張萬乾,王想福,鄭卉卉,陳偉國,趙恒,游翔宇,鄭剛,楊煥瑩

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅蘭州730030;2.甘肅省中醫(yī)院,甘肅蘭州730050)

1 病例資料

患者男,35歲,因“高處墜落傷致腰背部、右足跟部疼痛5 h”于2018年3月27日入院。查體:腰背肌緊張,活動(dòng)受限,L1～3椎體局部叩壓痛(+);直腿抬高試驗(yàn):左50°(+),右80°(+);右足根部青紫、腫脹;左側(cè)髂腰肌、股四頭肌、脛前肌、長伸肌Ⅳ級(jí),余未見明顯異常。影像檢查:腰椎MRI示T12椎體輕度骨折,L1椎體壓縮性骨折,骨髓水腫,同層面椎管狹窄;胸腰段X片、CT平掃+重建示L1椎體前中部周徑增大,見低密度骨折線,椎體后緣骨折移位,同平面椎管變形、狹窄。L1右側(cè)椎板骨折,L1椎體上下徑減小,上緣輕度凹陷(圖1)。右跟骨X線、CT平掃+重建示右側(cè)跟骨骨皮質(zhì)中斷,形態(tài)、輪廓失常,呈粉碎狀,骨折線延及關(guān)節(jié)面,關(guān)節(jié)面塌陷,斷端明顯分離、錯(cuò)位。臨床診斷:①腰椎爆裂骨折并脊髓損傷(L1);②右跟骨粉碎性骨折。遂于2018年4月3日行經(jīng)皮內(nèi)鏡下骨折復(fù)位神經(jīng)根減壓經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)+右跟骨骨折切開復(fù)位術(shù)。

圖1 術(shù)前腰椎MRI、X線及CT示T12椎體輕度骨折,L1椎體壓縮性骨折

先行微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定(圖2a～d)。C臂透視下定位針確定椎弓根進(jìn)針點(diǎn),置入工作套管,各進(jìn)針點(diǎn)分別開口、擴(kuò)孔,探查孔道為骨性通道后置入導(dǎo)絲,經(jīng)T12、L1、L2兩側(cè)椎弓根通道開路、攻絲后分別置入椎弓根螺釘各2枚。再次于俯臥位下透視確定螺釘位于相應(yīng)椎弓根及椎體內(nèi),位置滿意。行內(nèi)鏡輔助下椎管內(nèi)減壓(圖2e～f)。C臂透視下定位T12～L1椎間隙,經(jīng)切口向T12～L1椎間置入軟組織擴(kuò)張管,經(jīng)軟組織擴(kuò)張管旋入工作通道并置入內(nèi)鏡,持續(xù)生理鹽水沖洗。鏡下旋轉(zhuǎn)工作通道至黃韌帶表面,咬開T12～L1椎板間黃韌帶,向外側(cè)、尾側(cè)咬除黃韌帶及椎板以擴(kuò)大視野并顯露神經(jīng)根及硬脊膜。將工作通道置入椎管內(nèi),T12神經(jīng)根及硬脊膜保護(hù)于通道內(nèi)側(cè),鏡下可見突入椎管的骨折塊,探查后去除松動(dòng)部分。旋轉(zhuǎn)通道保護(hù)硬脊膜,見突出剩余部分骨折塊進(jìn)入視野,確定骨折塊位置后用工作套筒經(jīng)通道內(nèi)將骨折塊擊入椎體內(nèi),向L1椎體后下緣方向探查,摘除游離骨塊,再次探查對(duì)側(cè)、尾側(cè)無骨折塊殘留,骨折復(fù)位滿意。鏡下觀察無活動(dòng)性出血。神經(jīng)根周圍予1 ml甲強(qiáng)龍注射,退出內(nèi)鏡及工作通道,切口皮下羅哌卡因2 ml注射,縫合,無菌包扎。本例手術(shù)經(jīng)過順利,術(shù)中出血約50 ml。最后,行右跟骨骨折鋼板內(nèi)固定。術(shù)中牽引復(fù)位,選用跟骨鎖定鋼板塑形后置入跟骨外側(cè),攝右跟骨軸側(cè)位X片示骨折斷端復(fù)位,對(duì)位對(duì)線良好。術(shù)后采用支具固定,予藥物對(duì)癥治療,臥床期間進(jìn)行足背伸、直腿抬高鍛煉,主動(dòng)進(jìn)行股四頭肌舒縮運(yùn)動(dòng)。術(shù)后1 d拔除引流管,術(shù)后3 d佩戴支具下床活動(dòng)。

圖2 術(shù)中操作(a～d.經(jīng)皮椎弓根螺釘固定;e～f.內(nèi)鏡輔助下椎管內(nèi)減壓)

