仲艷 陳蘇紅 李敏 沈燕

(浙江省湖州市中心醫(yī)院 湖州師范學(xué)院附屬中心醫(yī)院，浙江 湖州 313000)

臨時(shí)性腸造口關(guān)閉術(shù)也被稱為腸造口還納術(shù)，主要治療嚴(yán)重性腸道疾病。其目的是為了緩解腸道壓力，避免腸道內(nèi)容物在手術(shù)后繼續(xù)污染瘺口或者是吻合口。這一手術(shù)主要是將腸管提升至腹壁，并將其作為暫時(shí)性的排泄物出口，一直到腸道功能恢復(fù)，吻合口愈合或者是瘺口關(guān)閉；然后將處于腹壁內(nèi)的腸道還納入腹腔[1]。常見(jiàn)的手術(shù)類型有直腸癌低位前切除術(shù)后預(yù)防性回腸袢式造口、右半結(jié)腸切除術(shù)后的回腸單腔造口等。雖然臨時(shí)性腸道造口能夠較為有效地降低吻合口瘺的發(fā)生概率，但是，由于其并非是一個(gè)單純的腸吻合手術(shù)，所以容易產(chǎn)生并發(fā)癥，其并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)11%～71%[2]。2015年1月-2019年6月，我科完成151例臨時(shí)性回腸造口關(guān)閉術(shù)，現(xiàn)回顧性分析直腸癌回腸造口關(guān)閉術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況,分析并發(fā)癥發(fā)生的原因,記錄預(yù)防處理對(duì)策，為臨床護(hù)理提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院患者151例，其中男78

例，女73例。年齡45～82歲，平均年齡(58.8±6.3)歲。所有患者的腫瘤與肛緣距離均≤7 cm，同時(shí)，對(duì)患者術(shù)后Dukes分期，A、B、C 3期患者的人數(shù)分別為：46例、63例和42例。在患者完成手術(shù)后，按照《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2015版)》[3]進(jìn)行隨訪。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均病理診斷為直腸癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，行直腸癌根治加回腸造瘺術(shù)且有造口關(guān)閉的意愿和關(guān)閉的可能。所有患者已知情同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2手術(shù)方法 分別于術(shù)后4～12月時(shí)行回腸造口關(guān)閉術(shù),術(shù)前全腹部及盆腔CT 檢查未見(jiàn)腹、盆腔轉(zhuǎn)移,電子腸鏡檢查未見(jiàn)吻合口復(fù)發(fā),吻合口造影檢查示吻合口通暢。術(shù)前進(jìn)行充分的腸道清潔，單腔造口、改進(jìn)袢式造口以及袢式造口，都采用順逆結(jié)合的方式，對(duì)患者的腸道進(jìn)行科學(xué)的清洗。近端腸部分，主要使用口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散稀釋液進(jìn)行清理和清潔。遠(yuǎn)端腸段，單腔造口和改進(jìn)袢式造口采用常規(guī)肛門灌腸清潔，袢式造口采用生理鹽水低壓灌腸清潔。

1.3效果評(píng)價(jià) LARS評(píng)分工具是Emmertsen KJ等[4]于2012年研制的前切除綜合征評(píng)分量表，用于評(píng)估患者術(shù)后肛門功能。LARS評(píng)分包括5項(xiàng)內(nèi)容,分別是患者的排便頻率、患者的再次排便頻率(1 h內(nèi))、患者的液體性狀大便失禁情況、患者的排氣失禁情況以及患者的排便急迫感積分情況。這一評(píng)分中，總分42分。得分0～20分，則證明患者并無(wú)前切除綜合征；21～29分，證明患者有輕微的前切除綜合征；30～42分，證明患者存在十分嚴(yán)重的前切除綜合征[3]。

