張麗娟 劉鳳 羅慶華 李月 林曉虹 唐海林 覃惠英

(中山大學(xué)腫瘤防治中心，廣東 廣州 510060)

上肢淋巴水腫是乳腺癌術(shù)后常見并發(fā)癥，患者術(shù)后3年內(nèi)發(fā)生率為35%，術(shù)后5年內(nèi)發(fā)生率為42%[1]。其形成機制是由于腋窩淋巴受損引起淋巴回流受阻導(dǎo)致上肢組織中淋巴液積聚，組織繼發(fā)“不可逆”的纖維化增生、脂肪聚積、角質(zhì)細(xì)胞增多與炎癥反應(yīng)等病理改變[2-3]。手術(shù)、術(shù)后感染、創(chuàng)傷、放療及上肢負(fù)擔(dān)過重等均可能引起淋巴水腫的發(fā)生[4]，表現(xiàn)為患側(cè)肢體腫脹、疲勞和沉重感等，影響關(guān)節(jié)活動[5]，早期發(fā)現(xiàn)時若不及時治療易發(fā)展成重度淋巴水腫，從而導(dǎo)致患側(cè)肢體發(fā)生不可逆的功能障礙及形態(tài)改變等，對患者的生存質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響[6]。國際淋巴協(xié)會淋巴水腫分期標(biāo)準(zhǔn)中，Ⅲ級淋巴水腫的典型表現(xiàn)皮膚色素沉著、明顯的纖維化、角化、硬化、不規(guī)則化、皮膚增厚、較大皺褶、象皮樣腫和按壓后無凹陷性水腫征狀，還可能產(chǎn)生皮疹、疣狀增生和頻發(fā)皮膚感染等[7]。目前，治療淋巴水腫標(biāo)準(zhǔn)有效的方法是綜合消腫治療(Complex decongestion therapy，CDT)，而個性化皮膚護理是其首要治療措施[8]，Ⅲ級上肢淋巴水腫患者表現(xiàn)出的各類皮膚問題不僅會引起水腫加重，給患者帶來痛苦的同時，還會影響下一階段的CDT。因其皮膚的特殊性，做好充分的皮膚護理是現(xiàn)階段CDT中需要研究與探討的重要護理問題。筆者對本院淋巴水腫門診接診的20例Ⅲ級上肢淋巴水腫患者CDT第一階段中個性化的皮膚護理進行總結(jié)分析，以期為臨床護理提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2018年1月-2019年12月我院淋巴水腫門診收治的Ⅲ期上肢淋巴水腫患者20例，年齡43～74歲，平均年齡(56.55±9.33)歲，其中乳腺癌改良根式術(shù)17例，乳腺癌根治術(shù)3例。本組20例患者均表現(xiàn)出不同程度的皮膚色素沉著、皮膚增厚、較大皺褶、象皮樣腫、嚴(yán)重纖維化、角化、硬化、不規(guī)則化及按壓后凹陷性水腫征狀；其中11例患者存在皮膚皺褶和有異味(4例患者皮膚受損及出現(xiàn)淋巴液漏；3例患者急性淋巴管炎；4例患者慢性淋巴管炎)；6例患者手指變形，食指、中指、無名指互相交叉、腫大明顯造成指關(guān)節(jié)擁擠和移位現(xiàn)象；2例患者出現(xiàn)乳頭狀瘤。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)對診斷完全知情，同意并自愿參加本研究。(2)文化程度小學(xué)及以上。(3)能理解和掌握健康教育的內(nèi)容。(4)乳腺癌綜合治療后Ⅲ級上肢淋巴水腫。(5)無轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。(6)無血栓。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并血栓等并發(fā)癥。(2)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或伴有嚴(yán)重疾病。(3)認(rèn)知行為異常。(4)伴全身水腫。