術(shù)后3 d復(fù)查X線、CT示腰椎內(nèi)固定器穩(wěn)定(圖3),右跟骨骨折斷端對(duì)位良好。切口Ⅰ期愈合,2周后拆線。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查胸腰段X線、CT平掃+重建(圖4)示腰椎內(nèi)固定器穩(wěn)定,椎體后緣連線整齊,攝右跟骨軸側(cè)位X片示骨折斷端對(duì)位良好。于2020年1月16日行內(nèi)固定取出術(shù)。術(shù)后胸腰段活動(dòng)穩(wěn)定,腰部無明顯壓痛,股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)(-),直腿抬高試驗(yàn)(-),右側(cè)髂腰?、艏?jí)、股四頭?、跫?jí),脛前肌、長伸?、跫?jí),踝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能良好。術(shù)后10個(gè)月隨訪無不良并發(fā)癥發(fā)生。

圖3 術(shù)后3 d復(fù)查X線、CT示腰椎內(nèi)固定穩(wěn)定

圖4 術(shù)后3月復(fù)查X片、CT示腰椎內(nèi)固定穩(wěn)定

2 討 論

腰椎爆裂骨折為臨床常見病,其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。胸腰椎骨折治療的目的在于既要恢復(fù)脊柱序列,又要充分進(jìn)行椎管減壓,同時(shí)應(yīng)重建脊柱的穩(wěn)定性,并為神經(jīng)功能的恢復(fù)創(chuàng)造條件。伴有神經(jīng)功能損害者,多傾向于手術(shù)治療。傳統(tǒng)多采用切開復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù),臨床療效確切,但手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)中出血多,對(duì)椎旁肌肉組織及骨質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞大,術(shù)后恢復(fù)慢[1-2]。

隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展,經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)廣泛用于腰椎骨折的臨床治療,體現(xiàn)出創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢[3-4],但需在X線透視下經(jīng)皮操作,術(shù)中透視次數(shù)過少可能會(huì)使椎弓根螺釘?shù)奈恢贸霈F(xiàn)偏差,甚至對(duì)神經(jīng)、脊髓或血管造成損傷,而透視次數(shù)過多則醫(yī)患雙方受到的輻射量較大[5]。文獻(xiàn)報(bào)道[6],椎弓根螺釘置入失敗率達(dá)4.9%～37.5%;同時(shí),對(duì)于骨折塊突入椎管,根性癥狀明顯的患者,采用經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)無法對(duì)骨折塊進(jìn)行復(fù)位,難以對(duì)脊髓、神經(jīng)根進(jìn)行減壓,臨床療效不佳[7]。經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)為近年來發(fā)展最快的微創(chuàng)手術(shù),在治療腰椎間盤突出癥、側(cè)隱窩狹窄癥、頸椎間盤突出癥、胸椎間盤突出癥中均體現(xiàn)出了明顯的優(yōu)勢[8-10]。目前國內(nèi)外學(xué)者已將經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)運(yùn)用于脊髓型頸椎病、腰椎滑脫癥及腰椎椎體后緣骨骺離斷癥等的手術(shù)治療中[11],甚至運(yùn)用于脊柱感染性疾病的治療[11-12]。

本例在經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡輔助下順利從椎管中取出爆裂性骨折碎片,結(jié)合經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)治療腰椎爆裂性骨折,臨床療效滿意,筆者體會(huì):①腰椎爆裂性骨折常伴有椎體高度與角度的丟失,應(yīng)首先行經(jīng)皮椎弓根固定恢復(fù)脊柱的解剖和力學(xué)結(jié)構(gòu),再于經(jīng)皮內(nèi)鏡下探查椎管減壓情況;②術(shù)中注意去除椎管內(nèi)細(xì)小骨折碎片,以免影響減壓效果;③腰椎爆裂性骨折伴有脫位或完全性脊髓損傷是該術(shù)式的禁忌證。同時(shí),腰椎爆裂性骨折手術(shù)中應(yīng)用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡也存在以下局限:①經(jīng)皮內(nèi)鏡下操作并不能進(jìn)入任何脊髓區(qū)域,因此,對(duì)于特殊的腰椎爆裂性骨折,鏡下減壓效果會(huì)受到影響;②研究表明[13]經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下的LDH手術(shù)可以實(shí)現(xiàn)對(duì)側(cè)減壓,但對(duì)于爆裂性骨折患者對(duì)側(cè)減壓還需要進(jìn)一步研究。此外,本例手術(shù)操作時(shí)間較長,術(shù)中透視次數(shù)較多,對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高,手術(shù)精確度還有待于進(jìn)一步提高。

經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡輔助下治療腰椎爆裂骨折是微創(chuàng)手術(shù)與內(nèi)窺鏡技術(shù)及微創(chuàng)理念的結(jié)合,具有手術(shù)精準(zhǔn)、安全性高、創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。術(shù)后影像學(xué)結(jié)果顯示椎管減壓完全,無骨塊殘留,良好的椎管減壓和脊柱的穩(wěn)定性重建有利于脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)。但該手術(shù)學(xué)習(xí)曲線長,技術(shù)難度較高,還需術(shù)者提高技術(shù),積累更多病例,延長隨訪以進(jìn)一步證實(shí)其療效。