于家偉， 王麗敏， 汪艷芳△

(1.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)九八八醫(yī)院腎內(nèi)科，鄭州 450042；2.河南省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 河南大學(xué)人民醫(yī)院，鄭州 450003)

糖尿病的發(fā)病率逐年上升，已成為嚴(yán)重危害人類健康的慢性非傳染性疾病之一。隨著病程的增加，患者會(huì)逐漸出現(xiàn)心臟、腎臟、血管、視網(wǎng)膜、神經(jīng)等一系列靶器官損害以及功能障礙。糖尿病腎病(diabetic nephropathy, DN)作為糖尿病常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重?fù)p害患者腎臟功能，甚者發(fā)生慢性腎衰竭[1]。因此，篩查出早期DN，積極、合理的治療對(duì)于延緩病情，提高患者生活質(zhì)量尤為重要。血肌酐、尿素氮(Bun)等是目前臨床常用的評(píng)估腎臟功能的指標(biāo)，但對(duì)于DN早期階段，這些指標(biāo)缺乏足夠的敏感性[2]。近年來(lái)有研究[3]發(fā)現(xiàn)，在DN病程的早期階段，視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)、血清胱抑素C(Cys-C)、血清同型半胱氨酸(Hcy)、尿β-N-乙酰氨基葡萄糖苷酶(N-acety-beta-D-glu-cosaminidase，NAG)等指標(biāo)有明顯變化，可以更加靈敏地反映腎臟早期損傷。中藥制劑百令膠囊具有改善微循環(huán)、抗氧化、增強(qiáng)免疫等作用[4]，胰激肽原酶腸溶片有改善微循環(huán)，激活纖溶酶，降低血黏度，抑制血小板聚集，減少血栓形成等作用，二者皆為治療腎臟疾病的常用藥物，但是其對(duì)于腎小管功能是否具有保護(hù)作用鮮有報(bào)道。本研究采用百令膠囊聯(lián)合胰激肽原酶腸溶片治療老年早期DN，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2019年1—10月中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)九八八醫(yī)院診治的老年2型DN微量白蛋白尿期(Mogensen分期Ⅲ期)患者192例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為百令膠囊組、胰激肽原酶組和聯(lián)合治療組，各64例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1999年WHO糖尿病分型及診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，DN微量白蛋白尿期診斷標(biāo)準(zhǔn)[(Mogensen分期Ⅲ期，尿白蛋白排泄率(urinary albuminexcretion rate，UAER)]為20～200 μg·min-1，24 h尿蛋白定量在每24小時(shí)30～300 mg。排除標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性腎病、繼發(fā)性腎病及其他可導(dǎo)致尿蛋白升高疾病。②合并泌尿系感染或泌尿系結(jié)石等疾病。③對(duì)百令膠囊或胰激肽原酶腸溶片藥物過(guò)敏者。④嚴(yán)重的出、凝血疾病。⑤惡性腫瘤或合并嚴(yán)重的心腦血管疾病。⑥治療期間發(fā)生糖尿病高滲性昏迷、糖尿病乳酸性酸中毒、酮癥酸中毒、糖尿病酮癥等急性并發(fā)癥者。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 胰激肽原酶組患者予胰激肽原酶腸溶片(常州千紅生化制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19993089，規(guī)格： 每片120 U)240 U,每日3次， 空腹服用。百令膠囊組患者予百令膠囊(杭州中美華東制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z10910036，規(guī)格：每粒0.5 g)1.5 g，每日3次口服。聯(lián)合治療組予胰激肽原酶腸溶片240 U，每日3次， 空腹服用，百令膠囊1.5 g，每日3次。3組均使用之前的糖尿病治療方案，同時(shí)，要求所有患者保持低鹽、低脂及優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，戒煙，限酒等常規(guī)治療。3組均治療16周。觀察期內(nèi)無(wú)患者退出。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察治療前后檢測(cè)指標(biāo)包括空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、糖化血紅蛋白(HbAlc)、尿液視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)、血清胱抑素C(Cys-C)、血清同型半胱氨酸(Hcy)、尿β-N-乙酰氨基葡萄糖苷酶(NAG)的水平變化。FBG、2 h PG采用葡萄糖氧化酶法測(cè)定，HbAlc采用膠免疫凝集法測(cè)定。尿RBP及血清Cys-C的測(cè)定均采用免疫比濁法，Hcy采用高效液相色譜法測(cè)定，NAG采用對(duì)硝基苯酚法測(cè)定。RBP檢測(cè)試劑購(gòu)自上海江萊生物科技有限公司，Cys-C檢測(cè)試劑購(gòu)自北京利德曼生化技術(shù)有限公司，Hcy檢測(cè)試劑盒由上海信裕生物科技有限公司提供，NAG酶測(cè)定試劑盒由保定長(zhǎng)城臨床試劑有限公司提供，均采用東芝TBA120全自動(dòng)生化儀進(jìn)行檢測(cè)。HbAlc使用Bayer DCA2000測(cè)定。RBP、Cys-C、Hcy、NAG的正常值范圍為0.0～3.0 mg·L-1、0.0～1.5 mg·L-1、5～15 μmol·L-1、0～12 U·L-1。同時(shí)記錄3組患者在治療過(guò)程中有無(wú)咽部不適、皮疹、皮膚瘙癢、胃部不適、肝功能異常等藥物不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 3組早期DN患者一般臨床資料比較 3組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 3組患者治療前后糖代謝情況比較 3組患者治療16周后，F(xiàn)BG與2 h PG水平較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組患者HbAlc水平與治療前比較均有所下降，僅百令膠囊組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余2組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組間FBG、2 h PG與HbAlc水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者治療前后糖代謝情況比較