1.4結(jié)果 造口關(guān)閉術(shù)前在常規(guī)進(jìn)行電子結(jié)腸鏡檢查時(shí)有2例發(fā)生腸穿孔。術(shù)前有27例患者入院時(shí)即存在不同程度的造口周圍皮炎。術(shù)后發(fā)生切口感染5例，遲發(fā)吻合口瘺2例，下肢深靜脈血栓2例，術(shù)后肛門功能障礙有20例。17例有輕微的前切綜合征，發(fā)生率為11.3%，其中12例表現(xiàn)為輕度急迫失禁型， 5例表現(xiàn)為輕度排空障礙型；3例有十分嚴(yán)重的前切除綜合征，發(fā)生率為1.9%，其中2例表現(xiàn)為重度急迫失禁型，1例表現(xiàn)為重度排空障礙型。肛門功能障礙中，急迫失禁型、排空障礙型的發(fā)生率分別為9.3%和3.9%。輕癥患者,經(jīng)對(duì)癥治療后3個(gè)月內(nèi)好轉(zhuǎn)；重癥患者,經(jīng)對(duì)癥治療后1年好轉(zhuǎn)。術(shù)后腸梗阻2例，其中1例為回腸吻合口梗阻，1例梗阻部位位于原直腸吻合口附近。造口部位切口疝4例,且切口疝均為70歲以上老年人。未見(jiàn)吻合口出血、敗血癥、肺部感染和肺栓塞等并發(fā)癥。

2 并發(fā)癥原因分析及預(yù)防護(hù)理

2.1術(shù)前診斷性腸穿孔 (1)預(yù)防護(hù)理：2例腸穿孔患者由于發(fā)現(xiàn)及時(shí)，腸道相對(duì)清潔以及回腸造瘺的存在，穿孔對(duì)腹腔內(nèi)的感染并不嚴(yán)重。2例患者無(wú)明顯的發(fā)熱、腹膜刺激征等表現(xiàn)，均給予保守治療，經(jīng)禁食禁水、使用敏感抗生素、微泵靜脈推注生長(zhǎng)抑素，延遲造口關(guān)閉時(shí)間等措施，2例患者穿孔愈合后順利完成關(guān)閉手術(shù)。(2)原因分析：回腸造口的存在，使得結(jié)腸部分呈現(xiàn)出空置狀態(tài)，在一定程度上使得廢用性腸炎等并發(fā)癥的發(fā)病概率增加。當(dāng)預(yù)防性腸造口患者行電子結(jié)腸鏡檢查時(shí)，腸道的炎性病變導(dǎo)致腸黏膜質(zhì)脆易出血、腸壁薄弱，加之既往腹腔手術(shù)史導(dǎo)致腸粘連，在結(jié)腸鏡檢查過(guò)程中，腸道受牽拉，腸壁炎癥薄弱處受刺激導(dǎo)致腸穿孔。接受過(guò)放射治療的患者還存在不同程度的放射性腸炎，腸壁組織易纖維化，腸黏膜的損傷更為嚴(yán)重，以上都是結(jié)腸鏡檢查發(fā)生腸穿孔的危險(xiǎn)因素[5]。本研究中2例穿孔患者均行過(guò)腹腔手術(shù)，接受過(guò)放射治療且有不同程度的結(jié)直腸炎癥，1例位于直乙交界處，1例穿孔部位位于橫結(jié)腸盲端。2例均經(jīng)腹部立位平片證實(shí)為穿孔。

2.2術(shù)前造口周圍皮膚炎癥 (1)預(yù)防護(hù)理：在對(duì)患者的造口周圍進(jìn)行清理的時(shí)候，需要先處理干凈皮膚，然后在出現(xiàn)皮炎的位置，噴灑造口護(hù)膚粉，同時(shí)，使用3 M液體敷料噴涂2～3遍。合理裁剪造口底盤，大小比造口大1～2 mm，避免裁剪過(guò)大或過(guò)小。完成上述步驟后，對(duì)底盤內(nèi)圈進(jìn)行處理，使用防漏貼環(huán)或者是涂抹防漏膏，以避免由此產(chǎn)生的滲漏現(xiàn)象。為了更好的搜集排泄物，可以使用凸面底盤結(jié)合腰帶，防止其滲漏。經(jīng)過(guò)以上處理，25例參與觀察的造口患者，全部愈合；另有2例患者在造口周圍皮膚炎好轉(zhuǎn)后，便進(jìn)行了造口關(guān)閉術(shù)。(2)原因分析：在參與觀察的27例造口周圍皮膚炎的患者當(dāng)中，有10例出現(xiàn)腸道造口位置低于其周圍皮膚位置的情況，其主要原因是患者所使用的一件式造口袋，并沒(méi)有能夠?qū)颊叩呐判刮镞M(jìn)行有效收集；5例患者因造口底盤剪裁過(guò)大，造口周圍皮膚暴露于糞水中；12例患者出現(xiàn)了糞水溶解造口底盤黏膠的現(xiàn)象，從而導(dǎo)致滲漏，由于沒(méi)有及時(shí)的更換底盤，從而產(chǎn)生了糞水性皮炎。

