王冠男，馬晶晶，董靜，盛芝仁

維持性血液透析（MHD）是終末期腎?。‥SRD）患者主要的腎臟替代治療方式[1]，但由于并發(fā)癥較多，患者的生活質(zhì)量和心理彈性明顯低于普通人群的平均水平，尤其是女性患者[2]。本研究旨在通過質(zhì)性研究，探究女性MHD 患者適應軌跡，深入了解其身心變化過程，構(gòu)建其理論模型。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用目的抽樣法收集2019 年6 月至2020 年8 月寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院收治的行MHD 治療的女性患者作為研究對象，納入標準：（1）MHD 治療≥3 個月；（2）語言表達能力良好且自愿參加本研究。排除既往有心理精神疾病的患者。樣本量以資料飽和為標準[3]，最終共納入11 例研究對象，年齡32 ～68 歲，平均（55.1±6.4）歲；未婚2 例，已婚7 例，離異2 例；小學學歷3例，初中1 例，高中3 例，大學4 例；職業(yè)狀態(tài)為無業(yè)3 例，農(nóng)民1 例，職員2 例，退休5 例；月收入為＜3 000 元5 例，3 000 ～5 000 元5 例，＞5 000 元1例；醫(yī)保類型為自費3 例，城鎮(zhèn)醫(yī)保5例，市醫(yī)保3 例；并發(fā)癥數(shù)≤1種2例，≥2種9 例；病程4 個月至8 年2 個月，其中≤3 年6 例，＞3 年5 例。本研究征得醫(yī)院倫理委員會同意并讓研究對象簽署知情同意書。

1.2 方法 采用扎根理論法[4]，貫穿資料收集和資料分析過程，建立發(fā)展解釋理論模型。（1）資料收集。資料收集于2020 年3 月25 日至7 月25 日，考慮到受訪者的透析日程，訪談時間選擇在血液透析后第2 天，地點均在患者家中，每次訪談時間為30 min，每名受訪者訪談1 ～3 次。本研究采用半結(jié)構(gòu)式深入訪談技巧，在文獻回顧和臨床經(jīng)驗的基礎上，初擬訪談提綱，初期采用一般而廣泛的開放式提問。如“請談談您從患病到接受血液透析的經(jīng)過好嗎？”當受訪者不排斥談論這個問題時，便對她進行追問；比如“作為女性，您在治療階段，遇到哪些特殊的問題嗎？”、“您是如何解決和適應這些問題的？”、“是否有因血液透析而在生活工作中引起巨大的變化？”、“當時是如何克服這種情況的？”、“您在適應階段的心情如何？”等，但在實際訪談中，應追隨受訪者思路，讓訪談輕松自然地呈現(xiàn)。每次訪談結(jié)束后24h 內(nèi)將錄音逐字轉(zhuǎn)為文稿，并對受訪者的表情，肢體等非語言信息進行記錄和整理[5-6]，同時告知受訪者有任何想說的話，可通過電話或微信等方式交談。（2）資料分析和質(zhì)量控制。由2 名研究員在分析原始資料過程中通過持續(xù)比較分析，對不明確或需要補充的內(nèi)容，留下筆記，等到下次訪談時再確認。使用研究軟件Nvivo 11中文版對資料進行初步分析，經(jīng)歷開放編碼，軸編碼和選擇編碼3 個階段[7]。為確保研究結(jié)果的信度和效度，研究者參與受訪者的日常透析護理并建立信任關系。將整理后的文本資料返回受訪者處核對，以確保真實性。此外，研究者邀請血液透析護理、護理科研和心理學等4名專家對資料進行持續(xù)比較分析并確認概念化和范疇化是否得當。

