周玲玲 戈曉華

(上海交通大學(xué)醫(yī)院學(xué)附屬新華醫(yī)院 1.眼科;2.護(hù)理部，上海 200092)

玻璃體切割術(shù)是治療視網(wǎng)膜脫離的有效方法，術(shù)后是否需要嚴(yán)格堅(jiān)持俯臥位或面向下等強(qiáng)迫體位至今仍在學(xué)術(shù)界引起爭(zhēng)議[1-3]。目前，臨床上超過90%的視網(wǎng)膜醫(yī)生會(huì)選擇術(shù)后嚴(yán)格的強(qiáng)迫體位，他們認(rèn)為嚴(yán)格的體位除了增加可能的手術(shù)成功率外，還可以減少術(shù)后青光眼和白內(nèi)障等并發(fā)癥[4-6]。因此，體位護(hù)理仍是視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵。長(zhǎng)時(shí)間的強(qiáng)迫體位給患者的生理和心理帶來了極大的困擾[7-9]，如何提高患者術(shù)后體位的依從性、舒適度和準(zhǔn)確率等問題變得至關(guān)重要。隨著人工智能時(shí)代的到來，是否可以運(yùn)用科學(xué)手段解決上述問題，值得探索。鑒此，本文旨在分析國(guó)內(nèi)體位護(hù)理支持面臨的挑戰(zhàn)、人工智能時(shí)代下國(guó)內(nèi)體位護(hù)理的發(fā)展和國(guó)外體位護(hù)理在人工智能方向的革新，以期為我國(guó)眼科護(hù)理提供參考。

1 國(guó)內(nèi)體位護(hù)理支持面臨的挑戰(zhàn)

1.1術(shù)后體位依從性普遍低下 手術(shù)利用填充物具有比重輕和表面張力大等物理特性的原理，填充物被注入后充分上浮促使裂孔關(guān)閉，達(dá)到視網(wǎng)膜解剖復(fù)位。為了使視網(wǎng)膜裂孔位置處于最高位，臨床上要求患者在術(shù)后一定時(shí)間內(nèi)取強(qiáng)迫體位，時(shí)間維持2～6周，≥18 h/d[6]。調(diào)查[10-11]表明不同人群依從率差異大，但普遍不高。Shimada等[12]對(duì)69例術(shù)后患者展開依從性調(diào)查，顯示平均依從率為88.3%，其中最低者為33.3%。Suzuki等[13]對(duì)119例女性和177例男性患者術(shù)后體位依從性展開調(diào)查，發(fā)現(xiàn)術(shù)后3 d平均依從率為88.3%，女性(90.8%)顯著高于男性(86.7%)，但是隨著體位堅(jiān)持時(shí)間的增長(zhǎng)，依從率下降。

1.2國(guó)內(nèi)護(hù)理模式缺乏標(biāo)準(zhǔn)化 為提高患者術(shù)后體位的依從性，國(guó)內(nèi)各種體位護(hù)理模式應(yīng)運(yùn)而生。王方等[14]創(chuàng)建了一套“標(biāo)準(zhǔn)化體位干預(yù)模式”，通過建立標(biāo)準(zhǔn)、術(shù)前預(yù)估、術(shù)前訓(xùn)練、術(shù)后指導(dǎo)和體位監(jiān)督的一系列干預(yù)措施應(yīng)用于玻璃體切割聯(lián)合眼內(nèi)填充術(shù)后患者，發(fā)現(xiàn)80例觀察組體位依從性優(yōu)于對(duì)照組。王靜[15]采用“多階段健康教育模式”，利用人們對(duì)信息記憶伴隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸減退的原理，通過圍手術(shù)期不同階段強(qiáng)化記憶的方法，有效提高患者體位擺放意識(shí)和積極應(yīng)對(duì)心態(tài)，最終延長(zhǎng)體位維持時(shí)間。劉華英等[16]對(duì)復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后實(shí)施“綜合性護(hù)理聯(lián)合模式”，通過多種體位交替及局部按摩等方法，改善其不良心理狀態(tài)，從而提高患者體位依從性。雖然諸多模式被臨床應(yīng)用，但是統(tǒng)一及規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)化體位護(hù)理模式至今仍未見于眼科護(hù)理常規(guī)。

