秦真岳,王慧慧,陳繼明,鮑明月,鄭亞峰,肖惠超,蔣云芬,施如霞

(1.大連醫(yī)科大學(xué),遼寧大連116000;2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院婦科,江蘇常州213000)

[提要] 單孔腹腔鏡手術(shù)在婦科越來越普及,但對于大多數(shù)醫(yī)生而言,如何構(gòu)建手術(shù)入路和重建入路是最基本也是最重要的問題,本文結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)資料總結(jié)概括各種單孔腹腔鏡手術(shù)的入路與重建。

隨著腹腔鏡婦科微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展,越來越多的患者要求更為微創(chuàng)化的治療,同時對手術(shù)質(zhì)量也提出了更高的要求。相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)與經(jīng)典的腹腔鏡手術(shù),經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)被稱為“第三代外科手術(shù)”。NOTES是采用內(nèi)鏡設(shè)備經(jīng)自然體腔如口腔、食管、胃、結(jié)(直)腸、陰道、膀胱等通道進(jìn)入盆腹腔、胸腔進(jìn)行手術(shù)操作。其中,經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)(laparoendoscopic single-site surgery,LESS)已成為微創(chuàng)外科研究的新熱點(diǎn),因其能基本達(dá)到腹部無疤痕,美容效果好,故而受到患者尤其是年輕女性患者的青睞[1-2]。國內(nèi)外大量文獻(xiàn)已報(bào)道[3-4]經(jīng)臍單孔腹腔鏡輸卵管切除術(shù)。相對于其他體腔,經(jīng)陰道進(jìn)行內(nèi)鏡下操作對正常內(nèi)臟器官損傷的可能性更小。而婦產(chǎn)科醫(yī)生對陰道及女性盆腔的解剖更加熟悉,因而經(jīng)陰道內(nèi)鏡手術(shù)在婦產(chǎn)科乃至外科的應(yīng)用具有更為廣闊的前景。經(jīng)陰道單孔腹腔鏡手術(shù)(vagina-natural orifice transluminal endoscopic surgery,V-NOTES)是經(jīng)陰道這一自然腔道的微創(chuàng)手術(shù)。作為一種全新的微創(chuàng)治療方式,V-NOTES除了具有傳統(tǒng)陰道手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢外,還有效克服了陰道手術(shù)暴露及操作困難的缺點(diǎn),具有手術(shù)視野清晰、操作方便的優(yōu)點(diǎn)。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)或多孔腹腔鏡手術(shù)相比,V-NOTES的最大優(yōu)點(diǎn)為術(shù)后腹壁無瘢痕、疼痛輕、恢復(fù)快,美容效果好。目前單孔腹腔鏡手術(shù)已在部分三甲醫(yī)院開展,若能在廣大基層醫(yī)院應(yīng)用推廣,則能更好地得以發(fā)展。但對于基層醫(yī)院來說,手術(shù)入路平臺如何建立是一個重要問題?；诖?許多學(xué)者探索了多種入路方式模擬專用平臺進(jìn)行單切口腹腔鏡手術(shù)操作,主要包括單切口的經(jīng)筋膜入路、外科切口保護(hù)圈連接自制手套等方法。作者團(tuán)隊(duì)自2012年開始逐步開展單孔腹腔鏡手術(shù),從異位妊娠手術(shù)開始,在缺少專用單孔入路平臺設(shè)備以及專用單孔手術(shù)器械的情況下,自行設(shè)計(jì)了一種穿刺法—— 單孔三通道穿刺法,模擬專用入路平臺的工作通道,并采用常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械,順利完成單孔腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)用于治療輸卵管異位妊娠患者,取得了良好的臨床效果,并逐步過渡到更為復(fù)雜的手術(shù)。隨后幾年嘗試了多種單孔腹腔鏡手術(shù)入路方式,現(xiàn)已初步取得了一些成績[5-8]。本文通過經(jīng)臍入路、經(jīng)陰道入路及經(jīng)腹壁瘢痕入路予以介紹。

1 單孔腹腔鏡婦科手術(shù)經(jīng)臍入路

1.1 筋膜入路單孔三通道穿刺法(圖1)