2.3術(shù)后切口感染 (1)預(yù)防護(hù)理：造口關(guān)閉術(shù)前進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備,術(shù)前1 d進(jìn)流質(zhì)飲食,口服瀉藥及清潔灌腸;加強(qiáng)造口周圍皮膚護(hù)理,術(shù)前由造口治療師處理造口周圍皮炎,合理使用造口附件產(chǎn)品;術(shù)中盡量減少擠壓造口近端及遠(yuǎn)端回腸,仔細(xì)縫閉回腸造口后再消毒鋪巾,吻合時(shí)注意保護(hù)切口,防止糞液污染;縫合皮膚前用稀碘伏沖洗切口,盡量消滅死腔,如死腔較大則放置皮下負(fù)壓引流管;手術(shù)遵循“損傷控制”的原則,盡量縮短手術(shù)時(shí)間。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生切口感染的5例患者，采取更換抗生素，加強(qiáng)換藥及切口保護(hù)的措施。5例患者切口乙級(jí)愈合。(2)原因分析：此為術(shù)后近期并發(fā)癥中最常見(jiàn)的類型，病因可能與多個(gè)因素有關(guān)[6]:回腸造口術(shù)后部分患者并發(fā)造口周圍皮炎,嚴(yán)重者可出現(xiàn)造口周圍膿腫；術(shù)前關(guān)閉造瘺口不嚴(yán)密,術(shù)中分離時(shí)損傷腸管以及吻合腸管時(shí)未注意保護(hù)切口,糞汁溢出污染切口；切除造瘺口后皮下往往會(huì)留下一個(gè)較大的死腔,如果未分層縫合或放置皮下引流,術(shù)后就易出現(xiàn)皮下積液和感染；患者肥胖或腹腔粘連等因素導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng),切口反復(fù)牽拉和長(zhǎng)時(shí)間的暴露會(huì)增加切口感染率。國(guó)外學(xué)者[7-8]報(bào)道，影響切口感染的因素包括放化療、肥胖、過(guò)長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間及ASA評(píng)分等。也有研究結(jié)果[9]顯示,手術(shù)時(shí)長(zhǎng)>90 min 及術(shù)后并發(fā)癥是切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與Sharma 等[8]報(bào)道的結(jié)果相符,當(dāng)手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)(>100 min),切口感染率顯著增加。本組151例患者當(dāng)中，5例(3.3%)出現(xiàn)手術(shù)切口感染，2例患者BMI≥25；另有3例患者進(jìn)行手術(shù)的時(shí)間>90 min。

