王艷瓊 黃建瓊 吳直惠

(四川大學(xué)華西醫(yī)院整形外科/燒傷科，四川 成都 610041)

隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、人民生活質(zhì)量提高和人民群眾消費(fèi)升級(jí)，以醫(yī)療美容為代表的美容消費(fèi)需求持續(xù)增長，已成為除生活消費(fèi)以外，繼住房、汽車、旅游之后的第四大消費(fèi)熱點(diǎn)；據(jù)《2018年醫(yī)美行業(yè)白皮書》統(tǒng)計(jì)顯示，當(dāng)前中國醫(yī)美市場規(guī)模已超過2 200億元，且未來5年仍將保持20%以上的年增速[1]。美容整形學(xué)科作為塑造美的一門科學(xué)，其目的是為了提高人們對(duì)自身外觀的滿意度，改善人們的自信、自尊與社交，從而提升其生活質(zhì)量與幸福感。多數(shù)美容整形患者在生理上并無異常，其選擇手術(shù)主要是為了追求精神與審美層面的滿足與享受。傳統(tǒng)針對(duì)患者疾病治療的醫(yī)療決策主要依賴于醫(yī)護(hù)專業(yè)人員的專業(yè)決策，對(duì)于療效的判斷也往往是基于實(shí)驗(yàn)室檢查的一些客觀指標(biāo)等。而美容整形手術(shù)患者更愿意主動(dòng)地參與醫(yī)療決策，其對(duì)術(shù)后結(jié)局的判斷可能受其文化、價(jià)值觀、偏好及人格特質(zhì)等多方面的影響。因此，常規(guī)以醫(yī)生為主導(dǎo)的結(jié)局判斷已不再適用于美容整形患者。此外，大量研究[2-4]已證實(shí)，患者和照顧者及患者和醫(yī)護(hù)人員之間的報(bào)告都存在一定的差異，而患者自我報(bào)告的結(jié)局可提供更多的有效信息，引導(dǎo)了患者自我報(bào)告結(jié)局指標(biāo)在美容整形外科上的應(yīng)用與發(fā)展。患者報(bào)告結(jié)局可從患者角度對(duì)手術(shù)效果做出評(píng)價(jià)，涵蓋了患者生理、心理、社會(huì)功能及滿意度等多方面內(nèi)容，使醫(yī)務(wù)工作者更好地站在患者角度了解其認(rèn)知和訴求，指導(dǎo)醫(yī)患雙方更好的臨床決策。筆者就目前國內(nèi)外美容整形患者自我報(bào)告結(jié)局的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述如下。

1 患者自我報(bào)告結(jié)局的概念

患者報(bào)告結(jié)局是指沒有經(jīng)過醫(yī)生或其他人的解釋，直接來自患者的有關(guān)患者健康狀態(tài)方面的信息[5]，內(nèi)容不僅涵蓋癥狀和功能，還包括生存質(zhì)量、患者期望、患者滿意度和自我效能等內(nèi)容[6-7]，直接反映患者對(duì)整個(gè)治療過程及治療效果的觀點(diǎn)，不同于其他研究者所觀察的信息或代言者所提供的信息，患者總結(jié)其對(duì)疾病、治療和衛(wèi)生保健系統(tǒng)等方面的評(píng)價(jià)，提供個(gè)人的感受，其評(píng)價(jià)的內(nèi)容遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了傳統(tǒng)的醫(yī)療效果、生存率和副反應(yīng)等。納入患者報(bào)告的結(jié)局指標(biāo)可促進(jìn)醫(yī)護(hù)患的有效溝通，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)患的信任度，提高患者治療依從性，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，提升醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量[8]。

2 美容整形患者自我報(bào)告結(jié)局的測量工具

目前，國際上已開發(fā)了一些特異性的美容整形手術(shù)專用患者報(bào)告結(jié)局量表以評(píng)估美容整形患者術(shù)后的自我報(bào)告結(jié)局。筆者按照不同手術(shù)部位進(jìn)行歸納總結(jié)如下。