1.3國(guó)外理論應(yīng)用的單一和局限 國(guó)內(nèi)不少學(xué)者將各種國(guó)外理論應(yīng)用于體位管理中，在改善術(shù)后心理方面得到一定效果。林婉婷等[17]將“Snyder希望理論”應(yīng)用于復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后護(hù)理，希望理論(Hope theory)認(rèn)為希望是基于一種由交互作用所得到的積極動(dòng)力狀態(tài)，由目標(biāo)(Goals)、路徑思維(Pathways thoughts)和動(dòng)力思維(Agency thoughts)3個(gè)部分構(gòu)成。該研究發(fā)現(xiàn)，患者因“面向下”的特殊體位產(chǎn)生的負(fù)性情緒改善，希望水平得到提升。李越等[18]應(yīng)用跨理論模型(The transtheoretical model of change， TTM)的健康教育對(duì)術(shù)后患者展開體位指導(dǎo)，研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)后依從性和精神狀態(tài)顯著高于對(duì)照組。TTM是由Prochaska等于1983年提出，是一種系統(tǒng)的行為改變理論模型[19]。劉秀如等[20]應(yīng)用Lott以O(shè)rem的自我護(hù)理理論為基礎(chǔ)提出的“協(xié)同護(hù)理模式”對(duì)患者術(shù)后展開研究，通過現(xiàn)有的醫(yī)務(wù)人員資源集合患者及家屬的參與，充分調(diào)動(dòng)其積極性，最大程度發(fā)揮主觀能動(dòng)性，有效緩解患者焦慮情緒。綜上，在各種國(guó)外理論的支持下患者有不同程度的收益，但多數(shù)體現(xiàn)在心理及精神方面，在依從性及準(zhǔn)確性方面的研究結(jié)果未提及，體現(xiàn)了單一性及局限性。

1.4國(guó)內(nèi)輔具改造停留于舒適度的改善 為增加患者術(shù)后強(qiáng)迫體位的舒適性，保證必要時(shí)間內(nèi)“坐、臥、立、行”等面向下體位的依從性，臨床護(hù)理人員發(fā)明創(chuàng)新不少體位輔具。吳培瑜等[21]發(fā)明了一種玻璃體手術(shù)體位桌，根據(jù)眼底裂孔不同方位，指導(dǎo)患者不同坐姿方位，結(jié)果能有效改善舒適度。湯福靜等[22]自制多功能桌板，采用合頁鉸接連接的2塊桌板，兼具坐位及用餐的功能，減少患者出現(xiàn)肩頸不適的現(xiàn)象，提高舒適度。為解決患者俯臥時(shí)通氣困難的問題，黃小瓊等[23]研制了一種俯臥位通氣床墊，緩解呼吸困難。徐黎平等[24]設(shè)計(jì)了一款方便患者術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)的加裝俯臥支架的輪椅，以現(xiàn)有輪椅為基礎(chǔ)，增加中央鏤空的頭部擱板并覆蓋皮質(zhì)緩沖墊，保證患者在不同場(chǎng)合不同時(shí)間段頭位的舒適性，成本低，實(shí)用性好。雖然近幾年國(guó)內(nèi)護(hù)理人員創(chuàng)新各式各樣輔具，但多數(shù)停留于舒適度的提升及功能性的選擇，智能化護(hù)理輔具鮮見。

2 人工智能時(shí)代下國(guó)內(nèi)體位護(hù)理的發(fā)展

2.1人工智能相關(guān)概念 人工智能(Artificial intelligence，AI)最早由約翰麥卡錫于1956年在達(dá)特茅斯會(huì)議上提出[25]。人工智能技術(shù)是一門涉及多領(lǐng)域知識(shí)和包含多種技術(shù)的學(xué)科，其主要目標(biāo)是通過計(jì)算機(jī)進(jìn)行模擬，讓機(jī)器代替人完成復(fù)雜的工作[25]。2017年7月我國(guó)頒布“新一代人工智能發(fā)展規(guī)劃”中指出要不斷推行和運(yùn)用人工智能模式下的治療護(hù)理新手段、新模式，并且搭建精準(zhǔn)快速的智能醫(yī)療體系[26]。近些年，人工智能探索醫(yī)療機(jī)器人、智能診療、影像識(shí)別等技術(shù)，在醫(yī)療領(lǐng)域迅速發(fā)展。在眼科疾病醫(yī)療領(lǐng)域，白內(nèi)障、青光眼、糖尿病視網(wǎng)膜病變、年齡相關(guān)性黃斑病變及早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變等已有很多關(guān)于人工智能診療疾病的研究[25]。作為一級(jí)學(xué)科的護(hù)理學(xué)，眼科護(hù)理在人工智能領(lǐng)域的發(fā)展也應(yīng)迎頭趕上，人工智能時(shí)代的到來為國(guó)內(nèi)外眼科精準(zhǔn)體位護(hù)理帶來機(jī)遇與挑戰(zhàn)。