在臍輪上方取長約15～20 mm的弧形切口(圖1A)或沿臍孔正中取縱行切口(圖1B),切開皮膚及部分皮下組織,但不切透至腹膜以免放置的Trocar之間存在間隙而漏氣。置入3個Trocar,分別于切口中間或上方位置放置10 mm Trocar,旁邊再依次放置2個5 mm Trocar,整體呈倒三角形排列以減少“筷子效應(yīng)”的干擾而利于操作。其中,中間10 mm Trocar用于放置腹腔鏡,并連接氣腹管充入CO2氣體形成氣腹;旁邊2個5 mm Trocar用于放置操作鉗進(jìn)行操作。術(shù)中取標(biāo)本時,作者設(shè)計(jì)制作了一種帶線的手套標(biāo)本袋(圖1C),在其上預(yù)先留置較長的手術(shù)縫線,待手術(shù)標(biāo)本套裝成功后,手術(shù)縫線可較好地發(fā)揮牽引與指示作用,方便將標(biāo)本套袋邊緣牽拉出腹腔外(圖1D),無須增加或擴(kuò)大標(biāo)本取出通路。標(biāo)本取出后,用3-0或4-0可吸收線逐層縫合臍孔組織進(jìn)行臍孔再造成形,注意不留腔隙,成形后臍孔與原臍孔基本無異(圖1E),并可利用一側(cè)5 mm穿刺孔放置腹腔引流(圖1F)。

1.2 外科切口保護(hù)圈連接自制手套入路(圖1)

取臍部單切口,垂直逐層切開皮膚、皮下筋膜及腹膜進(jìn)入腹腔,置入4～5 cm規(guī)格切口保護(hù)圈(圖1G),外接外科無菌手套,手套袖口套扎于保護(hù)圈外側(cè),絲線固定。剪開手套3個指尖,置入2個5 mm Trocar及1個10 mm Trocar,絲線結(jié)扎固定,連接氣腹管建立人工氣腹(圖1H、I)。置入10 mm的30°腹腔鏡鏡頭及傳統(tǒng)腹腔鏡器械進(jìn)行操作。具體手術(shù)方式與傳統(tǒng)腹腔鏡基本相同。切除的標(biāo)本經(jīng)入路一次性完整取出。最后,用3-0或4-0可吸收縫合線逐層縫合臍部切口。

圖1 筋膜入路單孔三通道穿刺法與外科切口保護(hù)圈連接自制手套入路

1.3 單切口單通道入路(圖2)

術(shù)者及助手各持組織鉗從兩側(cè)提起臍孔(圖2A),增加腹壁至腸管的距離,防止誤傷腸管。手術(shù)刀縱行垂直切開臍孔及上下緣,切口長約1.5～2.0 cm,逐層切開皮膚皮下各層直至腹腔(圖2B)。以示指中指或彎鉗鈍性擴(kuò)張切口深部組織(圖2C),于腹膜前間隙放置切口保護(hù)圈(圖2D、E),在保護(hù)圈上連接單孔專用Port(圖2F),連接氣腹平臺充入CO2氣體至壓力達(dá)12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。從操作孔置入10 mm的30°腹腔鏡鏡頭及傳統(tǒng)腹腔鏡器械進(jìn)行操作。具體手術(shù)步驟與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)基本相同。切除后的手術(shù)標(biāo)本經(jīng)切口保護(hù)圈直接完整取出。最后用2-0可吸收線連續(xù)縫合皮下筋膜組織(圖2G),再用4-0可吸收線間斷縫合臍孔(圖2H),重塑臍孔結(jié)構(gòu)及形狀(圖2I)。

圖2 單切口單通道單孔腹腔鏡手術(shù)入路與重建

1.4 mini切口單孔腹腔鏡手術(shù)入路(圖3)

使用組織鉗提起臍孔兩側(cè)(圖3A),在臍部正中臍輪內(nèi)部取長約5～10 mm縱切口,確保切口不超出臍孔的上下邊緣,以保證美容效果。切開皮膚、皮下組織至腹膜,采用小彎血管鉗將一次性切口保護(hù)圈放置于切口內(nèi)撐開切口(圖3B、C)。將一次性手套腕部套在切口保護(hù)圈上并以絲線固定密封(圖3D),手套各指端剪開小口,置入專用5 mm Trocar并用絲線固定(圖3E),其中拇指位置Trocar用于放置微型腹腔鏡鏡頭,并連接氣腹機(jī)充入CO2氣體形成氣腹,旁邊2個Trocar放置微型操作鉗進(jìn)行手術(shù)操作。采用mini切口進(jìn)行單孔腹腔鏡手術(shù)時,手術(shù)操作空間更加局限,其“筷子效應(yīng)”必然更加明顯。mini切口單孔腹腔鏡手術(shù)結(jié)束后,小切口保護(hù)圈需要通過腹腔鏡鏡頭指引,采用小彎血管鉗夾取保護(hù)圈內(nèi)側(cè)緣(圖3F)。取出保護(hù)圈,以2-0可吸收縫合線“8”字縫合皮下筋膜組織(圖3G),用4-0可吸收縫合線間斷縫合臍孔2～3針進(jìn)行整形,重塑臍孔形狀(圖3H)。mini單孔腹腔鏡專用器械見圖3I。

