鮑秀霞，李娜，朱貝貝，張敏

(江蘇省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 南京 210029)

顱腦損傷的致殘率、病死率較高，重癥顱腦損傷患者多數(shù)無法經(jīng)口進(jìn)食，易出現(xiàn)營養(yǎng)不良[1]。腸內(nèi)營養(yǎng)是顱腦損傷患者較常見營養(yǎng)支持方式，可顯著改善患者的營養(yǎng)狀況，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[2]。留置鼻胃管是腸內(nèi)營養(yǎng)的傳統(tǒng)喂養(yǎng)途徑，但可造成一定程度的反流和誤吸。據(jù)相關(guān)調(diào)查[3]顯示，由鼻飼導(dǎo)致的誤吸發(fā)生率17%～30%。誤吸可引發(fā)呼吸障礙、吸入性肺炎、窒息等，威脅患者的生命健康，延長住院時間，增加死亡率。但是，鼻腸管營養(yǎng)支持則可減少反流、誤吸等不良反應(yīng)的發(fā)生，歸因于留置管通過胃幽門[4]。本研究選取擬探討新型“子彈頭”鼻腸管與螺旋型鼻腸管兩種類型鼻腸管的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江蘇省人民醫(yī)院2018年6月至2020年6月收治的100例顱腦損傷手術(shù)的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確的顱腦外傷史，格拉斯哥昏迷指數(shù)(Glasgow coma scale，GCS)評分≤8分，經(jīng)影像學(xué)檢查確診；(2)符合腸內(nèi)營養(yǎng)指征，首次進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)；(3)無心、肝、腎功能異常；(4)年齡18～60歲；(5)患者及其家屬知情并同意；(6)入院時GCS評分5～8分，APACHE II 危重病評分15～30 分；(7)無多發(fā)傷、復(fù)合傷；(8)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)疾??；(2)合并消化系統(tǒng)疾病、代謝性疾??；(3)多器官功能衰竭；(4)術(shù)后7 d內(nèi)死亡者；(5)合并糖尿病、傳染疾?。?6)因腦脊液漏或其他原因無法鼻飼者；(7)合并營養(yǎng)不良者；(8)合并惡性腫瘤者。按納入研究對象的隨機(jī)序號分組，其中奇數(shù)為A組，偶數(shù)為B組，每組各50例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

兩組患者均于術(shù)后第2天開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持，A組采用螺旋型鼻腸管[紐迪希亞制藥(無錫)有限公司，型號CH10-145]，B組采用新型“子彈頭”鼻腸管(浙江簡成醫(yī)療科技有限公司， 型號規(guī)格：NT111-12)。兩組營養(yǎng)支持期間的護(hù)理方法主要為：(1)心理護(hù)理：對意識清楚的患者進(jìn)行置管前疏導(dǎo)以緩解患者的不良情緒，使其積極配合治療。(2)常規(guī)護(hù)理：營養(yǎng)支持期間患者床頭保持30°～50°，取半臥位，治療后則繼續(xù)保持該體位0.5 h左右，以減少返流、嘔吐、嗆咳等不良情況發(fā)生；每日定期為患者濕潤口腔，緩解口腔黏膜的干燥情況，并檢查營養(yǎng)管的固定情況，及時更換膠布以防止汗液浸濕等因素導(dǎo)致管道脫落。(3)營養(yǎng)管、營養(yǎng)液護(hù)理：營養(yǎng)支持期間因嚴(yán)格固定鼻腸管，營養(yǎng)液溫度維持40～41 ℃，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免污染營養(yǎng)液。(4)健康指導(dǎo)：反復(fù)向患者及家屬宣教腸內(nèi)營養(yǎng)支持的積極意義和注意事項(xiàng)，指導(dǎo)其做好鼻腸管的保護(hù)工作。