2.2我國(guó)處于智能化體位護(hù)理的初級(jí)階段 目前在國(guó)內(nèi)，通過智能化手段開展眼底術(shù)后體位護(hù)理支持并不多見。吳寶紅等[27]設(shè)計(jì)了一種微電腦嵌入式俯坐位面部支架，使用Arduino UNO單片機(jī)試驗(yàn)板連接微動(dòng)開關(guān)，通過藍(lán)牙模塊連接PC，建立數(shù)據(jù)庫，當(dāng)患者頭部移位時(shí)報(bào)警提醒，為患者明確保持正確體位需努力的方向和目標(biāo)。鞠偉娜等[28]研發(fā)了一種玻切術(shù)后頭部姿態(tài)監(jiān)測(cè)提示裝置，外部采用耳背式助聽器整體外殼，入耳式耳機(jī)，內(nèi)部設(shè)有聲音播放及供電模塊，當(dāng)頭部角度超過20°時(shí)，觸發(fā)報(bào)警裝置，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和提示作用。以上兩款智能化輔具真正意義上解放護(hù)士雙手與雙眼，在國(guó)內(nèi)具有較高的創(chuàng)新性和先進(jìn)性。同時(shí)，智能化軟件系統(tǒng)的開發(fā)同樣可以成功替代傳統(tǒng)體位宣教方式。劉玉琦等[29]率先開發(fā)眼科慢病健康管理智能化軟件系統(tǒng)，采用SQL Server作為后臺(tái)數(shù)據(jù)庫，依托Windows 7.2運(yùn)行環(huán)境，開發(fā)8個(gè)相互關(guān)聯(lián)模塊需求，個(gè)性化定制患者健康管理方案和信息推送。結(jié)果顯示，該軟件能夠加強(qiáng)患者的自我管理意識(shí)，通過多渠道、多終端、多網(wǎng)絡(luò)的服務(wù)方式，成功提高眼底術(shù)后自我管理的依從性，然而不足的是，智能化病情評(píng)估及預(yù)警功能有待完善。智能化護(hù)理體系的發(fā)展，離不開多學(xué)科、多專業(yè)的交叉融合，當(dāng)前我國(guó)醫(yī)工結(jié)合程度較薄弱，致使眼科護(hù)理在人工智能領(lǐng)域的發(fā)展處于初級(jí)階段，需要進(jìn)行協(xié)同組織攻關(guān)。

3 國(guó)外體位護(hù)理在人工智能方向的革新

3.1智能監(jiān)測(cè)器提高體位護(hù)理支持的準(zhǔn)確性 多個(gè)國(guó)家對(duì)智能監(jiān)測(cè)器的研發(fā)填補(bǔ)了國(guó)內(nèi)的短板，通過體位角度的計(jì)算與時(shí)長(zhǎng)的測(cè)量，帶給臨床精準(zhǔn)的數(shù)值，從而使體位護(hù)理支持更有針對(duì)性。德國(guó)Dimopoulos等[11]利用頭戴式監(jiān)測(cè)器來評(píng)價(jià)患者術(shù)后體位時(shí)長(zhǎng)及準(zhǔn)確性。共監(jiān)測(cè)行走、坐位、俯臥位和側(cè)臥位4種體位，對(duì)48例研究對(duì)象連續(xù)監(jiān)測(cè)24 h，結(jié)果發(fā)現(xiàn)俯臥位組準(zhǔn)確體位時(shí)長(zhǎng)達(dá)1 257 min，側(cè)臥位組有效體位時(shí)長(zhǎng)1 284 min，其體位監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性度顯而易見。Leitritz等[30]利用一種頭戴式重力與傾斜度平衡感應(yīng)器，監(jiān)測(cè)患者體位準(zhǔn)確性。主要研究結(jié)果顯示術(shù)后24 h內(nèi)的體位準(zhǔn)確率為18%，其中白天時(shí)段的準(zhǔn)確率為17%。同時(shí)發(fā)現(xiàn)該裝置計(jì)算精密度高，患者接受度好，適合臨床推廣。