2.1面部美容整形 FACE-Q量表[9]是由斯隆-凱特琳癌癥研究中心研發(fā)的，研發(fā)過程嚴(yán)格遵循患者報(bào)告結(jié)局量表開發(fā)指南，且通過大樣本驗(yàn)證，具有良好的信效度，量表各維度的Cronbach′s α系數(shù)均≥0.90，總卡方值P≥0.06，個(gè)體差異指數(shù)≥0.81。FACE-Q量表主要適用于面部微創(chuàng)和開放性美容手術(shù)的患者，主要測量的是患者面部外觀、健康相關(guān)生活質(zhì)量和不良影響3個(gè)維度，每個(gè)維度又包含了多個(gè)子量表，使用時(shí)只需選用與特定患者最相關(guān)的子量表。量表的每個(gè)條目得分為4分制，每個(gè)維度得分需轉(zhuǎn)化為0～100分，得分越高，代表患者自我報(bào)告結(jié)局越好。

2.2胸部整形 BREAST-Q[10]也是由斯隆-凱特琳癌癥研究中心研發(fā)的，研發(fā)經(jīng)過了對(duì)胸部整形患者的質(zhì)性研究、文獻(xiàn)回顧、專家咨詢和大樣本驗(yàn)證等步驟，適用于接受隆胸、巨乳縮小、保留乳房手術(shù)、乳房切除和乳房重建等的患者，主要評(píng)估患者滿意度和生活質(zhì)量，涵蓋了社會(huì)心理健康、生理健康、性健康、乳房滿意度和護(hù)理滿意度，每個(gè)維度均為0～100分，得分越高，代表患者自我報(bào)告結(jié)局越好。該量表至2009年問世以來，由于其特異性高、使用范圍廣及測量學(xué)性能好等特征，目前已被廣泛應(yīng)用于乳腺外科和胸部整形患者中[10-12]。

2.3鼻整形 目前鼻部整形患者自我報(bào)告結(jié)局的評(píng)估量表相對(duì)較多，較為成熟的量表主要有以下幾種。

2.3.1鼻整形手術(shù)效果評(píng)估量表(Rhinoplasty outcomes evaluation，ROE) 該量表適用于鼻整形手術(shù)前后的患者，內(nèi)容包括生理、精神/情感和社會(huì)3個(gè)生活質(zhì)量方面的維度，共有6個(gè)問題，采用likert 5級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目得分范圍為0～4分，總分為0～24分，將總分以一定的公式標(biāo)準(zhǔn)化為100以內(nèi)刻度，得分越高表示患者對(duì)鼻整形術(shù)后的滿意度越高[13]。該量表經(jīng)過國際上大量的研究證實(shí)，具有較好的信效度[14-15]。該量表簡單易懂，但其僅有一個(gè)關(guān)于功能效果的問題，其他均是美觀效果的問題，受訪者可能會(huì)高估自己的滿意度，從而歪曲結(jié)果。

2.3.217項(xiàng)功能性鼻整形結(jié)果自評(píng)量表(Functional rhinoplasty outcomes inventory17,FROI-17) 該量表主要適用于鼻中隔成形手術(shù)前后的患者，內(nèi)容涵蓋鼻部癥狀、一般癥狀和自信3個(gè)維度，一共17個(gè)條目，每個(gè)條目得分范圍為0～5分，將總分以一定的公式標(biāo)準(zhǔn)化為100分，得分越高表示患者對(duì)鼻整形術(shù)后的患者自我報(bào)告結(jié)局越差。Bulut C等[16]研究表明，該量表具有較好的重測信度、內(nèi)部一致性、反應(yīng)度和內(nèi)容效度。該量表簡單易懂，填寫量表大約需要5～10 min，能測試到術(shù)后5年的變化，但由于其主要是應(yīng)用于鼻中隔手術(shù)，因此推廣應(yīng)用較受限。

2.3.3標(biāo)準(zhǔn)化鼻部美觀和功能結(jié)局問卷(Standardized cosmesis and health nasal outcomes survey，SCHNOS) 該量表是Moubayed 等[17]于2017年開發(fā)，是通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)后提煉了4個(gè)概念(鼻塞、鼻部整體外觀、鼻部外觀細(xì)節(jié)及對(duì)鼻部外觀的社會(huì)認(rèn)知)，最后再通過與患者及醫(yī)生開放性的訪談后設(shè)計(jì)。內(nèi)容包括鼻外觀(6個(gè)條目)和鼻功能(4個(gè)條目)構(gòu)成，每個(gè)條目得分范圍為0～6分，得分越高表明患者對(duì)鼻整形術(shù)后效果越滿意。其多個(gè)版本的內(nèi)部一致性和靈敏度均較好[18-20]。