1.2.1 螺旋型鼻腸管置管方法 A組采用螺旋型鼻腸管，材質(zhì)為X線下可見的聚氨酯管。操作時患者取半臥位，置管初始深度與鼻胃管相同。將水注入管腔后激活引導(dǎo)鋼絲表面潤滑劑，將引導(dǎo)鋼絲出入鼻腸管內(nèi)，使螺旋型鼻腸管頭端伸直。將鼻腸管沿患者的一側(cè)鼻孔緩緩插入，進(jìn)入食道和胃腔內(nèi)置標(biāo)記長度時，將引導(dǎo)鋼絲撤出管道約25 cm，用空針吸出胃液。若緩慢送管25 cm并順利超過75 cm刻度，緩慢撤出引導(dǎo)鋼絲，此時大多數(shù)管端已通過幽門，患者有一定程度的突破感[5]。管道固定于近耳垂部，懸空約40 cm。螺旋型鼻腸管具有記憶功能，在胃內(nèi)8～12 h后可在胃蠕動的作用下自行恢復(fù)螺旋狀，移動約90 cm，通過幽門進(jìn)入十二指腸和空腸。置管后24 h行床邊X線攝片或管腔抽吸液體，測定PH，檢查胃腸管前端是否達(dá)到空腸上段，若符合標(biāo)準(zhǔn)，則用膠布將其固定于鼻孔下方。若未達(dá)到制定位置，借助床邊內(nèi)窺鏡進(jìn)行置管操作。

1.2.2 新型“子彈頭”鼻腸管置管方法 B組采用新型“子彈頭”鼻腸管，材質(zhì)為熱塑性聚氨酯彈性體橡膠(thermoplastic polyurethanes，TPU)材料。關(guān)閉側(cè)孔，將水注入管腔后激活引導(dǎo)鋼絲表面潤滑劑，操作時患者取半臥位，經(jīng)鼻置管置入胃內(nèi)后，通過聽診有氣過水聲，則導(dǎo)管在胃內(nèi)。改變患者體位為右側(cè)半坐臥位，經(jīng)鼻腸管用50 mL注射器注入50 mL生理鹽水，伴隨患者的呼吸每2～3 s推進(jìn)0.5 cm的距離，注意推入導(dǎo)管的動作要輕柔、緩慢、不能間斷，每推入1～2 cm翔鼻腸管內(nèi)緩慢注入1～2 mL生理驗(yàn)收，置管長度為110～120 cm。達(dá)到置入長度后，由導(dǎo)管尾端置入20 mL生理鹽水，將導(dǎo)絲抽取，固定，置管后24 h行床邊X線攝片，檢查胃腸管前端是否達(dá)到空腸上段，若符合標(biāo)準(zhǔn)，則用膠布將其固定于鼻孔下方。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 置管情況 比較兩組的置管成功率、置管時間，其中置管成功的判定標(biāo)準(zhǔn)為胃腸管前端是否達(dá)到空腸上段，未成功置管者在X線透視引導(dǎo)下重新置管。

1.3.2 營養(yǎng)指標(biāo) 于腸內(nèi)營養(yǎng)第1天、第7天檢測所有患者血清前白蛋白(prealbumin，PA)、白蛋白(albumin ，ALB)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)水平。

1.3.3 堵管、誤吸、反流、消化道出血、腹瀉等不良反應(yīng)的發(fā)生情況 統(tǒng)計患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間堵管、誤吸、消化道出血、腹瀉的發(fā)生率，其中檢測氣道分泌物中的胃蛋白酶A濃度，若為陽性，則出現(xiàn)誤吸。陽性的判定標(biāo)準(zhǔn)為[6]：胃蛋白酶A濃度≥25 ng/mL。反流為胃內(nèi)食物從口腔內(nèi)流出。

1.3.4 GCS評分 于患者術(shù)前、營養(yǎng)支持第14天評估GCS評分，包括肢體運(yùn)動(1～6分)、語言反應(yīng)(1～5分)和睜眼反應(yīng)(1～4分)三個方面，合計15分。分?jǐn)?shù)越高，表明患者的意識狀態(tài)越好。3～8分、9～12分、13～14分分別代表重度昏迷、昏睡、嗜睡。

1.3.5 APACHEII 評分 于患者術(shù)前、營養(yǎng)支持第14天進(jìn)行急性生理與慢性健康評分(acute physiology，age and chronic health evaluation，APACHE)的評定。該評分包括三個部分—急性生理學(xué)評分(12項(xiàng)生理參數(shù))、年齡評分、慢性健康狀況，總分0～71分。評分越高，病情越危重，預(yù)后越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的置管情況比較

B組的置管成功率高于A組，置管時間少于A組，置管長度長于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者置管情況比較

2.2 兩組患者的營養(yǎng)指標(biāo)比較

兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持第1天時的三項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。營養(yǎng)支持第7天時的營養(yǎng)指標(biāo)均有改善，但兩組之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者的營養(yǎng)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者反流、誤吸、腹瀉、消化道出血的情況比較

B組患者誤吸、反流、腹瀉、消化道出血的發(fā)生率略低于A組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；B組的堵管發(fā)生率高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組總不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)。見表4。

