王小梅，任翠容，任思蘭，鄧琴 ，季一飛

(川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院·南充市中心醫(yī)院，1.手術(shù)室；2.神經(jīng)內(nèi)科，四川 南充 637000)

體溫是人體的重要體征，機(jī)體通過產(chǎn)熱與散熱保持體溫的動(dòng)態(tài)平衡，適宜的體溫是生命活動(dòng)的重要基礎(chǔ)[1]。在傳統(tǒng)的開腹手術(shù)中，患者普遍出現(xiàn)體溫下降癥狀，部分患者核心體溫<36.0 ℃，發(fā)生術(shù)中低體溫，引起凝血功能紊亂、寒戰(zhàn)等并發(fā)癥，對(duì)手術(shù)質(zhì)量及預(yù)后造成嚴(yán)重影響[2]。隨著微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)切口小，熱量散失相對(duì)減少，特別是腹腔鏡下肝切除手術(shù)以其創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快和效果確切而在臨床廣泛應(yīng)用[3]，但由于右半肝解剖的特殊性，為了方便扶鏡手及術(shù)者操作，將手術(shù)體位擺放為人字分腿仰臥位，而目前缺乏專用的人字分腿仰臥位腹部手術(shù)的保溫毯，潔凈手術(shù)間室溫要求控制在21℃～25 ℃，濕度在30%～60%[4]，身體裸露，皮膚消毒、輸注室溫液及室溫液沖洗腹腔，再加上全身麻醉，術(shù)中為維持腹壓持續(xù)灌注“干冷”CO2、出血等因素極易出現(xiàn)術(shù)中低體溫并發(fā)癥。有研究[5]表明，全身麻醉下腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中低體溫發(fā)生率約有80%。低體溫是一種不良刺激，機(jī)體會(huì)產(chǎn)生一系列應(yīng)激反應(yīng)，影響機(jī)體生理功能和術(shù)后康復(fù)[6]。為防止患者術(shù)中發(fā)生低體溫，本科采取了復(fù)合保溫措施，并與常規(guī)保溫措施進(jìn)行了對(duì)比研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年9月至2020年1月于南充市中心醫(yī)院85例行腹腔鏡右半肝切除術(shù)的患者為研究對(duì)象，根據(jù)保溫措施不同分為對(duì)照組(n=42)與觀察組(n=43)。其中男性51例，女性34例；原發(fā)性肝癌25例，巨大海綿狀血管瘤11例，右肝內(nèi)膽管結(jié)石49例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前CT，MRI檢查原發(fā)性肝癌無其他器官轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)除糖尿病、高血壓、心、肺、腦疾病及腎功能異常者；(2)肝功能Child分級(jí)為C級(jí)；(3)凝血功能障礙(4)同時(shí)需行胃腸道切除或膽腸吻合者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

