牛振凱,曹立華,孫巖

(1.濱州市中醫(yī)醫(yī)院外科,山東濱州256600;2.山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院血管外科,山東濟南250021)

下肢動脈硬化閉塞癥(atherosclerosis obliterans,ASO)是最常見的外周動脈疾病(peripheral arterial disease,PAD),隨著人口老齡化進程的加快,發(fā)病率逐年攀升,至2020年中國PAD患者達4 113萬[1]。ASO以肢體缺血為主要病理基礎,可表現(xiàn)為肢體發(fā)涼、間歇性跛行、靜息痛甚至合并潰瘍,嚴重者需行截肢手術,影響患者的生活質(zhì)量[2]。隨著診療技術的進步,腔內(nèi)治療已成為ASO的首選治療方案[3],其常規(guī)途徑是沿血流方向順行開通閉塞管腔,但是當股淺動脈起始端被累及時順行開通的成功率會大大降低[4]。近年來,逆穿技術在ASO腔內(nèi)治療中的應用逐漸增多,已成為順行開通失敗的重要補救措施之一[5]。2019年3月至2021年3月我院應用逆穿技術輔助治療ASO股(腘)動脈閉塞病變35例,效果顯著,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019年3月至2021年3月在濱州市中醫(yī)醫(yī)院外科應用逆向穿刺技術治療的ASO股(腘)動脈閉塞病變患者作為研究對象。納入標準:①符合下肢動脈硬化閉塞癥診斷標準[6],且臨床癥狀符合Rutherford分級[7]3級及以上者;②術中順行無法開通閉塞段,或導絲位于動脈內(nèi)膜下,無法返回真腔者;③術前CT血管造影或術中血管造影提示膝下動脈(脛前動脈、脛后動脈、腓動脈)至少有一支通暢。排除標準:①合并髂動脈重度狹窄、閉塞者;②病變累及雙側股總動脈,或合并腹股溝區(qū)病變無法穿刺股總動脈者;③膝下動脈(脛前動脈、脛后動脈、腓動脈)全閉塞者;④合并嚴重心、肺等器官功能不全,不能耐受手術者。

共35例患者納入本研究,其中男29例(82.86%),女6例(17.14%);年齡52～76歲,平均(64.23±6.88)歲;病程6～51個月,平均(25.94±14.26)個月?；颊呔行g前評估,測量踝肱壓力指數(shù)(ankle brachial index,ABI)以及患側足部溫度:術前ABI 0.00～0.40,平均(0.23±0.12);術前患側足部溫度29.26～34.77℃,平均(31.95±1.56)℃。Rutherford臨床分級:3級10例(28.57%),4級11例(31.43%),5級13例(37.14%),6級1例(2.86%)。合并冠心病9例(25.71%),高血壓13例(37.14%),糖尿病7例(20%)。病變部位:單純累及股動脈16例(45.71%);單純累及腘動脈6例(17.14%);累及股-腘動脈13例(37.14%)。所有患者均簽署手術知情同意書。

1.2 手術方法

患肢疼痛不明顯或可耐受術中患肢疼痛者,行局部浸潤麻醉;不能耐受術中患肢疼痛者,行腰叢和坐骨神經(jīng)阻滯麻醉。患者取仰臥位,術區(qū)常規(guī)消毒鋪無菌巾,同側順行或對側逆行穿刺股總動脈,置入短血管鞘,造影明確病變位置、病變范圍以及膝下流出道情況。造影定位下,交換長血管鞘,單彎導管配合0.035'超滑導絲或V18導絲嘗試開通閉塞段。若反復嘗試無法開通,造影定位逆向穿刺部位,局麻后,在造影或透視引導下用微穿刺針逆向穿刺遠端流出道。穿刺成功后,置入V18導絲,配合支撐導管,逆向沿真腔或經(jīng)內(nèi)膜下返回真腔后,開通閉塞病變,選入單彎導管后引出體外,建立逆向穿刺路徑。經(jīng)長血管鞘沿逆向穿刺路徑置入合適直徑的球囊導管、支架實施治療(圖1)。

圖1 逆向穿刺開通股淺動脈閉塞病變

1.3 術后處理

逆向穿刺點予彈力繃帶加壓包扎;股總動脈穿刺點予縫合器縫合并用彈力繃帶加壓包扎。術后平臥24小時,給予抗凝、抗血小板、水化等治療。術后第1、2天超聲評估各穿刺點有無出血、皮下血腫、假性動脈瘤等并發(fā)癥;術后第3天復查ABI及患側足部溫度;合并潰瘍者術后常規(guī)換藥治療。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以“例(%)” 表示。符合正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示,治療前后比較采用配對樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 技術成功率

