黃益平，吳慧玲，俞蔚文，張春霆，何桂兵

腎盞憩室是腎實質(zhì)內(nèi)覆蓋移行上皮細胞的囊腔，由于腎盞頸口狹窄，會引起憩室擴張、尿液排泄受阻，易并發(fā)結(jié)石及出現(xiàn)泌尿系感染等病變[1]。據(jù)文獻統(tǒng)計腎盞憩室的發(fā)病率為0.6%，約50%的憩室會并發(fā)結(jié)石[2]。腎盞憩室結(jié)石存在結(jié)石和腎盞盞頸口狹窄的特殊雙重病變，臨床治療較為困難，甚至需分二期處理，且易復(fù)發(fā)。目前主要采用體外沖擊波、經(jīng)皮腎鏡、輸尿管軟鏡即腹腔鏡手術(shù)等，但單一手術(shù)方式難以一期徹底治療腎盞憩室和結(jié)石雙重病變。聯(lián)合內(nèi)鏡治療（ECIRS）目前被更多的泌尿外科醫(yī)生推薦，在處理復(fù)雜性腎結(jié)石包括腎盞憩室結(jié)石中具有一定優(yōu)勢，能提高結(jié)石清除率并減少手術(shù)并發(fā)癥[3]。本研究探討雙鏡聯(lián)合一期治療在腎盞憩室結(jié)石中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013 年1 月至2020 年3 月金華市人民醫(yī)院和浙江省人民醫(yī)院收治的腎盞憩室結(jié)石患者12例，其中男7 例，女5 例；年齡31 ～65歲，平均（34.3±9.4）歲；其中左腎5 例，右腎7 例。術(shù)前患側(cè)腰部均伴有不同程度的脹痛，5 例合并尿路感染，4 例反復(fù)肉眼血尿及鏡下血尿。均經(jīng)泌尿系彩超、CT 尿路造影重建（CTU）或靜脈腎盂造影等檢查確診為腎盞憩室結(jié)石，其中位于腎上盞6 例，中盞4 例，下盞2 例；結(jié)石最大直徑1.8 cm ～3.0 cm，平均（2.39±0.42）cm，4 例伴有多發(fā)小結(jié)石。

1.2 方法 行全身麻醉，選擇騎馬射箭體位。置入輸尿管軟鏡鞘，到達腎盂輸尿管連接部，超聲引導(dǎo)下選擇第11 肋間或第12 肋下定位于腎盞憩室穹窿部穿刺，穿刺成功后拔除針芯，置入導(dǎo)絲；用筋膜擴張器由F8 擴張至F14 或F16，在鞘內(nèi)置入輸尿管鏡；碎石采用美國Coherent 公司的鈥激光系統(tǒng)，直徑550 m直射式鈥激光光纖，多發(fā)顆粒小結(jié)石直接通過水流旋渦取出；取凈腎盞憩室結(jié)石后，在軟鏡鞘內(nèi)置入輸尿管軟鏡，通過雙鏡光源探查腎盞憩室開口，同時明確較薄弱的區(qū)域采用鈥激光切開狹窄的腎盞憩室頸口；通過經(jīng)皮腎鏡鞘置入F6 號雙J 管，并將雙J管經(jīng)腎盞切開頸口使腎側(cè)端留置在憩室盞內(nèi)；雙J 管留置時間在3 ～4 周，經(jīng)腎盞頸口留置F14 或F16號腎造瘺管置人腎盂，并保留5 ～8 d。術(shù)前術(shù)后所有患者均予抗生素預(yù)防或治療感染，術(shù)后4 ～7 d復(fù)查泌尿系統(tǒng)CT。

2 結(jié)果

本組1 例前期留置雙J 管2 周，其余11 例均完成一期手術(shù)。手術(shù)時間60～100 min，平均（68±16.8）min，術(shù)后住院時間7 ～10 d，平均（8.21±1.12）d，一期結(jié)石清除率100%。無胸腹腔臟器損傷、腎盂穿孔、腎臟丟失、以及感染性休克等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后均隨訪6 月以上，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)，腎盞憩室直徑較術(shù)前無明顯改變。

3 討論

近年來，泌尿系微創(chuàng)手術(shù)迅速發(fā)展，泌尿系結(jié)石的治療方式也形成多樣化的微創(chuàng)治療模式，對一些特殊病種通過多種微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合達到更加安全有效的治療。目前對于腎盞憩室結(jié)石較多采用單一的微創(chuàng)治療，其中以輸尿管軟鏡或經(jīng)皮腎鏡為主[4]。輸尿管軟鏡通過自然腔道進入憩室，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院時間短及可切開憩室頸部等優(yōu)點[5-6]，但缺少有效發(fā)現(xiàn)憩室頸口的方法，且受軟鏡彎曲度限制，對于腎下盞憩室結(jié)石的清除率相對較低，甚至失敗可能[7]。經(jīng)皮腎鏡可以根據(jù)不同結(jié)石情況選擇大小不同的通道，在腎盞憩室結(jié)石的清石方面有非常大的優(yōu)勢[8-9]。對腎盞憩室盞頸口可見且較大的患者單獨采取經(jīng)皮腎鏡或輸尿管軟鏡均可以滿足治療要求，但對有些腎盞憩室盞頸口小甚至不明顯的患者很難找到最佳切開點，如通過美蘭注射尋找盞頸口將會影響手術(shù)視野，指引效果欠佳。

本組腎盞憩室結(jié)石均采用經(jīng)皮腎鏡一期建立經(jīng)皮腎鏡通道，聯(lián)合輸尿管軟鏡處理腎盞憩室結(jié)石，取得滿意效果。

筆者認為，雙鏡聯(lián)合一期治療腎盞憩室結(jié)石具有以下優(yōu)勢：通過經(jīng)皮腎鏡碎石取石達到非常好的清石率，本組病例達到100%的清石率，與文獻報道相符[10]。同時雙鏡配合置入導(dǎo)絲或通過光源，能更精確、迅速地找到憩室口及最薄弱處，達到切開精準并出血最少，尤其憩室頸口閉鎖的患者更是體現(xiàn)雙鏡聯(lián)合的優(yōu)勢，借助腎鏡或軟鏡光源查找腎盞憩室壁薄出處，予以鈥激光切開擴張憩室開口完成手術(shù)。黃挺等采用雙鏡聯(lián)合行內(nèi)切開治療腎盂旁囊腫治療，取得良好效果[11]，與本文結(jié)果相符。在感染方面雙鏡聯(lián)合可以有效降低腎盂內(nèi)壓力，可減少術(shù)后感染的發(fā)生[12]。綜上所述，雙鏡聯(lián)合一期治療腎盞憩室結(jié)石，將經(jīng)皮腎鏡優(yōu)點與輸尿管軟鏡優(yōu)點完美結(jié)合，技術(shù)上安全可行，具有清石率高、并發(fā)癥低、微創(chuàng)及精準等優(yōu)勢，在把握好適應(yīng)癥的基礎(chǔ)上，同樣也能在基層醫(yī)院實施開展。