術(shù)前1 d訪視用焦慮自評(píng)量表(SAS)與恐懼視覺模擬量表(FVAS)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，并根據(jù)評(píng)分結(jié)果(SAS評(píng)分≥50分；FVAS評(píng)分≥3分)找尋原因，有針對(duì)性的向患者介紹手術(shù)及麻醉相關(guān)信息，講解注意事項(xiàng)，緩解患者入室時(shí)的緊張、焦慮情緒。兩組患者手術(shù)均由同一組外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和護(hù)理人員共同完成。手術(shù)均順利，無死亡病例。術(shù)前均行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管(深度為11～13 cm)建立靜脈補(bǔ)液通路，均采用靜吸復(fù)合麻醉下氣管插管機(jī)控呼吸12～14次/min，術(shù)中向腹腔持續(xù)灌注常溫CO2維持腹壓在14～15 mmHg(1 mmHg=0.133 KPa)[7]進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)體位均為分腿仰臥位，兩腿分開形成的夾角<90°。對(duì)照組采取常規(guī)保溫措施，即在術(shù)前30 min將室溫控制在21～25 ℃ ，濕度在30%～60%,四肢常規(guī)棉墊包裹保暖，盡量減少患者非手術(shù)軀體部位暴露，皮膚消毒前提高室溫至25 ℃，靜脈輸液輸血及沖洗液使用常溫；觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上皮膚消毒液當(dāng)日使用時(shí)加溫至40 ℃，用于腹腔內(nèi)的沖洗液以及輸入液當(dāng)日用恒溫箱加溫至37 ℃，血液制品均復(fù)溫后輸注，同時(shí)在患者上半身下加墊一次性充氣式加溫毯，患者移到手術(shù)床上之前將溫毯溫度維持在37～40 ℃，根據(jù)患者體溫趨勢(shì)及時(shí)調(diào)節(jié)溫毯溫度等復(fù)合保溫措施。兩組患者均采用體溫監(jiān)測探頭插入患者鼻咽部(深度9～10 cm)接麻醉體溫監(jiān)測儀監(jiān)測兩組患者入室時(shí)、麻醉實(shí)施后、手術(shù)開始前、手術(shù)開始后1 h、手術(shù)開始后2 h、手術(shù)開始后3 h、手術(shù)結(jié)束后患者的體溫、血壓、心率的變化，記錄患者的麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、輸液量、出血量、術(shù)中沖洗量、輸血量及尿量，術(shù)中發(fā)生寒戰(zhàn)、躁動(dòng)等情況。術(shù)后當(dāng)天患者麻醉復(fù)蘇清醒后對(duì)其進(jìn)行滿意度調(diào)查，兩組患者護(hù)理方法均嚴(yán)格遵守護(hù)理操作規(guī)程；兩組患者術(shù)中均未輸血。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)低體溫發(fā)生率；(2)不同時(shí)間段體溫、血壓(收縮壓及舒張壓)及心率：包括入室時(shí)、麻醉實(shí)施后、手術(shù)開始前、手術(shù)開始后1 h、手術(shù)開始后2 h、手術(shù)開始后3 h、手術(shù)結(jié)束后；(3)麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸液量、術(shù)中沖洗量、出血量、尿量；(4)術(shù)中寒戰(zhàn)、躁動(dòng)發(fā)生情況；(5)麻醉開始前SAS及FVAS評(píng)分；(6)手術(shù)室護(hù)理滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中低體溫發(fā)生率比較

觀察組低體溫發(fā)生率為23.3%(1/43)，低于對(duì)照組的64.29%(27/42)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組患者不同手術(shù)時(shí)間段體溫變化比較

兩組患者不同手術(shù)時(shí)間體溫變化比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同手術(shù)時(shí)間段體溫變化比較

2.3 兩組患者不同手術(shù)時(shí)間段血壓及心率比較

觀察組不同手術(shù)時(shí)間段血壓及心率波動(dòng)小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同手術(shù)時(shí)間段血壓及心率比較

2.4 兩組患者麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸液量、術(shù)中沖洗量、出血量、尿量比較

觀察組患者麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸液量、術(shù)中沖洗量、出血量、尿量優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸液量、術(shù)中沖洗量、出血量、尿量比較

2.5 兩組患者術(shù)中寒戰(zhàn)、躁動(dòng)發(fā)生情況比較

兩組患者術(shù)中躁動(dòng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者術(shù)中寒戰(zhàn)、躁動(dòng)發(fā)生情況比較[n(%)]

2.6 兩組患者麻醉開始前SAS及FVAS評(píng)分比較

觀察組患者麻醉開始前SAS及FVAS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者麻醉開始前SAS與FVAS評(píng)分比較[n(%)]

2.7 兩組患者手術(shù)室護(hù)理滿意度調(diào)比較

觀察組對(duì)手術(shù)室護(hù)理的滿意度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表7。

表7 兩組患者手術(shù)室護(hù)理滿意度調(diào)比較[n(%)]

3 討論

正常體溫是機(jī)體新陳代謝和正常生命活動(dòng)的必要條件，其核心體溫維持在36.5～37.5 ℃，且較少波動(dòng)[8]。低體溫是指核心體溫<36 ℃，圍術(shù)期低體溫會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生多種不良影響[9-11]，不僅會(huì)導(dǎo)致凝血功能下降，增加術(shù)中出血，還可以導(dǎo)致血液系統(tǒng)異常改變、代謝紊亂、心血管功能改變、肺出血和神經(jīng)系統(tǒng)功能下降甚至嚴(yán)重障礙等，從而影響疾病的預(yù)后[12-13]。

