魏凱靜 劉燕 王詩朦 蔡晶晶 趙廷彪

(1.泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院手術(shù)室，天津 300457;2.航天泰心科技有限公司，天津 300457)

心臟移植是目前治療終末期心力衰竭最有效的手段之一 ，然而心臟供體的嚴(yán)重不足使心臟移植手術(shù)廣泛開展受到了一定的限制，而長期植入的左心室輔助裝置可為等待供體爭取時間或長期代替心臟工作[1]。左心室輔助裝置(Left ventricular assist device，LVAD)已成為目前終末期心力衰竭患者的重要治療策略[2]。左心室輔助裝置是利用泵血裝置驅(qū)動左心室血液流入主動脈，可部分或完全替代心臟泵血功能，維持血液循環(huán)[3]。研究[4]表明，左心室輔助裝置人工心臟植入患者的1年生存率近90%，2年生存率達(dá)70%，顯著高于接受藥物治療患者的生存率。因此，由于供體嚴(yán)重不足和藥物治療的有限性，左心室輔助裝置將被越來越廣泛地應(yīng)用于臨床。在國內(nèi)，過去受限于各類心室輔助裝置的體積，無法在體格瘦小的女性中應(yīng)用。HeartCon血泵質(zhì)量僅180 g,對于女性患者而言擁有了機(jī)械輔助的選擇。我院于2019年3月19日在全麻體外循環(huán)下對首位低體質(zhì)量女性患者行左心室輔助裝置植入術(shù)，手術(shù)順利，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1病例介紹 患者，女，61歲，體質(zhì)量43 kg，因“反復(fù)胸悶6年余，加重2月”入院，患者入院后化驗B型鈉尿肽：360 pg/mL；心臟超聲：LV-Dd 79 mm、LA-Dsa-p 48 mm室壁彌漫性運(yùn)動減低以后間隔及左室下壁為主，EF17%，左室舒張功能減低，少量心包積液；腎功能檢查：尿素9.3 mmol/L、肌酐46 μmol/L、尿酸547 μmol/L、血鈉149 mmol/L?！靶乃ァ痹\斷明確，予以強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、降低心肌消耗量等藥物治療。

1.2結(jié)果 患者在全麻體外循環(huán)下行左心室輔助裝置植入術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后1年恢復(fù)良好。

2 護(hù)理措施

2.1術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1術(shù)前訪視 術(shù)前1 d對患者進(jìn)行訪視，先了解患者病情、手術(shù)名稱、麻醉方式、實驗檢查結(jié)果等，再進(jìn)行訪視?；颊咦?015年以來長期被病痛折磨及對未知手術(shù)的恐懼。針對患者情況，提前進(jìn)行HeartCon泵相關(guān)知識的培訓(xùn)、講解，緩解患者術(shù)前的恐懼心理，增強(qiáng)對手術(shù)的信心。針對患者糖代謝紊亂，在患者禁食水期間加以關(guān)注及提醒，以免發(fā)生低血糖。體表面積是LVAD植入指征之一，該患者體表面積較小，針對患者特殊情況要提前精準(zhǔn)了解患者的身高、體質(zhì)量。

2.1.2器械準(zhǔn)備 術(shù)前1 d與手術(shù)醫(yī)生聯(lián)系，了解手術(shù)中所需要的物品及器械[5-6]。特殊物品準(zhǔn)備：量筒(直徑25 cm，高25 cm)、人造血管、HeartCon泵(主要包括: HeartCon血泵、心室縫合環(huán)、血管保護(hù)架、經(jīng)皮導(dǎo)線牽引裝置、心室打孔器、電池及控制器等硬件[7-10]。)、防粘連膜、無菌耦合劑?；A(chǔ)物品：盆包、搭橋開臺包、灌注包、上肢包、保溫毯、除顫板、側(cè)壁鉗(72/76)、冠脈包、蚊氏鉗等。一次性物品：記號筆、腔鏡套、CO2連接管、紗布墊、氈片、5%葡萄糖溶液500 mL、0.9%氯化鈉溶液1 500 mL、肝素鈉12 500 U等。