圖3 mini切口單孔腹腔鏡手術(shù)入路與重建

1.5 懸吊式無氣腹單孔腹腔鏡手術(shù)入路(圖4)

麻醉滿意后,于臍部縱行切開臍孔及臍輪上下緣,長約1.5 cm,逐層切開皮下組織進(jìn)入腹腔,用手指或血管鉗鈍性分離切口內(nèi)粘連組織等以擴(kuò)大操作空間,可手持或彎鉗協(xié)助置入一次性切口保護(hù)圈,形成操作孔洞。置入30°腹腔鏡鏡頭,判斷手術(shù)所需牽引腹壁器械,暴露要求較高時可使用免氣腹手術(shù)牽開器協(xié)助暴露視野(圖4A、B),暴露要求簡單時利用甲狀腺拉鉤提拉腹壁即可(圖4C)。本術(shù)式入路及關(guān)腹步驟大致同單切口單通道單孔腹腔鏡手術(shù)。

圖4 懸吊式無氣腹單孔腹腔鏡手術(shù)

2 單孔腹腔鏡婦科手術(shù)經(jīng)陰道入路

2.1 經(jīng)陰道前入路的構(gòu)建與重建方法(圖5)

常規(guī)消毒鋪巾后,用組織鉗鉗夾宮頸前后唇(圖5A),采用生理鹽水在宮頸上約1 cm注射形成水墊(圖5B),在膀胱宮頸附著處稍下方切開,找準(zhǔn)膀胱宮頸間隙,上推膀胱組織直至找到反折腹膜。剪開腹膜,并用4號絲線縫合標(biāo)記。進(jìn)入腹腔,以卵圓鉗推送經(jīng)陰道單孔手術(shù)專用Port,建立手術(shù)通道(圖5C、D),充入CO2氣體形成氣腹(壓力維持在12～15 mmHg)。置入腹腔鏡探查盆腹腔,通過Port通路放置手術(shù)操作器械進(jìn)行手術(shù)。術(shù)中標(biāo)本可直接從Port取出(圖5E)。術(shù)畢取出保護(hù)圈及Port,可吸收線逐層關(guān)閉腹膜及穹窿,關(guān)閉通道(圖5F)。

圖5 經(jīng)陰道入路單孔腹腔鏡手術(shù)

2.2 經(jīng)陰道后入路的構(gòu)建與重建方法

常規(guī)消毒鋪巾后,宮頸鉗或組織鉗鉗夾宮頸后唇,充分上提宮頸并暴露陰道后穹窿,在宮頸下方約1.5～2.0 cm處做一小切口,氣腹針?biāo)酱┐踢M(jìn)入腹腔,將陰道后穹窿處的切口向兩側(cè)延長至3～4 cm,進(jìn)入盆腹腔,置入Hangt Port陰道專用通道建立氣腹。術(shù)畢取出保護(hù)圈及Port,用可吸收線逐層關(guān)閉腹膜及穹窿,關(guān)閉通道。

3 單孔腹腔鏡婦科手術(shù)經(jīng)腹壁瘢痕入路(圖6)

麻醉后患者取膀胱截石位。取原瘢痕與腹壁正中線交點(diǎn)下段,切開瘢痕皮膚約1.5 cm(圖6A、B),以電刀逐層小心切開皮下各層組織至腹腔(圖6C),手指或血管鉗鈍性擴(kuò)張切口內(nèi)部粘連,擴(kuò)張手術(shù)操作空間,置入切口保護(hù)圈擴(kuò)張切口空間(圖6D、E),置入單孔腹腔鏡專用Port(圖6F),連接氣腹平臺充入CO2建立氣腹(壓力維持在12～15 mmHg)。置入30°腹腔鏡鏡頭及腹腔鏡器械進(jìn)行手術(shù)。具體手術(shù)步驟與單切口單通道方法基本相同。術(shù)畢取出切口保護(hù)圈后,用可吸收縫合線逐層縫合切口(圖6G、H),縫合后切口隱藏于原瘢痕(圖6I)。