2 結(jié)果

2.1 適應軌跡框架 最后形成4 個類屬和9 個子類屬，提煉出核心范疇是“堅持”，這是一個植根于生活的意志，即自我忍受并戰(zhàn)勝身體上變化和女性角色喪失等心靈變化的過程。本研究顯示，女性MHD患者適應軌跡呈現(xiàn)4個階段：不穩(wěn)定期、絕望期、接受期及維持期。一般情況下，4 個階段按順序過渡，然而因患者心理狀態(tài)沒有及時調(diào)整則會倒退到前一階段。

2.2 不穩(wěn)定期（1）盲目自信：受訪者起初對健康盲目自信并認為自己能戰(zhàn)勝疾病,甚至患高血壓，糖尿病等基礎疾病或出現(xiàn)呼吸困難，浮腫等癥狀都不積極應對。（2）恐懼與擔憂。

2.3 絕望期（1）無能為力。除了時間和自由的約束讓患者感到無能為力外，有些患者對透析時產(chǎn)生低血壓、低血糖等癥狀感到恐慌，透析后又感精疲力盡，受訪者的言語中都吐露了需要休息的無奈感。（2）女性角色喪失感。具體表現(xiàn)為身體機能和心理變化，比如透析后月經(jīng)不規(guī)則或中斷，尤其是未婚者放棄了戀愛或婚姻的想法，因此為自己女性角色的喪失感到羞恥和絕望。

2.4 接受期（1）支持體系深化。受訪者能從家庭成員中得到鼓勵，也能從醫(yī)護人員中得到正向情緒支持。（2）自我調(diào)適。受訪者克服了透析初期不穩(wěn)定的心理后平靜地接受這一應激事件，尤其是看到比自己更艱難的患者。

2.5 維持期（1）追求信息資源。（2）思想合理化。受訪者在整理心情后嚴格遵守透析日程并運用合理化思想控制。（3）疾病自我管理。受訪者積極尋找并實踐身體管理的方法。

3 討論

本研究從女性MHD 患者角度出發(fā)，運用扎根理論法發(fā)現(xiàn)該人群適應軌跡的核心范疇是“堅持”，揭示了不穩(wěn)定期、絕望期、接受期和維持期4 個階段的理論模型?！皥猿帧币辉~在資料中高頻出現(xiàn)，并連接了受訪者適應軌跡的整個過程，因此可基本解釋經(jīng)歷過程中的所有事件?！皥猿帧笔侵笍膭傞_始患者對健康的盲目自信、恐懼害怕等心理障礙或考慮到女性特有角色職責而拒絕透析治療，過渡到借助各種途徑和自我調(diào)整形成穩(wěn)定的支持模式，最后坦然接受并逐步建立適合自己的應對治療的常態(tài)過程。本研究結(jié)果顯示，“堅持”是女性患者建立在心理相對平靜以及家庭、社會支持良好的基礎上，也是患者積極適應治療的最基本體現(xiàn)。尤其在絕望期，受訪者認為疾病經(jīng)歷中女性角色喪失最重要的即是家庭角色的喪失，即因為無法正常履行女兒、媽媽、妻子等職責而自我價值感低下，產(chǎn)生失落、絕望等負性心理。受訪者認為這是女性患者難以適應血液透析的重要因素，也充分凸顯出中國女性價值觀受傳統(tǒng)文化中家庭至上的觀念所影響，且不因疾病等應激事件而改變。

支持體系成了適應透析治療的必要因素，本研究中對已婚患者而言，最大支持來自伴侶，而未婚者則來自于父母或兄弟姐妹的支持。因此，醫(yī)護人員應及時了解家庭成員的負性情感來源，指導家屬發(fā)揮家庭功能在患者適應治療中的作用。對于順利度過不穩(wěn)定期和絕望期的患者，護士應繼續(xù)隨訪并提供符合需求的信息，這也符合知信行模式[8]；鼓勵成功適應及積極應對的患者分享經(jīng)驗和內(nèi)心感受以幫助適應不良的患者順利進入接受期和維持期，深化整體護理的內(nèi)涵。