2.2術(shù)中配合

2.2.1HeartCon泵植入前測試和泵組裝 (1)檢查HeartCon泵植入物套包和其他組件包裝。巡回護(hù)士認(rèn)真檢查包裝是否被開啟且有無任何的損壞，包括磨損、分層或刺破等。無菌組件僅供一次性使用，重復(fù)消毒或重復(fù)使用將會增大感染的風(fēng)險。(2)器械護(hù)士另外單獨搭建無菌操作臺，用于組裝和測試HeartCon泵。(3)打開導(dǎo)線延長線包裝。將其傳遞到無菌區(qū)域，器械護(hù)士用抗生素浸濕的紗布擦拭導(dǎo)線，放在無菌操作臺上，丟棄紗布并更換手套。(4)將HeartCon泵托盤和其他組件以無菌方式傳遞至無菌區(qū)域，器械護(hù)士和醫(yī)生一同檢查所有組件的完整性。檢查完畢用無菌紗墊覆蓋HeartCon泵，并放置在量筒旁邊。(5)在單獨搭建的無菌操作臺上，器械護(hù)士用5%葡萄糖溶液灌入量筒，在泵入口上方建立至少4.0英寸(10.2 cm)的流體層。(6)將導(dǎo)線延長線連接到HeartCon泵上，并將延長線的遠(yuǎn)端部分(標(biāo)有“控制器”)傳遞給臺下HeartCon的工程師。將導(dǎo)線連接到控制器時，工程師和巡回護(hù)士務(wù)必同時聽到咔嗒聲，以確保安全連接。(7)器械護(hù)士協(xié)助醫(yī)生將HeartCon泵完全浸沒于葡萄糖溶液中。入口管朝向量筒側(cè)壁，將手放在LVAD出口管上方，防止葡萄糖噴濺。(8)巡回護(hù)士和工程師確保導(dǎo)線延長線、電池、控制器相連接，連接完畢，以最小安全值2 000 轉(zhuǎn)/min啟動泵，運(yùn)行30～60 s。(9)測試完成后，器械護(hù)士和工程師同時斷開導(dǎo)線延長線與控制器和HeartCon泵的連接。(10)器械護(hù)士用入口管保護(hù)帽蓋住HeartCon泵的入口管，并用無菌紗布墊覆蓋。(11)連接出口人造血管，不要對人造血管進(jìn)行預(yù)凝處理，可能會破壞凝膠基質(zhì)，導(dǎo)致出血；器械護(hù)士在拿取、存放、傳遞過程中勿施加過大的拉力或壓力，可能會損壞聚酯纖維和明膠復(fù)合物，而導(dǎo)致出血。(12)器械護(hù)士用血管鉗夾住HeartCon泵的出口人造血管，避免來回移動血管鉗，然后用干凈的紗布墊包裹。

2.2.2手術(shù)植入配合 (1)建立體外循環(huán)-插管-轉(zhuǎn)機(jī)，由于該患者體質(zhì)量小，要提前配備適合的胸骨牽開器。(2)經(jīng)皮導(dǎo)線放置：確定位置后,器械護(hù)士用抗生素涂抹導(dǎo)線表面(頭孢呋辛鈉0.75 g稀釋至20 mL),以避免導(dǎo)線相關(guān)性感染的發(fā)生。利用穿皮器建立導(dǎo)線通道，將導(dǎo)線接頭放置于干紗布墊上，以確保接頭干燥潔凈，將經(jīng)皮導(dǎo)線套腔鏡套后與臺下控制器相連接，導(dǎo)線與控制器連接時，務(wù)必檢查是否發(fā)出咔嗒聲。(3)左心室心尖入口管插入術(shù)：術(shù)野吹CO2，根據(jù)手術(shù)情況巡回護(hù)士隨時調(diào)節(jié)CO2流量。充分暴露心尖(提前備好濕紗布墊或紗布，以便心臟充分暴露)，在心尖處行全層十字切開，打孔器移除心尖組織(在移除心臟組織時，器械護(hù)士要與醫(yī)生雙人核查移除組織，以確保移除干凈)。將縫合環(huán)吻合至心尖處(備好3～0 prolene 26 mm普理靈及氈片)，下環(huán)、打結(jié)。將人造血管處再夾1把彎鉗，HeartCon泵入口管插入心尖打孔處，遞螺絲刀擰緊縫合環(huán)上螺絲，檢查縫合環(huán)周圍有無出血(備2 cm×8 cm無菌方紗)。(4)出口人造血管吻合術(shù)：將人造血管剪至合適長度，在傳遞人造血管時要輕拿輕放，升主動脈吻合處夾側(cè)壁鉗(根據(jù)患者體質(zhì)量，主動脈血管情況提前配備側(cè)壁鉗。人工血管在生理鹽水中浸泡≤5 min，長時間浸泡在鹽水中可能會破壞凝膠基質(zhì)，導(dǎo)致出血)，尖刀切開，角度剪做口，普理靈4～0 prolene 8761雙頭正針將主動脈口與人造血管行連續(xù)縫合，排氣，移除側(cè)壁鉗。(5)排氣：5 mL空針頭在泵與夾閉的人造血管處排氣，排氣后取下針頭，開放夾閉在人造血管上的兩把彎鉗。(6)放置左房測壓管。(7)撤除體外循環(huán)，放置流量探頭：應(yīng)用無菌耦合劑，連接專用測量機(jī)器。