35例患者中,13例(37.14%)逆穿股淺動脈遠端,8例(22.86%)逆穿腘動脈遠端,6例(17.14%)逆穿脛后動脈,4例(11.43%)逆穿脛前動脈,4例(11.43%)逆穿足背動脈。所有患者均穿刺成功,其中22例在造影引導下完成穿刺,10例在路徑圖(road map)引導下完成穿刺,3例在管壁鈣化顯影引導下完成穿刺(圖2)。24例患者導絲經(jīng)真腔通過病變部位,11例患者導絲經(jīng)內(nèi)膜下返回真腔通過病變部位。30例患者行支架置入術,5例患者單純行球囊擴張術。術后彩超檢查未見出血、皮下血腫、假性動脈瘤等并發(fā)癥。

圖2 透視引導下逆向穿刺

2.2 術后ABI和患側足溫

術后第3天復查ABI及患側足溫,見表1、圖3。結果顯示,術后ABI及患側足部溫度均較術前顯著升高,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

圖3 手術前后患側足部溫度變化

表1 手術前后ABI和患側足溫比較(ˉx±s)

3 討 論

如何順利通過閉塞病變一直是ASO腔內(nèi)治療的目標和難點。隨著新的臨床問題的發(fā)現(xiàn)和技術的進步,腔內(nèi)器械已有了長足發(fā)展,但ASO慢性長段病變的治療仍存在巨大挑戰(zhàn)。隨著動脈粥樣硬化的進展,動脈中的膠原含量和纖維帽厚度增加[8],影像學研究證實,鈣化是纖維帽的主要病理改變[9]。在ASO慢性長段病變中,堅硬的纖維帽多位于病變近心端,順行開通時導絲難以通過,或導絲進入內(nèi)膜下難以返回真腔,導致治療失敗[10]。在病變的遠心端,纖維帽的鈣化組織較近心端疏松,使得逆向開通病變的成功率大為增加[11]。逆向穿刺多在靠近病變的靶血管進行,操作距離較短[12]。同時,下肢動脈多向遠端發(fā)出分支,與主干形成銳角,逆向穿刺不易進入分支[13]。上述兩方面因素可以增加導絲、導管的可操作性和徑向支撐力,提高開通病變的成功率。

逆向穿刺的方法主要包括彩超引導下穿刺、透視下穿刺、切開直視下穿刺等。直視下穿刺需在靶血管走行處做手術切口,損傷較直接穿刺大[14]。超聲引導下穿刺具有造影劑使用量小、定位準確、可避開動脈鈣化斑塊等優(yōu)勢,但對操作者要求較高,且ASO病變多呈節(jié)段性狹窄或閉塞,探頭施加的壓力也會影響管腔的直徑[15]。本組35例患者中,22例在造影引導下穿刺,10例在路徑圖引導下穿刺,3例在管壁鈣化顯影引導下穿刺,透視引導下穿刺成功率達100%。筆者總結透視引導下逆向穿刺的要點:①為減少術中造影劑的使用量,造影引導下逆穿時可將使用的造影劑用肝素水2～3倍稀釋,使用大容量注射劑緩慢推注,同時放大圖像,能夠判斷逆穿靶血管的走行及進針的角度即可。②路徑圖引導下穿刺成功的基礎是減少患者移動時偽影的干擾,操作前應與患者充分溝通,取得患者的配合。③對于合并靜息痛的患者,可采用腰叢和坐骨神經(jīng)阻滯麻醉,以減輕患者術中的痛苦,提高患者的配合度。④膝下動脈多有同名靜脈與其伴行,穿刺時應注意根據(jù)穿刺針尾部返血的色澤辨別針尖位置,避免誤入靜脈。

良好的導絲徑向支撐力是開通閉塞病變的關鍵。支撐導管有直徑小、推送力及跟進性能好、支撐力強等優(yōu)點,能夠為導絲提供強有力的徑向支撐力,且支撐導管的材質(zhì)柔順性好,不會影響導絲的走行,臨床應用廣泛[16]。本研究中,35例患者均采用導絲配合支撐導管的方法開通閉塞病變,并且均采用無鞘化操作(逆穿部位不置入血管鞘)。有學者建議,逆向實施球囊擴張或支架置入時,應在逆穿部位置入4F甚至更大直徑的血管鞘,便于操作[17],但在撤出血管鞘后,多需應用球囊貼壁止血,對于管徑較小的膝下動脈,球囊擴張可增加血管痙攣的風險。筆者體會,對于閉塞病變的治療,應首選股總動脈入路,若需行雙向內(nèi)膜下血管成形術開通閉塞病變,應選擇位置較為表淺的動脈逆穿,術后壓迫止血。

綜上所述,透視引導下逆向穿刺技術有助于ASO閉塞病變的開通,顯著改善ASO患者肢體的血流供應,可作為順行開通失敗的首選補救措施。但逆向穿刺技術對靶血管的選擇有較高的要求,在實施前應充分評估下肢動脈的狀態(tài),術中根據(jù)造影的結果選擇合適的靶血管,降低血管痙攣、血腫等并發(fā)癥的發(fā)生率。