1.2結(jié)果 20例患者的皮膚色素沉著、皮膚增厚、較大皺褶、象皮樣腫、嚴(yán)重纖維化、角化、硬化、不規(guī)則化、皮膚皺褶、有異味、皮膚受損、淋巴液漏、急、慢性淋巴管炎、手指變形，食指、中指、無名指互相交叉、腫大明顯造成指關(guān)節(jié)擁擠、移位及乳頭狀瘤的皮膚問題均有所改善，未出現(xiàn)新的皮膚問題，能順利進入CDT的下一步治療，保證了水腫治療的整體療效，減輕了患者痛苦，促進患者的早日康復(fù)。

2 并發(fā)癥原因分析及護理

2.1皮膚異味 原因分析：Ⅲ級上肢淋巴水腫因其水腫引起的皮膚形狀不規(guī)則，脂肪組織增生且和塊狀皮膚形成重疊，形成了許多皮膚皺褶，導(dǎo)致皮膚的通風(fēng)透氣及散熱功能障礙。汗液產(chǎn)生時，汗液中脂肪和蛋白質(zhì)混合物的累積使細(xì)菌得到大量繁殖，長時間的清潔不足會出現(xiàn)異味[9]。因此，應(yīng)首先做好充分皮膚清潔，防止真菌感染，尤其需要注意指縫及皮膚交疊區(qū)域。護理措施：(1)維持皮膚完整性：使用生理鹽水充分清潔皮膚皺褶處，切忌用力來回搓洗導(dǎo)致皮膚損傷，將皮膚完全舒展待干燥，必要時可用低溫電吹風(fēng)吹干，并多次使用植物蘆薈膏進行潤膚。(2)日常清洗皮膚：因普通強堿性肥皂會破壞皮膚天然酸性涂層與皮膚表面脂膜，并且沖走脂質(zhì)防護層，導(dǎo)致角質(zhì)層明顯腫脹[10]，應(yīng)指導(dǎo)患者選擇含有積極表面活性劑的無皂和中性溫和的藥用清洗乳液[11]，可使用包含油質(zhì)增補物的“沐浴油”淋浴或洗澡，以恢復(fù)皮膚油脂。(3)使用護膚品：每日早晚及洗澡后均需使用護膚品，若皮膚干燥及角化明顯者需增加使用次數(shù)。(4)保持皮膚的清潔和干燥：患者出汗及分泌物較多時，應(yīng)及時擦干并清洗，并更換干凈衣服及被褥。本研究中11例患者有皮膚異味，經(jīng)第1次皮膚異味處理后，順利進入CDT；經(jīng)1周CDT后，異味消失，患者自覺滿意。

2.2象皮腫及角化 原因分析：乳腺癌患者術(shù)后患側(cè)肢體因淋巴循環(huán)通路被破壞，回流受阻導(dǎo)致上肢組織液大量聚積，許多大分子蛋白滯留于織間隙，促進纖維細(xì)胞的增長，導(dǎo)致結(jié)締組織增生異常，脂肪累積變硬，加快皮膚纖維化改變和皮膚角化改變[12-13]。護理措施：好的護膚品能保護皮膚脂質(zhì)層,防止水分丟失,保護皮膚免受細(xì)菌和異物刺激(如沐浴油、肥皂替代品、濕潤劑、乳劑、霜劑和軟膏)，一些缺乏(如水、天然保濕因子和脂質(zhì))等物質(zhì)的患者，可通過藥用護膚品進行恢復(fù)。植物蘆薈膏除了潤膚功能外，還有消炎、抗過敏、消水腫和改善皮膚含水量的功能[14]，本科室在治療清潔皮膚使其干燥后均會反復(fù)多次涂抹植物蘆薈膏潤膚并待干，以保持皮膚濕潤的良好狀態(tài)。本研究中20例患者的皮膚均出現(xiàn)不同程度的象皮腫、角化及干燥，第1次做CDT前，均使用植物蘆薈膏反復(fù)潤后，象皮腫、角化的皮膚稍有軟化，能適應(yīng)CDT治療過程中的壓力，且未破壞皮膚完整性，使用植物蘆薈膏時自我感覺清涼舒適，未出現(xiàn)過敏及皮疹等現(xiàn)象；經(jīng)過1個療程(20次)CDT治療后，皮膚軟化，象皮腫和角化的皮膚得到明顯改善。

