李金平,李良軍,何志勇,熊杰鵬,肖文峰,丑克

(1.長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院(南華大學(xué)附屬長(zhǎng)沙中心醫(yī)院)骨科,湖南長(zhǎng)沙410018;2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院骨科,湖南長(zhǎng)沙410008)

后交叉韌帶(posterior cruciate ligament,PCL)是膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的重要組成部分,主要作用是限制脛骨后移和膝關(guān)節(jié)過(guò)伸,限制小腿內(nèi)旋,斷裂后可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,易合并半月板損傷,病程長(zhǎng)者容易造成關(guān)節(jié)慢性磨損,導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率增加[1]。后交叉韌帶斷裂后多數(shù)不能自愈,大部分患者需要行關(guān)節(jié)鏡下后交叉韌帶重建術(shù)。傳統(tǒng)重建方法手術(shù)步驟繁瑣,難度較大,關(guān)節(jié)鏡下全內(nèi)(all-inside)重建技術(shù)作為近來(lái)熱門的新技術(shù)之一,較傳統(tǒng)方法具有不少的優(yōu)勢(shì)[2]。我院自2019年1月開(kāi)始應(yīng)用可調(diào)節(jié)帶袢鎖扣鋼板全內(nèi)(all-inside)技術(shù)重建后交叉韌帶,現(xiàn)將臨床療效及隨訪情況報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2020年1月在我院應(yīng)用可調(diào)節(jié)帶袢鎖扣鋼板行全內(nèi)重建的PCL斷裂患者23例,男性17例,女性6例,年齡19～47歲;均為單側(cè)PCL斷裂。后抽屜試驗(yàn)示Ⅱ度陽(yáng)性7例,Ⅲ度陽(yáng)性16例;俯臥位90°脛骨外旋試驗(yàn)示Ⅱ度陽(yáng)性4例,Ⅲ度陽(yáng)性19例,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均較差。根據(jù)IKDC評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn):C級(jí)6例,D級(jí)17例;膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分為40～60分,平均(51.09±6.067)分。術(shù)前均常規(guī)行X線、CT、MRI、下肢靜脈血管彩超檢查,未見(jiàn)合并其他骨折血栓等異常,合并半月板損傷11例。MRI示后交叉韌帶靠近股骨端側(cè)斷裂14例,靠近脛骨側(cè)斷裂5例,中間體部斷裂4例。

1.2 手術(shù)方法

23例患者均取同側(cè)半腱肌腱,折成4股,套入Tight-Rope可調(diào)節(jié)帶袢鎖扣鋼板(Arthrex),用強(qiáng)生2號(hào)線縫合斷端,再分別在兩端1 cm處編織肌腱,折成4股后肌腱長(zhǎng)度為6.5～8.4 cm,平均7.3 cm(圖1)。

圖1 4股半腱肌腱

常規(guī)關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)、前外、后內(nèi)、后外入路探查關(guān)節(jié)腔,清理殘端,顯露PCL止點(diǎn)并適當(dāng)保留殘端。合并半月板損傷患者11例,其中外側(cè)半月板撕裂7例,內(nèi)側(cè)半月板撕裂4例,使用Fast-Fix縫合半月板10例,行部分切除成形術(shù)1例。使用PCL脛骨隧道定位器(Arthrex)定位股骨隧道內(nèi)口于脛骨平臺(tái)后緣中線偏下1～1.5 cm,寧外勿內(nèi),可適當(dāng)稍偏外。定位后先用克氏針確定隧道位置,滿意后使用4.5 mm倒打鉆頭(Arthrex)先鉆過(guò)后側(cè)脛骨骨皮質(zhì),再打開(kāi)遠(yuǎn)端鉆頭刀片,根據(jù)4股肌腱相對(duì)應(yīng)的直徑逆向鉆取隧道,一般隧道深度在2～2.5 cm左右,不超過(guò)3 cm(圖2)。于距離股骨內(nèi)髁軟骨緣5～10 mm處,右側(cè)1點(diǎn)半至2點(diǎn)鐘方向,左側(cè)10點(diǎn)至10點(diǎn)半方向,分別用克氏針定位滿意后,使用對(duì)應(yīng)肌腱直徑的股骨鉆建立股骨內(nèi)側(cè)髁隧道,隧道深度約2～2.5 cm,股骨外側(cè)皮質(zhì)保留1 cm左右(圖3)。隧道建立后,先根據(jù)兩端相應(yīng)的隧道深度用標(biāo)記筆標(biāo)記肌腱對(duì)應(yīng)長(zhǎng)度的位置,以免拉出肌腱時(shí)因過(guò)度牽拉而致袢鋼板進(jìn)入肌肉組織內(nèi),使得收緊時(shí)不能充分貼緊骨皮質(zhì),標(biāo)記完成后再拉入牽引線,分別將肌腱兩端的帶袢線環(huán)從隧道外口拉出。鏡下觀察肌腱牽入至預(yù)先標(biāo)記位置時(shí)屈膝30°,分別將可調(diào)節(jié)袢收緊,膝關(guān)節(jié)屈伸20次再次收緊可調(diào)節(jié)袢達(dá)到滿意的張力(圖4,5)。