表4 兩組患者誤吸、腹瀉、消化道出血的情況比較 [n(%)]

2.4 兩組患者預(yù)后情況比較

兩組患者術(shù)前的GCS評分、APACHEII 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組營養(yǎng)支持第14天時GCS評分均較入院時增高，但APACHE II 評分降低，組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者預(yù)后情況比較

3 討論

顱腦損傷是神經(jīng)外科見常見病，該類患者術(shù)后代謝率增快，能量消耗增加，但部分患者處于昏迷狀態(tài)，不能正常進(jìn)食，較易出現(xiàn)負(fù)氮平衡失調(diào)和低蛋白血癥。因此，臨床上對顱內(nèi)損傷患者的治療大多需加強(qiáng)營養(yǎng)支持。腸內(nèi)營養(yǎng)支持不僅能夠改善顱腦損傷患者的營養(yǎng)狀況，而且能夠保護(hù)胃腸道黏膜，促進(jìn)胃腸道激素分泌和腸蠕動，維持腸道菌群平衡[7]。部分研究[8]指出，若患者的胃腸道解剖和功能受損較輕，應(yīng)盡早采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持以快速緩解營養(yǎng)狀況。但受顱內(nèi)壓升高、下丘腦神經(jīng)功能紊亂以及鎮(zhèn)靜藥使用等因素的影響，顱腦損傷的患者可能伴有不同程度的胃動力障礙、胃麻痹。據(jù)相關(guān)研究[9]報道，重癥顱腦損傷患者并發(fā)胃癱的發(fā)生率高達(dá)26.1%，不僅會使胃排空時間延長，增加了腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的風(fēng)險，還會誘導(dǎo)反流、誤吸等不良反應(yīng)的發(fā)生。另外，重癥顱腦損傷患者創(chuàng)傷后應(yīng)激狀態(tài)下釋放的各種炎性因子也會加重患者的胃腸功能障礙，影響腸內(nèi)營養(yǎng)支持的順利進(jìn)行[10]。

本研究顯示，新型“子彈頭”鼻腸管與螺旋型鼻腸管營養(yǎng)支持第7天時的營養(yǎng)指標(biāo)(PA、ALB、Hb)均得到顯著改善，腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間反流、誤吸的發(fā)生率較低，表明兩種鼻腸管對患者胃部刺激較小且易吸收，可較好地保護(hù)胃腸道黏膜功能，防止早期腸內(nèi)細(xì)菌及毒素異位，與先前的研究[11-12]基本一致。同時，本研究還表明兩種鼻腸管置管的營養(yǎng)液均直接注入空腸和十二指腸中，重癥顱腦損傷患者在腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間反流和誤吸的發(fā)生率較低[13]。另外，新型“子彈頭”鼻腸管與螺旋型鼻腸管營養(yǎng)支持第14天時的預(yù)后指標(biāo)GCS評分、APACHEII 評分得到改善。這可能是由于鼻腸管不僅能夠減輕重癥顱腦損傷患者胃潴留、誤吸等并發(fā)癥，而且能夠抑制創(chuàng)傷后早期炎癥反應(yīng)，提高了患者的自身免疫力，在一定程度上改善預(yù)后[14-15]。采用兩種鼻腸管營養(yǎng)支持的患者的PA、ALB、Hb水平，反流、誤吸的發(fā)生率以及GCS評分、APACHEII 評分比較無顯著差異，究其原因可能為：兩種腸內(nèi)營養(yǎng)支持均為鼻腸管營養(yǎng)支持，僅在置管導(dǎo)管上有所差別，因此患者的營養(yǎng)狀況、不良反應(yīng)發(fā)生情況以及預(yù)后等未見顯著差異。

就置管情況而言，本研究發(fā)現(xiàn)，新型“子彈頭”鼻腸管的置入長度長于螺旋型鼻腸管，而且其置管成功率高，置管時短。這提示新型“子彈頭”鼻腸管在置管方面的優(yōu)勢強(qiáng)于螺旋型鼻腸管，與陳旗濱等研究類似[16]。新型“子彈頭”鼻腸管管道存在特殊性，不易發(fā)生管子脫離胃壁，且管道尖端遇阻力時可自行轉(zhuǎn)彎，不僅大大節(jié)約了置管時間，能夠使管道達(dá)到指定位置，而且提高了置管成功率。

綜上所述，新型“子彈頭”鼻腸管的置管成功率更高，置管耗時更短，而且營養(yǎng)支持效果同常規(guī)鼻腸管相當(dāng)，有一定的推廣應(yīng)用價值。