圖6 經(jīng)腹壁瘢痕單孔腹腔鏡手術(shù)入路與重建

4 總結(jié)與分析

隨著對微創(chuàng)化的不斷追求,單孔腹腔鏡技術(shù)在不斷改進(jìn)。不僅在婦科領(lǐng)域,其他?？祁I(lǐng)域單孔腹腔鏡術(shù)式的精進(jìn)也都未曾懈怠[10-15]。單孔腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)后瘢痕少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷更小,但是總費(fèi)用可能高于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)。隨著目前多級診療機(jī)制以及醫(yī)療聯(lián)合體(醫(yī)聯(lián)體)政策的實(shí)施[16],基層醫(yī)院應(yīng)該承擔(dān)起更為重要的角色,順應(yīng)學(xué)科微創(chuàng)發(fā)展趨勢,開展單孔腹腔鏡技術(shù)可以在提高醫(yī)療水平的同時使更多患者獲益。影響單孔腹腔鏡在基層醫(yī)院開展的因素較多,其中手術(shù)操作難度以及入路的構(gòu)建是兩個主要因素。操作困難主要是由于“筷子效應(yīng)”及“同軸平行”的存在?！翱曜有?yīng)” 可通過長期的訓(xùn)練以及操作時的小技巧來應(yīng)對?！巴S平行”可通過使用30°腹腔鏡鏡頭代替0°腹腔鏡鏡頭及經(jīng)驗(yàn)的積累來解決。對于單孔腹腔鏡手術(shù)入路的構(gòu)建,不同入路均有各自的特點(diǎn)與注意事項(xiàng),簡要分述如下:

4.1 筋膜入路單孔三通道穿刺法

該術(shù)式入路由于不完全切透至腹膜,術(shù)后減少了切口疝的發(fā)生率。標(biāo)本取出困難的問題可采用常規(guī)手術(shù)手套制作成專用標(biāo)本套袋(圖1C),采用這種自制的專用帶線手套標(biāo)本袋,手術(shù)標(biāo)本均可成功從原手術(shù)穿刺孔取出。該方法簡單實(shí)用并且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠,可以有效提高手術(shù)標(biāo)本取出的成功率。

4.2 外科切口保護(hù)圈連接自制手套入路

該術(shù)式入路可用于無專用單孔Port時,可使用手套剪開示指、中指及小指三個指尖連接傳統(tǒng)腹腔鏡穿刺Trocar,用絲線固定手套于保護(hù)圈后注入CO2氣體,由于非專用Port存在漏氣風(fēng)險,對于標(biāo)本的頻繁取出也較為不便,但成本較專用Port低。手術(shù)時手套較軟或手套長度不合適均會影響手術(shù)操作。由于單孔腹腔鏡手術(shù)切口小而少,術(shù)后瘢痕隱藏于臍孔,美容效果好,自制手套成本低廉,制作相對簡單,可用于廣大基層醫(yī)院開展單孔腹腔鏡技術(shù),促進(jìn)我國婦科及外科單孔腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展。

4.3 單切口單通道入路

該術(shù)式作為目前單孔手術(shù)的主流入路之一,通過直視下進(jìn)腹,可以避免傳統(tǒng)腹腔鏡穿刺時誤傷腸管的可能。單孔腹腔鏡手術(shù)對于患者的選擇有著一定的要求,對于肥胖而腹壁過厚以及盆腔重度粘連等患者,均不適于行單孔腹腔鏡手術(shù)。因?yàn)樾g(shù)中只使用Port上的三個操作孔,術(shù)中對于視野的暴露依賴于舉宮器的使用。專用Port的使用,可減少構(gòu)建入路的時間,術(shù)中對于標(biāo)本的取出也更為方便快捷。標(biāo)本袋套袋后取出時更易遵守“無瘤原則” ,尤其是處理子宮肌瘤時可以避免旋切器的使用,減少了子宮肌瘤腹腔種植的可能[17-19]。

4.4 mini切口單孔腹腔鏡手術(shù)入路

該術(shù)式設(shè)計(jì)的理念與背景為:普通單孔腹腔鏡手術(shù)仍然需要在臍孔部位切開15～30 mm的切口,可能會破壞臍孔的正常形態(tài),或多或少在臍孔部位留下疤痕;同時,臍孔正常結(jié)構(gòu)的完全切開再縫合,有可能增加臍部切口疝的發(fā)生。如果在對臍部結(jié)構(gòu)破壞性相對較大的傳統(tǒng)單孔腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步縮小切口,保持臍孔形態(tài)結(jié)構(gòu)不被破壞,一方面可以提高美容效果,另一方面可能進(jìn)一步減少臍部切口疝的發(fā)生?；诖死砟?作者在熟練開展傳統(tǒng)經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步縮小臍部切口,采用5～10 mm的mini切口行單孔腹腔鏡手術(shù),獲得了更好的美容效果與患者滿意度。目前雖然有相應(yīng)的微型器械及Trocar,但仍缺乏配套的微型Port,對該技術(shù)的推廣造成了一定的困難,因此應(yīng)重視微型單孔Port及微型器械的研發(fā),以進(jìn)一步促進(jìn)微型切口單孔手術(shù)的推廣與發(fā)展。