2.2.3術(shù)后護(hù)理及隨訪 術(shù)后協(xié)助醫(yī)生完成手術(shù)切口包扎、皮膚污跡清理。轉(zhuǎn)運(yùn)時，注意HeartCon泵連線的連接，避免過度牽拉，保護(hù)患者隱私。協(xié)同外科、麻醉、體外循環(huán)醫(yī)生護(hù)送患者回ICU，與ICU護(hù)士交接注意事項：(1)Swan-Ganz導(dǎo)管常規(guī)保留72 h，為預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，患者循環(huán)穩(wěn)定后要及早拔除導(dǎo)管及鞘管，對疑有感染患者要進(jìn)行導(dǎo)管尖端培養(yǎng)。(2)術(shù)后早期床頭<30°，注意HeartCon泵線的連線，避免牽拉。(3)由于患者體質(zhì)量小，應(yīng)密切關(guān)注血泵轉(zhuǎn)數(shù)，使血泵維持在安全轉(zhuǎn)數(shù)范圍。(4)關(guān)注其引流量，及時反饋給醫(yī)生，以便及時調(diào)整抗凝藥物。(5)密切關(guān)注手術(shù)切口及導(dǎo)線出口部位，做好感染預(yù)防。(6)患者體質(zhì)量較輕注意術(shù)后壓瘡的護(hù)理等。術(shù)后隨訪，了解患者的術(shù)后情況，術(shù)后第1天開始對患者進(jìn)行功能康復(fù)，未拔除氣管插管的患者進(jìn)行被動肢體活動及應(yīng)用下肢抗血栓治療。

2.3感染的術(shù)中預(yù)防 心臟輔助裝置為患者帶來獲益的同時也造成了多種并發(fā)癥，感染是心臟輔助裝置治療的常見并發(fā)癥[11]。Williams 等[12]報道，應(yīng)用LVAD治療的患者發(fā)生感染多為細(xì)菌所致，病原體一般來自泵自身、管路或驅(qū)動電纜。因此，為了減少或避免感染的發(fā)生應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)中無菌操作及正確使用抗生素，如搭建2個無菌操作臺，1個用于泵植入前測試和泵組裝，1個用于術(shù)中操作，以減少感染機(jī)會。用頭孢呋辛鈉涂抹延長導(dǎo)線表面，以避免導(dǎo)線相關(guān)性感染的發(fā)生，同時在術(shù)中輸注抗生素，以避免其他相關(guān)感染發(fā)生。

3 小結(jié)

針對該手術(shù)的特殊性，要提前進(jìn)行泵植入前測試和泵組裝，提前配備2個無菌操作臺。針對導(dǎo)線相關(guān)性感染，在術(shù)中加強(qiáng)預(yù)防，在導(dǎo)線植入時涂抹抗生素。因此，如何優(yōu)化術(shù)中配合、增強(qiáng)術(shù)中感染預(yù)防、加強(qiáng)術(shù)前術(shù)后隨訪管理是患者手術(shù)順利的重要保證。隨著人們對LVAD植入術(shù)的關(guān)注及了解，希望借此可以給護(hù)理同仁提供一些借鑒和參考。