圖2 脛骨隧道

圖3 股骨隧道

圖4 股骨端重建術(shù)后

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后患者均佩戴可調(diào)節(jié)支具,患肢伸直位固定,予以冰敷、抬高患肢。術(shù)后24小時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。術(shù)后第2天開(kāi)始等長(zhǎng)收縮練習(xí),術(shù)后第3天開(kāi)始直腿抬高訓(xùn)練,并在康復(fù)師的指導(dǎo)下開(kāi)始被動(dòng)彎曲鍛煉,未行半月板縫合患者可適當(dāng)負(fù)重行走。術(shù)后2周左右要求主動(dòng)屈曲90°,術(shù)后2個(gè)月活動(dòng)范圍基本恢復(fù)正常,佩戴支具8～12周。

1.4 療效評(píng)價(jià)

比較患者手術(shù)前后抽屜實(shí)驗(yàn)結(jié)果,觀察膝關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)范圍,采用IKDC及Lysholm評(píng)分評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)及功能。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料Lysholm評(píng)分比較采用t檢驗(yàn);等級(jí)資料IKDC分級(jí)比較采用Z檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖5 脛骨端重建術(shù)后

2 結(jié) 果

本組23例患者均獲得隨訪,時(shí)間12～24個(gè)月。手術(shù)切口均愈合良好,無(wú)一例感染。術(shù)后1例發(fā)生肌間靜脈血栓,予以口服利伐沙班藥物并物理治療;1例同側(cè)小腿取肌腱處周圍皮膚麻木,考慮為隱神經(jīng)損傷所致,予以口服維生素B6及甲鈷胺對(duì)癥治療。術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀均得到明顯改善,后抽屜實(shí)驗(yàn)均為陰性,膝關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)范圍均明顯改善,主動(dòng)活動(dòng)度由10°～80°升至90°～110°,被動(dòng)活動(dòng)度由30°～90°升至100°～120°。末次隨訪,IKDC分級(jí)為A級(jí)15例,B級(jí)8例,Lysholm評(píng)分80～95,平均(88.91±3.976)分,均較術(shù)前明顯改善,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),見(jiàn)表1?；颊咝g(shù)后常規(guī)復(fù)查X線及CT示骨道位置良好,帶袢鋼板貼合緊密,無(wú)松動(dòng)(圖6)。