4.5 懸吊式無氣腹單孔腹腔鏡手術(shù)入路

該入路可以直視下進(jìn)腹,從而避免穿刺Trocar時對腸管及大血管損傷,不僅操作靈活,條件允許時還可以將手術(shù)部位提拉出切口,在直視下利用外科器械操作。普通腔鏡手術(shù)及其余單孔腹腔鏡術(shù)式術(shù)中均需建立CO2氣腹腔,以擴(kuò)大腹腔空間,創(chuàng)造手術(shù)操作空間。但長時間充入CO2氣體會增加如皮下氣腫、氣體栓塞、高碳酸血癥、縱隔氣腫等并發(fā)癥的發(fā)生率,對于耐受性差的老年患者、心肺功能不全患者或者合并妊娠狀態(tài)且要求繼續(xù)妊娠的女性患者等,應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注氣腹的不良影響。基于此類患者群體,懸吊式無氣腹單孔腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢顯而易見,不僅可以避免CO2氣體充入后引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥,還擁有單孔腹腔鏡創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快及美容效果好等優(yōu)點(diǎn),取得了良好的治療效果與患者滿意度。

4.6 單孔腹腔鏡婦科手術(shù)經(jīng)陰道入路

基于V-NOTES的諸多優(yōu)點(diǎn),目前其臨床應(yīng)用越來越普遍。V-NOTES具有得天獨(dú)厚的美容效果,受到眾多臨床醫(yī)生與患者的歡迎,并且已在許多醫(yī)院開展。但是,V-NOTES是近幾年發(fā)展起來的先進(jìn)術(shù)式,相較于傳統(tǒng)開腹及腹腔鏡手術(shù),具有更大的難度。由于手術(shù)器械與手術(shù)技術(shù)的限制,V-NOTES的應(yīng)用目前尚處于探索階段。該術(shù)式對主刀醫(yī)生的技術(shù)有較高的要求,術(shù)者必須具有非常熟練的陰式手術(shù)及傳統(tǒng)單孔腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)。

4.7 單孔腹腔鏡婦科手術(shù)經(jīng)腹壁瘢痕入路

隨著剖宮產(chǎn)術(shù)式的逐漸成熟,行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠的女性較前增多,無論是橫切口還是豎切口,傷口愈合后都會留下瘢痕?；蚴墙?jīng)腹外科手術(shù),同樣在腹部也會遺留瘢痕。而對于腹部已有瘢痕的患者,因其他病因需要再次行腹部手術(shù)時,若病例符合選擇要求,可選擇經(jīng)腹壁瘢痕單孔腹腔鏡入路,術(shù)后切口愈合形成的瘢痕與原瘢痕相重合,隱藏于原瘢痕中,從而達(dá)到相對“美容” 效果。但因有手術(shù)史,經(jīng)腹壁瘢痕入路無法避免存在盆腔粘連。剖宮產(chǎn)瘢痕位于下腹部,較臍孔更接近子宮及附件,術(shù)中可配合舉宮器將子宮及附件抬起或?qū)⒛夷[提拉至切口外,方便操作。建立入路后,不僅需要術(shù)者有耐心,也需要其具有豐富的腹腔鏡手術(shù)技巧及經(jīng)驗(yàn)。

目前單孔腹腔鏡術(shù)式與傳統(tǒng)腹腔鏡術(shù)式相比,已充分證實(shí)其具有安全性及可行性。但是單孔腹腔鏡技術(shù)若需得到更好的推廣,可能需要配套器械的改進(jìn)。隨著臨床醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累,單孔腹腔鏡手術(shù)可能會有更好的發(fā)展與應(yīng)用前景。現(xiàn)在微創(chuàng)理念的發(fā)展奠定了單孔腹腔鏡術(shù)式的趨勢,相信未來單孔腹腔鏡手術(shù)在微創(chuàng)外科領(lǐng)域必將占據(jù)重要的一席之地。