2.3 3組患者治療前后RBP、Cys-C、Hcy、NAG比較 治療前，3組RBP、Cys-C、Hcy、NAG比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療16周后，與同組治療前比較，RBP、Cys-C、Hcy、NAG水平均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組間RBP、Cys-C、Hcy、NAG治療后水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，聯(lián)合治療組的Hcy、NAG與百令膠囊組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；聯(lián)合治療組的RBP、Hcy與胰激肽原酶組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3、圖1。

表3 3組患者治療前后的RBP、Cys-C、Hcy、NAG比較

2.4 3組患者不良反應(yīng)比較 治療過(guò)程中，百令膠囊組未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。胰激肽原酶組出現(xiàn)1例皮膚瘙癢，聯(lián)合治療組出現(xiàn)1例輕度腹脹、食欲缺乏，均未特殊處理，自行緩解。

注：1)與治療前比較，P<0.05；2)與百令膠囊組比較，P<0.05；3)與胰激肽原酶組比較，P<0.05。

3 討論

DN早期病理生理改變主要為腎小球系膜細(xì)胞增生，系膜基質(zhì)增生及基底膜增厚，同時(shí)可能逐漸出現(xiàn)蛋白尿，尿微量白蛋白被認(rèn)為是早期DN的診斷依據(jù)。但有研究[6]表明，DN進(jìn)展至微量白蛋白尿時(shí)其糖尿病病程已有數(shù)年之久，若血糖控制不佳，在發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿后數(shù)年之內(nèi)會(huì)進(jìn)展為臨床蛋白尿，而此過(guò)程是較難被逆轉(zhuǎn)的。因此在DN微量白蛋白尿期及時(shí)診治，可以有效延緩病情進(jìn)展。而DN早期階段即有大量小分子蛋白(RBP、Cys-C)及腎小管分泌的溶酶體酶(NAG)于蛋白尿更早出現(xiàn)在患者尿液中，這些指標(biāo)更加準(zhǔn)確及靈敏地反映了DN早期病變。NAG是一種重要的細(xì)胞內(nèi)溶酶體酶，來(lái)源于近端腎小管上皮細(xì)胞，分子量約為130 kDa，正常時(shí)不能從腎小球?yàn)V過(guò)，但腎臟損傷時(shí)其細(xì)胞通透性改變，致使大量NAG酶排泄至尿液中。RBP分子量約21 kDa，與視黃醇結(jié)合后從肝臟轉(zhuǎn)運(yùn)至上皮細(xì)胞，解離后成為游離狀態(tài)的RBP被腎小球?yàn)V過(guò)后幾乎全部經(jīng)腎小管上皮細(xì)胞重吸收、分解。