2.3皮膚受損及淋巴液漏 原因分析：壓縮繃帶和長襪的織物纖維直接接觸皮膚時會同時吸收皮膚的脂肪和汗液，嚴(yán)重?fù)p傷正常的皮膚表面脂膜和酸性防護涂層，導(dǎo)致皮膚變干、開裂及易損，大大降低其屏障功能。護理措施：(1)首先避免局部組織持續(xù)受壓，用生理鹽水清潔創(chuàng)面，干燥后用碘伏消毒處理待干。(2)對滲液較少的患者，覆蓋無菌方紗后包扎，后續(xù)徒手淋巴引流 (Manual lymph drainage, MLD) 時避免觸碰到該處皮膚，可用低彈性的繃帶輕輕包扎。(3)對滲液嚴(yán)重者應(yīng)先消炎處理，消毒皮膚后覆蓋自粘性軟聚硅酮有邊型泡沫敷料吸收滲液和預(yù)防感染[15]，再用無彈性繃帶包扎，后續(xù)MLD時避免觸碰該處皮膚。(4)為防止皮膚被長期浸泡，應(yīng)及時更換浸濕的敷料，并于治療期間抬高患肢。(5)接觸患者注意手衛(wèi)生，防止患者皮膚摩擦破損繼而加重感染。本研究中4例患者患肢存在破損及淋巴液漏的皮膚問題，經(jīng)治療7 d后，滲液完全消失，受損皮膚已逐漸愈合，均能順利進入CDT下一環(huán)節(jié)。

2.4急、慢性淋巴管炎 原因分析：Ⅲ級淋巴水腫患者患肢由于淋巴回流障礙，當(dāng)皮膚受損時，皮膚屏障功能受破壞，損傷的淋巴管不能及時有效地清除侵入淋巴水腫組織內(nèi)的細(xì)菌，機體免疫功能降底, 出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的皮膚淋巴管炎，淋巴管炎患者皮膚表現(xiàn)為紅斑、沿著淺表淋巴管走行分布的紅線和腫大淋巴結(jié)節(jié)等[16]。護理措施：淋巴水腫時真菌感染常常引發(fā)淋巴管炎(丹毒)或蜂窩織炎，因此，應(yīng)積極地進行抗真菌藥物治療，一旦發(fā)生細(xì)菌感染，應(yīng)盡早就醫(yī)，采取抗生素治療。本研究中有3例急性淋巴管炎患者和4例慢性淋巴管炎患者，對其遵醫(yī)囑給予消炎藥的同時，給予含蘆薈成分的“老夫子草本藥膏”[17]外用涂抹，在保濕的同時還可達到抗菌殺菌的效果，針對皮膚瘙癢癥、皮炎、濕疹、蕁麻疹、汗斑及蚊蟲叮咬等治療效果良好，在消炎同時還能兼顧抗過敏的功能[18]。本研究中7例淋巴管炎患者經(jīng)過治療后，炎癥癥狀消退，進入下一步CDT，后續(xù)的CDT也得到順利進行。

2.5手指變形，食指、中指、無名指互相交叉、腫大明顯造成指關(guān)節(jié)擁擠和移位現(xiàn)象 原因分析：Ⅲ期上肢淋巴水腫因淋巴淤滯嚴(yán)重，成纖維細(xì)胞、脂肪細(xì)胞、角質(zhì)細(xì)胞和結(jié)締組織在水腫的皮膚和皮下大量增生與過度生長[2]，引起纖維化的加重，表現(xiàn)為手指腫大變形、指關(guān)節(jié)擁擠及移位。針對此類患者不僅要治療其水腫，也要關(guān)注和重視變形的手指，幫助其順利恢復(fù)手指的功能位。護理措施：(1)清潔手部后給予修剪指甲，并指導(dǎo)患者居家修剪指甲時避免過短，以防受損增加感染的概率。(2)用輕柔的手法撫順手指，在手指間墊棉花片，以保持手指間的有效間隔，修復(fù)交叉移位變形癥狀，保持功能位。本研究中6例患者存在手指變形情況，經(jīng)治療后，6例患者第1次就診時順利進行CDT，經(jīng)過1個療程的CDT后，手指變形，食指、中指、無名指互相交叉、腫大明顯造成指關(guān)節(jié)擁擠和移位的現(xiàn)象已減輕，患肢手指恢復(fù)功能位。