2.4吻合口瘺 (1)預(yù)防護(hù)理：術(shù)前完善必要的檢查，仔細(xì)評(píng)估吻合情況外，術(shù)后加強(qiáng)引流管的管理，觀察引流液的色、量、性狀。發(fā)生吻合口瘺者，經(jīng)延緩進(jìn)食開(kāi)始時(shí)間、使用敏感抗生素、皮下注射生長(zhǎng)抑素、生理鹽水經(jīng)腹腔雙套管持續(xù)沖洗等保守治療后瘺口愈合。(2)原因分析：本組患者在關(guān)閉術(shù)前均行吻合口造影檢查，了解吻合口情況。但仍有2例患者造口關(guān)閉術(shù)后發(fā)生了遲發(fā)吻合口瘺，吻合口瘺的發(fā)生率為1.3%。分析原因可能與新直腸腸管的容積減少,順應(yīng)性下降有關(guān)。造口關(guān)閉術(shù)后,糞便通過(guò)沒(méi)有彈性且狹窄的管腔時(shí), 新直腸內(nèi)壓力增高,腸壁破裂,導(dǎo)致遲發(fā)的吻合口瘺。國(guó)外學(xué)者也有研究[10-11]表明,即使通過(guò)仔細(xì)的關(guān)閉前檢查,仍有0.5%～2.1%吻合口瘺不能被發(fā)現(xiàn)。

2.5下肢深靜脈血栓 (1)預(yù)防護(hù)理：術(shù)中盡量縮短手術(shù)時(shí)間外，術(shù)后鼓勵(lì)患者麻醉清醒即開(kāi)始進(jìn)行床上活動(dòng)，如等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)和踝泵運(yùn)動(dòng)。循序漸進(jìn)、量化式地進(jìn)行體能鍛煉。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血C反應(yīng)蛋白和D-二聚體數(shù)值的動(dòng)態(tài)變化，行下肢動(dòng)靜脈彩超檢查，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)使用低分子肝素，請(qǐng)血管外科協(xié)助診治并觀察藥物不良反應(yīng)。(2)原因分析：低位直腸癌手術(shù)由于其手術(shù)部位較為特殊，所以存在很多深靜脈血栓高危因素，比如手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)(>90 min)、手術(shù)全麻、手術(shù)出現(xiàn)創(chuàng)傷、手術(shù)部位問(wèn)題、惡性腫瘤、術(shù)后臥床休息、運(yùn)動(dòng)減少,靜脈回流受阻，加之血流減慢,易引發(fā)下肢靜脈血栓。本組下肢深靜脈血栓2例，下肢深靜脈血栓的發(fā)生率為1.3%。2例患者行肺動(dòng)脈CT血管造影檢查，未見(jiàn)肺栓塞。

2.6肛門功能障礙 (1)預(yù)防護(hù)理：本組151例患者，入院即指導(dǎo)患者早期進(jìn)行提肛訓(xùn)練。護(hù)士戴手套，幫助患者完成側(cè)臥，然后用食指涂抹石蠟，隨后深入到患者的肛門當(dāng)中，讓患者吸氣，同時(shí)收縮上提肛門，維持其緊縮狀態(tài)20 s，然后呼氣、放松。以此為一個(gè)循環(huán)，每20個(gè)循環(huán)為1組，每日做4～5組，一直到患者的排便次數(shù)<3次為止。如上提肛門時(shí)手指有縮緊感，則表示患者動(dòng)作正確。本組有10例患者初期提肛的動(dòng)作要領(lǐng)未掌握，通過(guò)訓(xùn)練，所有患者均正確掌握提肛動(dòng)作。12 例急迫失禁型及5例排空障礙型患者為輕度排便功能障礙,予擴(kuò)肛、口服抑制腸道蠕動(dòng)的藥物及提肛訓(xùn)練等對(duì)癥處理后3個(gè)月內(nèi)好轉(zhuǎn),每日排便<3次。2例急迫失禁型及1例排空障礙型患者為重度排便功能障礙,經(jīng)針灸、盆底肌生物反饋治療及上述治療1年后好轉(zhuǎn)。(2)原因分析：回腸造口關(guān)閉手術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)直腸低位前切除綜合征[3]的癥狀，患者會(huì)出現(xiàn)頻率增加，甚至便秘；此外，還會(huì)出現(xiàn)不同程度的排便困難、便急、輕度排便失禁、排液體性狀大便、排氣失禁等等。腫瘤位置越低，癥狀出現(xiàn)比例越高、程度越重。本組病例中，有12 例急迫失禁型及5 例排空障礙型患者為輕度,2例急迫失禁型及1 例排空障礙型患者為重度，伴有輕度性功能障礙?？赡苁鞘中g(shù)損傷致內(nèi)括約肌對(duì)肛門靜息壓的維持能力降低，肛管直腸的容受性和順應(yīng)性明顯下降，手術(shù)導(dǎo)致周圍神經(jīng)受損，排便反射異常，進(jìn)而導(dǎo)致便急、失禁等癥狀[12]。