表1 本組患者手術(shù)前后IKDC分級(jí)與Lysholm評(píng)分比較

圖6 術(shù)后復(fù)查膝關(guān)節(jié)X線示袢鋼板位置良好

3 討 論

后交叉韌帶重建手術(shù)是關(guān)節(jié)鏡下極具挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一,后交叉韌帶損傷約占所有膝關(guān)節(jié)損傷的20%,并且后交叉韌帶是限制膝關(guān)節(jié)后移的主要結(jié)構(gòu),因此重建后交叉韌帶的必要性越來(lái)越受到臨床的重視。關(guān)節(jié)鏡下后交叉韌帶重建術(shù)存在很多風(fēng)險(xiǎn),如常說(shuō)的“死亡拐角(the killer turn)”[3]、損傷后方神經(jīng)血管、腱骨不愈合、術(shù)后感染、后方骨質(zhì)損傷骨量丟失過(guò)多等。通過(guò)本組臨床實(shí)踐,筆者總結(jié),使用Tight-Rope可調(diào)節(jié)帶袢鎖扣鋼板全內(nèi)重建后交叉韌帶具有以下優(yōu)勢(shì):①能夠克服“死亡拐角(the killer turn)”,便捷地將肌腱牽入隧道。常規(guī)使用End-button袢及界面擠壓釘重建后交叉韌帶過(guò)程中,在牽拉肌腱進(jìn)入股骨隧道時(shí)常常因?yàn)楣战堑拇嬖诙故中g(shù)操作十分困難,而采用全內(nèi)重建技術(shù)先把整條肌腱牽入關(guān)節(jié)腔內(nèi),再分別從兩側(cè)牽出,可使手術(shù)步驟相對(duì)便捷[3]。②移植肌腱兩端的可調(diào)節(jié)袢可以調(diào)節(jié)緊張度,收緊強(qiáng)度及張力均較傳統(tǒng)手術(shù)明顯增強(qiáng)[4],肌腱與骨隧道貼服更緊密,有利于腱-骨愈合[5],避免出現(xiàn)因移植物張力不夠或者擠壓釘切割肌腱而影響腱骨愈合[6],并且懸吊固定能夠隨時(shí)調(diào)節(jié)移植物張力,而傳統(tǒng)擠壓釘技術(shù)在擰入擠壓釘后無(wú)法再調(diào)節(jié)移植物張力。③懸吊固定方式能夠減少外側(cè)皮質(zhì)隧道口增寬,同時(shí)使用逆行倒打鉆孔技術(shù)能夠保留更多骨量,有利于后期必要的翻修術(shù)[7]。反復(fù)多次后交叉韌帶損傷或者重建術(shù)失敗的患者多需行翻修手術(shù),如果使用羥基磷灰石擠壓釘會(huì)使得脛骨側(cè)骨皮質(zhì)丟失過(guò)多,翻修手術(shù)很難獲得滿意的脛骨隧道。④移植肌腱用量較少,術(shù)中一般只取同側(cè)半腱肌腱,不需要取對(duì)側(cè)肢體肌腱,更不需要采用異體肌腱,從而減少對(duì)取腱部位的損傷,降低對(duì)隱神經(jīng)的損害風(fēng)險(xiǎn)。但是,半腱肌腱的長(zhǎng)度非常重要,如果肌腱過(guò)短,則無(wú)法將可調(diào)節(jié)帶袢鎖扣鋼板順利拉出隧道口,可導(dǎo)致手術(shù)失敗。同時(shí)值得注意的是,對(duì)移植物的標(biāo)記非常重要,可以避免牽拉過(guò)度而使帶袢鋼板與骨皮質(zhì)貼合不緊密。⑤避免脛骨皮質(zhì)側(cè)羥基磷灰石擠壓釘碎裂意外的發(fā)生,并降低釘?shù)揽诟腥撅L(fēng)險(xiǎn)[8]。筆者手術(shù)團(tuán)隊(duì)曾出現(xiàn)過(guò)由于脛骨隧道過(guò)小而使羥基磷灰石釘碎裂的情況,這不僅需要更換擠壓釘,而且可損傷移植肌腱,影響術(shù)后的腱骨愈合。全內(nèi)方法脛骨隧道外側(cè)皮質(zhì)口直徑小,相對(duì)于擠壓釘隧道來(lái)說(shuō)關(guān)節(jié)液滲漏的風(fēng)險(xiǎn)小,繼而可以減少感染的風(fēng)險(xiǎn)。

本組病例術(shù)后隨訪中有1例出現(xiàn)同側(cè)小腿取腱部位周圍皮膚麻木,考慮為術(shù)中取腱造成隱神經(jīng)部分損傷所致。全內(nèi)重建時(shí)取腱少,相較傳統(tǒng)方法同時(shí)取半腱肌腱、股薄肌腱的損傷更小,操作更簡(jiǎn)單,損傷神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)也降低,當(dāng)然這也與術(shù)者的取腱技巧有關(guān)系。另外,據(jù)Thaunat等[9]研究,當(dāng)膝關(guān)節(jié)同時(shí)發(fā)生前交叉韌帶和后交叉韌帶斷裂時(shí),采用全內(nèi)重建的方法,同側(cè)半腱肌和股薄肌腱用于雙束后交叉韌帶重建,對(duì)側(cè)半腱肌腱用于單束前交叉韌帶重建,使用器械進(jìn)行逆行擴(kuò)孔,可調(diào)節(jié)皮質(zhì)懸吊固定裝置,避免各個(gè)隧道的交叉,可使手術(shù)簡(jiǎn)單安全,并且能夠獲得很好的移植物張力。青少年患者出現(xiàn)后交叉韌帶斷裂的情況較為少見(jiàn),傳統(tǒng)方法有可能會(huì)影響脛骨骨骺的發(fā)育,有研究報(bào)道應(yīng)用可調(diào)節(jié)帶袢鎖扣鋼板行全內(nèi)重建青少年后交叉韌帶斷裂取得了良好的效果[10]。

綜上所述,關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用可調(diào)節(jié)帶袢鎖扣鋼板行全內(nèi)重建后交叉韌帶是一種可行且有效的治療方法,具有取腱少、能最大限度地保留骨量、移植肌腱張力滿意、手術(shù)步驟簡(jiǎn)化等優(yōu)點(diǎn),在韌帶多發(fā)傷、青少年后交叉韌帶斷裂及需行后交叉韌帶重建翻修的患者中具有較大的應(yīng)用價(jià)值,同時(shí)對(duì)于常見(jiàn)的單純交叉韌帶斷裂患者也是一個(gè)很好的選擇。