2.3.4鼻阻塞癥狀評(píng)估量表(Nasal obstruction symptom evaluation,NOSE) 該量表是Stewart M G等[21]于2004年開發(fā)的量表，包含5個(gè)條目，評(píng)分采用likert 5級(jí)評(píng)分法，總分乘以5后得到標(biāo)準(zhǔn)分，分值越高說明鼻阻塞癥狀越重。該量表由于其簡潔易懂和操作簡便等特點(diǎn)得到了廣泛的應(yīng)用，但該量表只衡量了患者鼻功能方面的信息，未提及鼻外形方面的指標(biāo)。

2.4身體塑性 身體相關(guān)的生活質(zhì)量滿意度量表(Body-related satisfaction quality of life,Body-Q)是在質(zhì)性訪談與大樣本研究對(duì)象驗(yàn)證的基礎(chǔ)上研制出的，適用于抽脂手術(shù)及腹壁整形手術(shù)等患者[22]。內(nèi)容包括對(duì)腹部、性生活、自尊及社交和生理癥狀4個(gè)維度的滿意度，共有20個(gè)條目，得分為20～100分，分?jǐn)?shù)越高，代表患者自我報(bào)告的滿意度越高。量表反應(yīng)度為100%，內(nèi)部信度為93.3%，重測一致性為97.7%；由于該量表信效度良好，且具有內(nèi)容全面和通俗易懂等特性，近年來也得到了一定的應(yīng)用[23-25]。

2.5眼瞼手術(shù) 眼瞼成形術(shù)效果評(píng)估(Blepharoplasty outcome evaluation，BOE)是由Alsarraf R[26]專為眼袋整形人群開發(fā)的，涵蓋眼睛的生理功能、美觀和社會(huì)方面的影響，包括6個(gè)條目，得分采用likert 5級(jí)評(píng)分法，得分范圍為0～100分，得分越高表示患者滿意度越高。

3 美容整形患者自我報(bào)告結(jié)局的現(xiàn)狀及其影響因素

Sarwer D B等[27]對(duì)美容整形患者進(jìn)行了長達(dá)2年的多中心調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者認(rèn)為手術(shù)改善了其身體的整體外觀、體像和社交過程中存在的負(fù)面體像情緒等；他們?cè)谛g(shù)后3個(gè)月開始對(duì)手術(shù)效果滿意度較高，一直維持到術(shù)后2年，95%的患者愿意將此手術(shù)推薦給別人，93%的患者也愿意再次接收手術(shù)；但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后2年的自尊和抑郁癥狀并未發(fā)生顯著變化。Klassen A F等[28]對(duì)2010-2015年于美國、英國和加拿大的多家診所行面部美容整形和身體塑性手術(shù)患者研究發(fā)現(xiàn)，面部美容整形手術(shù)患者術(shù)前期待越高和心理壓力越大，其術(shù)后患者自我報(bào)告結(jié)局越差；身體塑性手術(shù)患者術(shù)前心理壓力越大，其術(shù)后患者自我報(bào)告結(jié)局越差；治療方式和婚姻狀態(tài)是影響患者自我報(bào)告結(jié)局的重要因素。以上研究均為多中心的調(diào)查研究，且隨訪時(shí)間相對(duì)較長，但前者納入的研究人群包括了隆胸、抽脂、鼻整形和眼瞼整形等患者，后者包括了鼻整形、微創(chuàng)手術(shù)、注射美容、下巴手術(shù)和除皺手術(shù)等，其研究樣本可能不具有同質(zhì)性，且樣本量相對(duì)較小，因此研究結(jié)果可能存在較大偏倚。筆者根據(jù)美容整形手術(shù)患者的手術(shù)部位進(jìn)行分類后，對(duì)其患者自我報(bào)告結(jié)局的現(xiàn)狀及影響因素進(jìn)行總結(jié)如下。