2.7腸梗阻 (1)預(yù)防護(hù)理：術(shù)后加強(qiáng)患者腹部體征的觀察，督促并協(xié)助患者早期下床活動(dòng)，掌握患者排氣排便開(kāi)始的時(shí)間，協(xié)助合理飲食。2例腸梗阻患者，給予禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液抗炎解痙營(yíng)養(yǎng)支持、口服石蠟油等保守治療后均好轉(zhuǎn)。(2)原因分析：患者經(jīng)歷了2次的手術(shù)創(chuàng)傷，由于患者在手術(shù)前，其腸道準(zhǔn)備工作不充分，由此使得手術(shù)后的腸道減壓效果無(wú)法達(dá)到預(yù)期，再加上患者的飲食不當(dāng)以及無(wú)法及時(shí)運(yùn)動(dòng)，從而使得術(shù)后粘連性腸梗阻的發(fā)生概率大大增加，產(chǎn)生了獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。一項(xiàng)Meta分析[14]發(fā)現(xiàn),小腸梗阻的發(fā)生率為5.7%～11.8%,手工縫合較吻合器吻合更易發(fā)生腸梗阻。本組均采用側(cè)側(cè)吻合器吻合，腸梗阻的發(fā)生率為1.3%，1例考慮為運(yùn)動(dòng)量不足、1例考慮為飲食不當(dāng)所致。

2.8造口部位切口疝 (1)預(yù)防護(hù)理：術(shù)前積極治療患者可能誘發(fā)切口疝的慢性疾病,穩(wěn)定血壓、糾正貧血、低蛋白血癥,控制糖尿病患者的血糖<10 mmol/L;術(shù)中在全麻下分層縫合腹壁切口,操作輕柔, 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，徹底止血,如腹壁缺損較大則預(yù)防性使用修補(bǔ)材料,必要時(shí)放置皮下負(fù)壓引流管,防止術(shù)后切口感染和裂開(kāi);術(shù)后使用腹帶包扎,及時(shí)糾正術(shù)后引起腹內(nèi)壓增高的因素,如咳嗽、嘔吐及腹脹等。本組2例切口疝患者，予戒煙、腹帶使用等保守治療，未出現(xiàn)疝嵌頓。家屬暫不考慮手術(shù)治療。(2)原因分析：腸造口部位切口疝(Stoma site incisional hernia，SSIH)是特指預(yù)防性腸造口關(guān)閉術(shù)后在原造口部位出現(xiàn)的切口疝，國(guó)外有關(guān)文獻(xiàn)[15]報(bào)道，其發(fā)生率為1.7%～36.1%。本研究的切口疝發(fā)生率為2.6%,可能與隨訪時(shí)間最長(zhǎng)只有1年有關(guān)，若隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，發(fā)生率可能會(huì)有所增加。4例患者均為70歲以上的肥胖老年人，且術(shù)后發(fā)生了切口感染。與目前文獻(xiàn)[16-21]報(bào)道認(rèn)為SSIH高發(fā)生率最明確的主要危險(xiǎn)因素是肥胖相一致?？紤]可能與老年人腹壁脂肪多、肌筋膜組織薄弱,組織再生愈合能力差;此外，還經(jīng)常伴有許多因?yàn)楦箟涸龃蠖鴮?dǎo)致的一些難以治愈的慢性病，如便秘和前列腺增生等；手術(shù)時(shí)腹壁縱行切口切斷了橫向走行的腹壁各層肌肉筋膜組織, 且肋間神經(jīng)受損; 術(shù)中止血不徹底，縫合技術(shù)不當(dāng);術(shù)后切口感染和切口裂開(kāi)等因素有關(guān)。