目前，手術(shù)室常用的保溫方法包括調(diào)節(jié)室溫、加溫輸液輸血及沖洗液，應(yīng)用保溫毯等。本研究中復(fù)合保溫是將幾種不同的保溫措施聯(lián)合使用，相較于常規(guī)單一的保溫方法，具有更好的保溫效果。本研究結(jié)果顯示，在麻醉實(shí)施前兩組患者的體溫變化不大，麻醉后患者意識(shí)喪失，無法進(jìn)行行為性體溫調(diào)節(jié)，同時(shí)各種麻醉藥物會(huì)對(duì)患者自主體溫調(diào)節(jié)產(chǎn)生不同程度抑制[14]。隨著手術(shù)時(shí)間的延長，觀察組體溫發(fā)生了較大變化，體溫逐漸下降出現(xiàn)低體溫的概率增加，伴隨低體溫血壓和心率的波動(dòng)幅度也出現(xiàn)明顯變化，出血相應(yīng)增多，影響術(shù)野導(dǎo)致沖洗的次數(shù)及量增加，造成手術(shù)的難度加大，延長了手術(shù)時(shí)間及麻醉時(shí)間；而對(duì)照組的體溫在復(fù)合保溫作用下，提高室溫，使用加溫消毒液，輸入加溫液，特別是背部溫毯為患者創(chuàng)造局部熱循環(huán)等，維持體溫相對(duì)恒定，沒有出現(xiàn)低體溫的現(xiàn)象，其血壓及心率相對(duì)平穩(wěn)，出血量少，術(shù)野相對(duì)清晰，縮短了麻醉及手術(shù)時(shí)間。

有研究[15-16]表明，術(shù)中低體溫極易引起寒戰(zhàn)、躁動(dòng)等并發(fā)癥，是由于低體溫會(huì)抑制患者心臟活動(dòng)水平，致使其血壓降低，從而造成麻醉藥物半衰期延長，麻醉藥物在體內(nèi)殘留增多，致使寒戰(zhàn)、躁動(dòng)的發(fā)生。本研究也顯示，保持術(shù)中恒定的體溫對(duì)人體正常代謝及生理功能穩(wěn)定有重要意義，體溫恒定能保證機(jī)體各項(xiàng)生理功能正常，術(shù)中維持體溫在正常范圍(36.5～37.5 ℃)，能有效縮短麻醉時(shí)間及拔管時(shí)間，減少術(shù)中出血等方面有明顯優(yōu)勢(shì)，能有效縮短全麻手術(shù)患者麻醉蘇醒時(shí)間，減少寒戰(zhàn)、躁動(dòng)等并發(fā)癥的發(fā)生。

圍術(shù)期低體溫對(duì)機(jī)體產(chǎn)生諸多不良反應(yīng)，認(rèn)為手術(shù)時(shí)間超過30 min即有必要施行預(yù)防性體溫保護(hù)措施防止術(shù)中低體溫[17-18]。腹腔鏡下右半肝切除手術(shù)操作難度較大，手術(shù)時(shí)間較長，出血量較多，對(duì)患者圍術(shù)期生命體征影響較大[19]。本研究中，觀察組患者在復(fù)合保溫措施下，隨著術(shù)中監(jiān)測的體溫?cái)?shù)據(jù)及時(shí)調(diào)整溫毯的溫度，使用加溫液等復(fù)合保溫措施，讓手術(shù)患者始終處于相對(duì)恒定的體溫狀態(tài)，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，降低由于低體溫引發(fā)的不良反應(yīng)。對(duì)照組隨著手術(shù)時(shí)間的延長出現(xiàn)體溫下降，術(shù)中出血多，術(shù)野不清晰，導(dǎo)致沖洗的液量較多，更易引起術(shù)中低體溫，常規(guī)保溫措施雖然在一定程度上可以減少手術(shù)患者的熱量散失，但是不能預(yù)防術(shù)中低體溫的發(fā)生。而觀察組可根據(jù)手術(shù)患者體溫趨勢(shì)及時(shí)調(diào)整綜合保溫措施，保溫效果好，能夠維持體溫在相對(duì)恒定的范圍，能更有效降低術(shù)中低體溫的發(fā)生率。同時(shí)，患者從入室時(shí)接觸到手術(shù)床開始，提供的都是溫暖的環(huán)境和治療護(hù)理，舒適的溫度能讓患者精神放松，減少焦慮與恐懼，減少并發(fā)癥，提升患者入手術(shù)室后的舒適感與安全感，提升滿意度。

綜上，復(fù)合保溫措施更有利于維持腹腔鏡右半肝切除手術(shù)患者的體溫恒定，可預(yù)防術(shù)中低體溫的發(fā)生及低體溫引起的一系列并發(fā)癥，能夠有效提升護(hù)理滿意度，有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。