3.1面部整形患者自我報(bào)告結(jié)局 Swanson E[29]對(duì)面部年輕化手術(shù)患者術(shù)后1個(gè)月調(diào)查顯示，82.8%的患者報(bào)告自身自尊有所改善，69.6%報(bào)告生活質(zhì)量有所改善，96.7%的患者對(duì)術(shù)后效果滿意，認(rèn)為術(shù)后表現(xiàn)得更加年輕。而Elegbede A等[30]對(duì)面部外傷修復(fù)術(shù)后患者1個(gè)月采用FACE-Q量表發(fā)現(xiàn)，患者報(bào)告的早期生活質(zhì)量較低，主要與吸煙習(xí)慣、上下頜固定及骨折有關(guān)。這可能與面部外傷后骨折患者與一般面部美容整形患者研究對(duì)象本身存在差異，前者在創(chuàng)傷早期的日常生活更受影響等有關(guān)。

3.2胸部整形患者自我報(bào)告結(jié)局 Santosa K B等[31]應(yīng)用BREAST-Q對(duì)乳癌術(shù)后采用自體組織和假體植入的乳房重建患者隨訪2年發(fā)現(xiàn)，使用自體組織的患者對(duì)自身乳房更滿意，在社會(huì)心理和性生活方面也更健康。Lonie S等[32]對(duì)1966年1月-2018年7月發(fā)表于PubMed、 Cochrane Library、 Medline和Scopus databases 上所有關(guān)于巨乳縮小手術(shù)的患者研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)后發(fā)現(xiàn)，幾乎所有患者均認(rèn)為巨乳縮小術(shù)后，自身的身心健康都得到不同程度的改善。Swanson E[33]對(duì)225例隆胸手術(shù)患者術(shù)后1個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，隆胸手術(shù)提高了患者的自尊(91.1%)和生活質(zhì)量(64.3%)，但術(shù)后患者常發(fā)生乳頭麻木(39.1%)，甚至是持續(xù)性的麻木(2.3%)，98.7%患者表示不后悔做此手術(shù)。也有研究[34]發(fā)現(xiàn)，隆胸術(shù)后患者報(bào)告結(jié)局與自尊、文化程度和既往整容手術(shù)史成正相關(guān)。

3.3鼻部整形患者自我報(bào)告結(jié)局 Mousavi S J等[35]采用SF-36 version 2、Rosenberg self-esteem scale (RSES)和WHOQOL-BREF 3個(gè)問卷對(duì)鼻整形患者術(shù)后6個(gè)月隨訪提示，患者自尊、心理健康、社會(huì)關(guān)系和整體生活質(zhì)量等均得到提高。Esteves S S等[36]采用ROE對(duì)鼻整形患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行隨訪，患者認(rèn)為：手術(shù)在鼻功能和外觀方面顯著改善了他們的生活質(zhì)量，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)文化程度是患者自我報(bào)告結(jié)局的影響因素，文化程度越低的患者對(duì)術(shù)后效果越滿意。

3.4小耳重建手術(shù)患者自我報(bào)告結(jié)局 Akter F等[37]對(duì)英國2家醫(yī)院的小耳重建術(shù)后患者調(diào)查后顯示，其術(shù)后滿意度為83%和85%，患者普遍對(duì)患耳的大小、位置和耳垂較滿意，影響患者自我報(bào)告結(jié)局的因素主要有胸部傷口疼痛、胸部瘢痕形成和認(rèn)為患耳與健側(cè)耳朵形狀不一致等。提示我們應(yīng)重視小耳重建患者術(shù)后傷口鎮(zhèn)痛和瘢痕預(yù)防管理；在術(shù)前進(jìn)行充分的溝通，建立適當(dāng)?shù)钠谕担⒉粩嗑M(jìn)手術(shù)技術(shù)，盡量使兩側(cè)耳朵形狀一致。

3.5眼部整形自我報(bào)告結(jié)局 Papadopulos N A等[38]對(duì)行眼瞼成形術(shù)的患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者報(bào)告的結(jié)局均較好，對(duì)其個(gè)人幸福、自尊和自信等方面均帶來了積極的影響。這與Herruer J M等[39]的研究結(jié)果類似，研究中患者自我報(bào)告的自尊得到明顯的改善，滿意度也均較高。