2.9肛周皮膚護(hù)理 造口關(guān)閉早期，因?yàn)榕疟愎δ苷系K致使肛周皮膚經(jīng)常處于潮濕狀態(tài)，容易出現(xiàn)失禁性皮炎。在本組的觀察當(dāng)中，17例患者出現(xiàn)了不同程度的失禁性皮炎，雖然患者的肛門周圍皮膚十分完整，但是其顏色發(fā)生了變化，并且根據(jù)患者描述，伴有較強(qiáng)的灼燒感，患者每次排便后，使用溫水輕拍肛周皮膚，避免用力擦洗。在清理干凈后，分別使用造口護(hù)膚粉和3 M液體敷料，依次在肛門周圍皮膚進(jìn)行噴涂，以便于能夠更好的隔離糞便，減少對(duì)患者肛門皮膚的刺激。另有3例患者出現(xiàn)了重度失禁性皮炎，1 d內(nèi)排稀水樣便10次以上，肛周皮膚破損并伴有滲出、疼痛。大便培養(yǎng)排除細(xì)菌性腸炎后，予易蒙停、思密達(dá)等口服；肛門周圍輕度失禁性皮炎，使用一件式造口袋，將其粘貼于患者的肛周，幫助進(jìn)行搜集大便，隔天更換，定期換藥。20例患者肛周皮膚均恢復(fù)正常。

2.10其他并發(fā)癥 吻合口出血 、敗血癥、肺部感染在本組病例中未出現(xiàn)，可能與醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行縫合止血措施，合理規(guī)范地使用抗生素，遵照快速康復(fù)外科的臨床路徑促進(jìn)患者早期活動(dòng)有關(guān)。

2.11康復(fù)指導(dǎo) 造口術(shù)后半個(gè)月即開(kāi)始指導(dǎo)患者自行擴(kuò)肛，預(yù)防吻合口狹窄的發(fā)生。用石蠟油對(duì)中指進(jìn)行潤(rùn)滑，并深入患者肛門，2次/d，每次5～10 min，直到患者的造口關(guān)閉。行擴(kuò)肛時(shí)，動(dòng)作輕柔，剪去指甲，充分潤(rùn)滑手指，并注意通過(guò)吻合口。關(guān)閉術(shù)后，等待患者恢復(fù)，直到其胃腸功能恢復(fù)至一定程度為止。鼓勵(lì)患者科學(xué)飲食，補(bǔ)充高蛋白、高維生素、纖維素等。注意飲食衛(wèi)生，避免腹瀉的發(fā)生。定期復(fù)查，若有不適及時(shí)就醫(yī)。

3 小結(jié)

預(yù)防性回腸造口還納術(shù)作為外科手術(shù)中較為常見(jiàn)的一種手術(shù)[22]。術(shù)中有重度污染的可能，術(shù)前需行充分腸道清潔，以免術(shù)中污染或術(shù)后出現(xiàn)感染。腸造口關(guān)閉術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥較多，包括切口感染、吻合口瘺、下肢深靜脈血栓、排便功能障礙、粘連性腸梗阻和造口部位切口疝等，對(duì)護(hù)理要求較高。

本科加強(qiáng)圍手術(shù)期全程化護(hù)理，從患者行腸造口術(shù)后即實(shí)施擴(kuò)肛鍛煉，避免因吻合口狹窄造成的造口關(guān)閉困難；造口關(guān)閉前需要對(duì)造口周圍的皮膚進(jìn)行科學(xué)的護(hù)理，同時(shí)做好充分的腸道準(zhǔn)備，以便于能夠有效的預(yù)防造口關(guān)閉手術(shù)中，出現(xiàn)切口感染的問(wèn)題；完善術(shù)前檢查，確保安全度過(guò)術(shù)前準(zhǔn)備期；造口關(guān)閉前后積極預(yù)防和處理近期、遠(yuǎn)期并發(fā)癥；同時(shí)做好患者的健康教育，進(jìn)行提肛訓(xùn)練，降低肛周皮膚失禁性皮炎的發(fā)生率，提高患者的自我護(hù)理能力。