2.6乳頭狀瘤 原因分析：淋巴水腫患者的皮膚乳頭狀瘤是因為過度擴張的淋巴管和真皮纖維化及表皮角化形成一種存在于皮膚表面的細(xì)柱狀突起，患者應(yīng)盡早的實施CDT才能最終從根源上緩解乳頭狀瘤的皮膚狀況。護理措施：(1)用棉球沾沐浴液輕輕清洗乳頭狀瘤間的皮膚。(2)輕輕舒展該處皮膚，用低溫電吹風(fēng)吹干乳頭狀瘤間的小間隙。(3)反復(fù)多次涂抹植物蘆薈膏待干。(4)第1次CDT時存在乳頭狀瘤的皮膚包扎時壓力不宜過大，避免損傷皮膚。乳頭狀瘤若不處理或處理不好，可引起淋巴液外滲和細(xì)菌入侵最終導(dǎo)致感染發(fā)生，使CDT受到中斷。本研究中2例乳頭狀瘤皮膚患者經(jīng)過治療后未出現(xiàn)破損，乳頭狀瘤病變已得到緩解。

2.7針對性營養(yǎng)指導(dǎo)及體質(zhì)量控制 肥胖或較大幅度的體質(zhì)量波動會引起皮下脂肪改變與皮膚過度拉伸，最終破壞淺表的淋巴結(jié)構(gòu)導(dǎo)致淋巴引流不暢[19]。而乳腺癌術(shù)后淋巴循環(huán)通路的破壞會引起局部炎性反應(yīng)，加重脂肪細(xì)胞的增生，形成惡性循環(huán)[20]。肥胖患者的皮膚屏障功能和末稍循環(huán)均會發(fā)生改變，皮膚抵抗力低導(dǎo)致感染概率增多，加重淋巴管功能障礙[21]，且肥胖者汗多,會破壞皮膚免疫力,導(dǎo)致皮炎及濕疹凍瘡等皮膚病。而營養(yǎng)不良會降低免疫力, 患者易發(fā)生皮膚感染及潰爛，使治療周期延遲，痛苦增加[22],甚至延遲或中斷CDT。護理措施：(1)指導(dǎo)患者控制體質(zhì)量，適當(dāng)進行規(guī)律及輕度有氧運動的鍛煉。(2)指導(dǎo)患者飲食，改善其營養(yǎng)狀況，以促進皮膚自愈，如指導(dǎo)患者予食用低鈉、低脂肪、高纖維和易消化高蛋白質(zhì)的食物，幫助身體補充營養(yǎng)和減少高消耗和液體聚集，保障營養(yǎng)的合理攝?。恢笇?dǎo)患者居家食用祛濕湯，如赤小豆鯽魚湯、赤小豆和土茯苓雞湯等，以利身體祛濕排液，改善循環(huán)。本研究中12例患者體質(zhì)量指數(shù)(Body mass index，BMI)≥25，通過以上指導(dǎo)，已逐漸適應(yīng)體質(zhì)量減輕的改變，1個療程CDT結(jié)束后，患者體質(zhì)量分別減少4.5～7.5 kg，且未出現(xiàn)營養(yǎng)不良，自我感覺患肢輕松，活動度增加。