3.6女性生殖器美容手術(shù)自我報(bào)告結(jié)局 女性生殖器手術(shù)包括小陰唇成形術(shù)、大陰唇成形術(shù)、陰蒂包皮成形術(shù)、恥骨縮小術(shù)和陰道成形術(shù)等。近年來，一方面此類手術(shù)的人群越來越多，但同時(shí)也有很多婦科醫(yī)生、心理學(xué)家和婦女組織對(duì)此手術(shù)存在較多的爭議。因此，Kalaaji A等[40]學(xué)者對(duì)2010-2016年在奧斯陸整形外科診所接受女性生殖器整形手術(shù)的125例患者進(jìn)行調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)(75.5%)患者對(duì)手術(shù)效果滿意，也愿意向別人推薦該手術(shù)；54.7%的患者認(rèn)為手術(shù)效果很大程度上符合自身術(shù)前預(yù)期，15.1%的患者甚至認(rèn)為超過了預(yù)期效果；多數(shù)女性(86.8%)會(huì)選擇再次做同樣的手術(shù)；導(dǎo)致患者術(shù)后自我報(bào)告結(jié)局低下的常見因素有傷口腫脹、傷口裂開和分泌物等。

此外，有研究[41]發(fā)現(xiàn)：術(shù)前存在精神障礙、焦慮、抑郁、低外觀評(píng)價(jià)和身體體像障礙等的患者，其術(shù)后更易對(duì)手術(shù)效果不滿意。術(shù)前服用精神類藥物的女性患者與未服用精神類藥物的患者相比，其術(shù)后報(bào)告較差滿意度的可能性增長了3倍[42]。而對(duì)手術(shù)效果不滿意的美容整形患者，除了會(huì)尋求再次的美容整形手術(shù)外，還可能出現(xiàn)一些精神癥狀，包括抑郁、焦慮、社交孤立和自毀行為等[43-44]。提示我們?cè)谂R床實(shí)踐中應(yīng)重視患者術(shù)前的心理學(xué)評(píng)估，如采用PreFACE(Preoperative facial cosmetic surgery evaluation)[41]等量表詳細(xì)了解患者術(shù)前的心理和期望；對(duì)于存在重度心理問題的患者，應(yīng)暫停手術(shù)，行心理干預(yù)后再考慮手術(shù)，以提高美容整形手術(shù)患者自我報(bào)告結(jié)局，改善其術(shù)后的生活質(zhì)量及滿意度，同時(shí)也避免了不必要的醫(yī)療糾紛或隱患。

4 小結(jié)

目前，患者報(bào)告結(jié)局在美容整形領(lǐng)域已開始逐步引起重視，但研究采用的評(píng)估指標(biāo)及測量工具有較大的差異性，有的是主觀判斷，有的選用的是普適性量表，較少學(xué)者是采用美容整形患者的特異性指標(biāo)或測量工具。此外，受調(diào)查時(shí)間及樣本量等因素的影響，美容整形患者術(shù)后自我報(bào)告的結(jié)局并不完全一致，但多數(shù)患者均報(bào)告了較好的結(jié)局，小部分患者對(duì)手術(shù)效果不滿意，除了手術(shù)因素及患者客觀條件外，可能還與其心理狀態(tài)等有關(guān)。

在臨床中為提高美容整形患者術(shù)后自我報(bào)告結(jié)局：首先，在術(shù)前應(yīng)做好心理評(píng)估，篩查存在心理問題的患者，對(duì)心理障礙患者要優(yōu)先進(jìn)行干預(yù)后再行美容整形手術(shù)，重度心理障礙患者應(yīng)暫停手術(shù)治療；其次，在術(shù)前應(yīng)充分了解患者的期望值，結(jié)合患者的需求和特征設(shè)計(jì)適宜的手術(shù)方案，詳細(xì)溝通手術(shù)治療方案、各種治療的優(yōu)缺點(diǎn)及存在的風(fēng)險(xiǎn)，以建立合理的期望值。最后，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注既往已做過多次美容整形手術(shù)且婚姻為離異的患者，并重視患者術(shù)后舒適度方面(如疼痛、腫脹和麻木感等)及瘢痕防治等方面的問題，以整體提高美容整形術(shù)后患者自我報(bào)告結(jié)局。

未來的美容整形患者自我報(bào)告結(jié)局相關(guān)研究，應(yīng)選擇科學(xué)、可靠和具有特異性的測量工具用以準(zhǔn)確評(píng)估患者的自我報(bào)告結(jié)局，從患者角度了解其對(duì)手術(shù)效果的評(píng)價(jià)，使醫(yī)務(wù)工作者更好地站在患者角度了解其認(rèn)知和訴求，以指導(dǎo)醫(yī)患雙方更好的臨床決策，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)美容整形學(xué)科的發(fā)展。