3.2智能報(bào)警裝置增強(qiáng)患者自主管理意識(shí) 在智能監(jiān)測(cè)的前提下，進(jìn)一步增加報(bào)警裝置，不僅能提醒臨床護(hù)理人員提高體位支持準(zhǔn)確率，同時(shí)能增強(qiáng)患者體位自主管理意識(shí)。挪威Forsaa等[31]利用“網(wǎng)球技術(shù)”(Tennis ball technique, TBT)制作了一種體位報(bào)警裝置(PMD)，核心技術(shù)是滾球式傾斜探測(cè)器，分別由戴在額頭的角度監(jiān)測(cè)儀和戴在后背的網(wǎng)球組成。術(shù)后48 h的連續(xù)監(jiān)測(cè)顯示，通過TBT干預(yù)作用，40例研究對(duì)象錯(cuò)誤體位(即仰臥位時(shí)長(zhǎng))由原先的14 min 47 s，顯著下降至4 min 24 s，顯著提高患者體位準(zhǔn)確性。美國(guó)Brodie等[32]發(fā)明了一款智能無線可穿戴式體位監(jiān)測(cè)器，由BMI 160陀螺儀和加速度器構(gòu)成，通過藍(lán)牙連接，手機(jī)或電腦終端顯示數(shù)據(jù)?；颊咄ㄟ^聲音及顯示的數(shù)據(jù)可實(shí)時(shí)視聽當(dāng)前體位的準(zhǔn)確情況，從而進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。結(jié)果顯示，50%的患者明顯受益于該裝置，他們的體位準(zhǔn)確率提高了23%～82%，平均提高超過了40%。報(bào)警裝置的成功研發(fā)，不僅使患者受益，更能解放家屬及醫(yī)務(wù)人員的注意力，從而減輕負(fù)擔(dān)。

3.3智能輔具實(shí)現(xiàn)護(hù)理科研的精準(zhǔn)度與高度 與國(guó)內(nèi)傳統(tǒng)的護(hù)理科研主題不同，國(guó)外體位護(hù)理發(fā)展已進(jìn)入創(chuàng)新性算法研究。荷蘭de Jong 等[33]利用一種頭戴式慣性測(cè)量裝置(IMU)，結(jié)合光學(xué)相干斷層掃描(OCT)技術(shù)，探索術(shù)前特殊體位的依從性與視網(wǎng)膜脫離進(jìn)展的相關(guān)性，通過頭部角度偏差值、頭部旋轉(zhuǎn)與直線運(yùn)動(dòng)的加速度值計(jì)算，啟示術(shù)前減少頭部運(yùn)動(dòng)可預(yù)防視網(wǎng)膜脫離進(jìn)展，為進(jìn)一步展開臨床研究提供依據(jù)。英國(guó)Verma等[34]發(fā)明了一種耳戴式電子裝置，命名“Maculog”，用來監(jiān)測(cè)術(shù)后面向下體位的時(shí)長(zhǎng)。該裝置由水銀開關(guān)、數(shù)據(jù)記錄裝置、微軟程序3部分構(gòu)成。術(shù)后1周發(fā)現(xiàn)，裝置測(cè)得的體位堅(jiān)持時(shí)長(zhǎng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于患者主訴時(shí)長(zhǎng)，患者只做到了48%的體位要求時(shí)長(zhǎng)。該發(fā)明為進(jìn)一步展開體位與手術(shù)成功率相關(guān)性提供可行性研究。護(hù)理科研的目的是提高臨床護(hù)理質(zhì)量，通過智能護(hù)理輔具提供的精準(zhǔn)數(shù)據(jù)，促使臨床護(hù)理科研質(zhì)量更具內(nèi)涵與高度。

4 小結(jié)與展望

玻璃體切割聯(lián)合眼內(nèi)填充術(shù)后嚴(yán)格的面向下體位，仍被臨床廣泛采用。為了緩解長(zhǎng)時(shí)間特殊體位產(chǎn)生的身心不適，國(guó)內(nèi)大量研究圍繞如何提高術(shù)后體位的舒適度展開，并發(fā)明創(chuàng)新各種體位輔助器具，使患者受益。同時(shí)，國(guó)內(nèi)學(xué)者構(gòu)建各種體位護(hù)理模式、應(yīng)用國(guó)外理論改善體位管理現(xiàn)狀，從一定程度提高術(shù)后體位依從性及緩解患者心理健康問題。然而，隨著人工智能時(shí)代的到來，提供精準(zhǔn)快速的智能護(hù)理技術(shù)勢(shì)在必行。因此，體位準(zhǔn)確性是眼科護(hù)理的新戰(zhàn)略目標(biāo)。近年來，國(guó)外圍繞如何智能化監(jiān)測(cè)術(shù)后體位準(zhǔn)確率展開不少研究，同時(shí)結(jié)合多種報(bào)警提醒手段，術(shù)后體位準(zhǔn)確率顯著提高。我國(guó)尚處于起步階段，在眼科護(hù)理領(lǐng)域，還沒有形成系統(tǒng)的人工智能監(jiān)測(cè)與報(bào)警體系。隨著我國(guó)科技的飛速發(fā)展，相信在不久的將來，眼科體位護(hù)理最終實(shí)現(xiàn)智能化技術(shù)，并且從單一功能向系統(tǒng)化功能發(fā)展，造福視網(wǎng)膜脫離患者。