2.8加強自我皮膚保護 為保障CDT的持續(xù)性，應(yīng)加強自我皮膚保護與護理，CDT的中斷會影響整個淋巴水腫的治療整體效果，使患者信心受損。加強日常行為自我保護淋巴水腫與的預(yù)防[23]：(1)每天自我檢查水腫區(qū)域的范圍、形狀、質(zhì)地、疼痛、沉重感、松緊感和緊實感的變化。(2)每天監(jiān)測早期預(yù)警信號和癥狀，如遇發(fā)紅、皮疹、皮溫增高、疼痛、發(fā)熱及感染癥狀等要及時就醫(yī)，及時進行抗感染治療。(3)日常皮膚護理，包括使用無味、無羊毛脂的乳液或乳霜來保持皮膚柔軟濕潤。(4)指導(dǎo)患者穿純棉透氣的內(nèi)衣及上衣，避免各種原因?qū)е禄贾軅拔孟x叮咬，抽血、靜脈注射和測量血壓等都應(yīng)在健側(cè)肢體進行，剃除腋毛時使用電動剃須刀等。(5)若有受傷，消毒后并用無菌敷料覆蓋傷口，避免感染。(6)避免負(fù)重、搬運重物、進行重復(fù)動作和過度使用患肢。(7)避免患側(cè)受壓，患側(cè)手禁戴戒指及手鐲等，健側(cè)肩挎包。(8)避免患肢用力向外及下拋的動作，如打羽毛球和高爾夫等。(9)如患有淋巴水腫的手臂出現(xiàn)疼痛癥狀，予躺下并將手臂舉過心臟水平，15～25次/d，并及時就醫(yī)。(10)通過健康飲食保持最佳體質(zhì)量和進行有規(guī)律的輕度有氧運動，在劇烈運動時，應(yīng)按醫(yī)囑在患肢上穿戴合適的彈力手套。本研究中20例患者在治療過程中，于治療前、治療第5天、第10天及第20天時發(fā)放教育手冊，進行皮膚防護知識考核，以加強記憶，患者在治療第5天時能完全掌握并嚴(yán)格執(zhí)行，無患者出現(xiàn)新的皮膚破損現(xiàn)象導(dǎo)致中斷治療，且患者對治療師的信心增強，并對治療感到滿意。

3 小結(jié)

皮膚是身體的一道天然保護屏障，有維持人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定、防止水分流失及有害物質(zhì)的入侵的作用[24]。皮膚護理的目標(biāo)是讓皮膚保持正常、健康或盡可能地恢復(fù)。淋巴水腫患者因淋巴通路受阻，細(xì)胞吞噬能力減弱，免疫力降低，其皮膚一旦發(fā)生破潰,細(xì)菌的入侵與富含蛋白質(zhì)的淋巴液外滲, 易繼發(fā)感染, 導(dǎo)致更為嚴(yán)重的淋巴水腫，形成惡性循環(huán)。皮膚并發(fā)癥會增加CDT的整體治療難度，故應(yīng)采取全面有效的護理措施來治療和保護皮膚，盡量維持皮膚的完整性并細(xì)致地處理Ⅲ級上肢淋巴水腫皮膚出現(xiàn)的各類病變,最大程度的減少感染發(fā)生，使其整體治療不受中斷，得以延續(xù)。正確的治療途徑及信息指導(dǎo)等十分重要，若不夠重視或心理產(chǎn)生抗拒等易使淋巴水腫分期加重[25]。本研究通過針對Ⅲ級上肢淋巴水腫治療前出現(xiàn)的各類皮膚問題進行護理，關(guān)注到每一個細(xì)節(jié)，掌握Ⅲ級上肢淋巴水腫患者皮膚護理的技巧，使皮膚得到良好的保護與護理，推進CDT進程，最終在減輕水腫癥狀、改善患者生活質(zhì)量上取得較好的效果。但Ⅲ級上肢淋巴水腫較為少見，本研究樣本量偏小，故存在一定不足，希望在今后的研究中能加強長期隨訪與復(fù)診追蹤，加大樣本量，為結(jié)果提供更全面的依據(jù)。