健康人群中尿RBP含量極少，但當(dāng)腎小管受損時(shí)，RBP重吸收減少、排泄增加使其尿液可測(cè)水平升高，因此尿RBP含量可較為靈敏地反映出腎臟近曲小管的受損情況。Cys-C是一種非堿性糖基化的小分子蛋白質(zhì)，相對(duì)分子質(zhì)量13 kDa，它幾乎完全被腎小球?yàn)V過(guò)，隨后在近端腎小管重吸收和分解，不易受感染、腫瘤等病理狀態(tài)及年齡、性別等因素的影響[7]。因此Cys-C含量可以有效反映出腎小球?yàn)V過(guò)率及腎小管功能的變化，其靈敏度和特異度均較好[8-11]。Hcy是一種含硫氨基酸，是蛋氨酸和半胱氨酸代謝過(guò)程中的中間產(chǎn)物。Hcy既從腎小球?yàn)V過(guò)，也在腎小管重吸收，其在血液中的濃度較為恒定，當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率下降或腎小管上皮細(xì)胞功能異常時(shí)均會(huì)影響Hcy的濃度。有研究[12]證實(shí)，在DN的腎臟功能正常階段已有Hcy的濃度升高，Hcy也是DN早期腎臟損傷的指標(biāo)，而本研究也發(fā)現(xiàn)了DN微量白蛋白尿期的Hcy水平明顯升高。

百令膠囊是發(fā)酵蟲草菌粉制成，具有補(bǔ)肺腎、益精氣的作用，富含蟲草酸、氨基酸、維生素及微量元素[13]，臨床研究中廣泛用于治療腎臟病包括DN引起的蛋白尿，肝臟及呼吸系統(tǒng)疾病。藥理學(xué)研究[14]表明，百令膠囊對(duì)于DN的治療有效性可能包括：抑制前炎癥因子表達(dá)，使淋巴細(xì)胞增殖減少，調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能；減少腎小球上皮細(xì)胞免疫復(fù)合物生成，改善炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，延緩間質(zhì)纖維化及減輕腎小球硬化；可以抑制醛糖還原酶活性，減少山梨醇的產(chǎn)生[15]，抑制氧化應(yīng)激，改善腎小球基底膜通透性，減少尿蛋白[16]。胰激肽原酶可以降解激肽原生成激肽，擴(kuò)張血管，改善血液循環(huán)及微循環(huán)，抑制血小板黏附、聚集和抑制血栓形成等作用。

本研究選取早期DN微量白蛋白尿期患者作為研究對(duì)象，觀察治療后腎小管功能指標(biāo)的變化。本研究結(jié)果顯示，百令膠囊聯(lián)合胰激肽原酶腸溶片治療DN微量白蛋白尿期患者療效顯著，小分子蛋白(RBP、Cys-C)、溶酶體酶(NAG)及Hcy水平明顯下降，且下降程度優(yōu)于單一用藥，這可能與藥物除了作用于腎小球，減少尿蛋白排泄，還能修復(fù)腎小管損傷有關(guān)。加強(qiáng)小分子蛋白等重吸收，改善腎小管功能，是治療早期DN甚至逆轉(zhuǎn)病情發(fā)展的有效方法之一，且不良反應(yīng)少，值得臨床進(jìn)一步研究。