關(guān)癥狀的消退，可能與米諾環(huán)素的抗炎作用有關(guān)。米諾環(huán)素強(qiáng)效的抑菌作用可有效抑制患者牙周組織致病菌的增殖，避免組織再受細(xì)菌侵襲，減輕患處的免疫炎性反應(yīng)；米諾環(huán)素還可通過抑制嗜酸粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞趨化、抗活性氧、抑制T淋巴細(xì)胞增殖等途徑來減少IL-2、IL-6、TNF-α等的生成，發(fā)揮抗炎作用[15]。

牙周炎患者牙周組織的修復(fù)和再生與骨代謝狀態(tài)密切相關(guān)，牙槽骨吸收也是導(dǎo)致牙松動的原因之一，因此在牙周炎治療中改善患者骨代謝狀態(tài)十分必要。PINP、BGP為骨形成指標(biāo)，為成骨細(xì)胞敏感/特異標(biāo)志物，水平升高提示成骨功能加強(qiáng)[16]；CTX、CT為骨吸收指標(biāo)，當(dāng)破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)時由骨膠原釋放[17]。故檢測上述骨代謝指標(biāo)可反映成骨/破骨細(xì)胞的分化、成熟水平，了解牙周組織骨丟失情況。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后齦溝液中PINP、BGP水平明高于對照組(P<0.05)，CTX、CT水平則更低(P<0.05)，表明加用鹽酸米諾環(huán)素可有效改善牙周炎患者的骨代謝狀態(tài)，促進(jìn)骨重建，可能與米諾環(huán)素的螯合作用有關(guān)。米諾環(huán)素可與鈣離子螯合并沉積在骨組織中，具較好的骨親和力，從而抑制骨吸收、促進(jìn)骨形成[18]。

綜上所述，在使用碘甘油及牙周基礎(chǔ)治療牙周炎的基礎(chǔ)上增加鹽酸米諾環(huán)素治療，可明顯提高臨床療效，抑制牙周致病菌，促進(jìn)牙周癥狀消退，減輕局部炎癥反應(yīng)、改善骨代謝狀態(tài)可能是其發(fā)揮療效的作用機(jī)制。