張敏，夏燕飛

作者單位： 322000 浙江省義烏，義烏天祥醫(yī)療東方醫(yī)院（張敏）；浙江醫(yī)院（夏燕飛）

中心靜脈穿刺置管在臨床上常作為快速擴容補液、危重患者搶救、大手術中心靜脈壓監(jiān)測、胃腸外營養(yǎng)、輸注化療藥物及臨時心臟起搏器放置的重要途徑。傳統(tǒng)的盲探穿刺置管存在穿刺失敗、血腫及氣胸等諸多并發(fā)癥。超聲引導下中心靜脈穿刺因其“可視化”的特點，能降低中心靜脈置管的并發(fā)癥，相較于傳統(tǒng)盲探法優(yōu)勢突出。本文就近年來國內(nèi)外關于超聲引導中心靜脈穿刺的應用進展進行綜述。

1 超聲引導下中心靜脈置管中的方法

1.1 以解剖標志為基礎的超聲輔助法與超聲實時引導法 根據(jù)穿刺過程是否全程應用超聲引導，分為以解剖標志為基礎的超聲輔助法與超聲實時引導法。以解剖標志為基礎的超聲輔助法是指在實施穿刺前使用超聲來識別目標靜脈位置及鄰近解剖結構，這種評估方法也被稱為“超聲輔助法”。超聲實時引導法是指在進行穿刺時，從進入皮膚到穿破血管，超聲探頭始終實時監(jiān)測穿刺針的推進。

1.2 長軸平面內(nèi)法、短軸平面外法及斜軸平面內(nèi)法

根據(jù)超聲探頭與穿刺針及血管走向，實時引導過程又可以分為長軸平面內(nèi)法、短軸平面外法及斜軸平面內(nèi)法。長軸平面內(nèi)法是指將超聲探頭矢狀位放置，與血管走向相對平行，在屏幕上可觀察到血管的長軸視圖及穿刺針的聲影。長軸平面內(nèi)視圖時，在屏幕上可以觀察到穿刺針的軌跡和針尖的深度，從而降低了洞穿血管的風險。短軸平面外法是指探頭呈冠狀位放置，獲得血管的橫斷切面，穿刺針在屏幕上只顯示一個回聲點，但這個點不一定是針的尖端。短軸平面外的操作方法對于不熟練的醫(yī)生更容易學習，其優(yōu)點是超聲下能夠更好的顯示靜脈、動脈和其他解剖結構，從而更能避免意外的動脈穿刺，穿刺的首次成功率更高。有經(jīng)驗的醫(yī)生也可以使用斜軸視圖，超聲探頭相對于目標血管呈45°夾角，能夠結合短軸與長軸的優(yōu)點。

2 超聲引導下中心靜脈穿刺的優(yōu)點

中心靜脈穿刺入路包括頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、頸外靜脈及股靜脈入路等，其中頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈入路最為常用。中心靜脈穿刺在臨床麻醉工作中雖然是一項常規(guī)操作，但是穿刺置管會導致嚴重的并發(fā)癥（血腫、動脈損傷及血氣胸等）。傳統(tǒng)的中心靜脈導管穿刺是基于解剖結構的知識和觸診動靜脈技術來選擇穿刺位置，有文獻報道稱，在頸內(nèi)靜脈置管的患者中，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了與正常解剖“不同的解剖變異”。除了解剖學上的變異，肥胖患者、血管不充盈及多次中心靜脈穿刺史等都會增加穿刺的難度。還有些特殊患者，如腫瘤和危重癥患者，靜脈血栓形成尤其常見，這些隱形風險緊靠肉眼與觸診都是很難發(fā)現(xiàn)的，而且傳統(tǒng)的盲探方法對操作者的臨床經(jīng)驗及技能要求極高。

美國麻醉醫(yī)師協(xié)會在《2020 年中心靜脈通路實踐指南》一文中強烈推薦使用超聲引導下放置中心靜脈導管，尤其對于經(jīng)驗不足的初學者。國內(nèi)一項研究將無中心靜脈穿刺經(jīng)驗的進修醫(yī)生隨機分為兩組，實驗組行超聲引導下中心靜脈穿刺教學，對照組行傳統(tǒng)盲穿教學，對比兩組進修醫(yī)生的理論考核成績，穿刺成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、穿刺時間以及不同教學方式的滿意度，結果實驗組的理論考核成績高于對照組。

3 穿刺相關感染的預防措施

2020 年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會更新了2012 年出版的《中央靜脈通路實踐指南：美國麻醉師協(xié)會關于中央靜脈通路的報告》，更新的文中指出預防與中心靜脈置管相關感染的干預措施包括但不限于：（1）靜脈注射抗生素預防不作為常規(guī)；（2）使用無菌技術（如洗手）和最大限度的隔離預防措施（如醫(yī)師穿無菌手術衣、帶無菌手套、帽子、外科口罩，患者全身遮蓋物）；（3）消毒溶液建議選擇洗必泰，除非有禁忌癥；（4）選擇含抗菌藥物的導管；（5）在可能的情況下首先選擇上半身的穿刺部位；（6）使用縫合線、膠帶進行導管固定；（7）使用透明的生物封閉敷料來保護中心靜脈導管插入部位；（8）建立導管維護程序；（9）使用現(xiàn)有中心靜脈導管進行注射或抽吸時注意無菌操作。除此之外，超聲探頭的無菌套膜的使用對降低導管相關感染也有相關性。為了降低超聲使用成本，有些基層醫(yī)院仍是外科無菌手套代替無菌套膜，有研究發(fā)現(xiàn)，將進行頸內(nèi)穿刺置管術的患者100 例隨機分為，便攜式探頭無菌套膜組（P 組，=50）和無菌手套組（G 組，=50），結果兩組探頭掃描面無菌化合格率均為100%；與G 組比較，P 組無菌化處理時間延長，穿刺置管時間和總操作時間縮短，探頭手柄無菌化合格率升高，超聲圖像清晰率、首次置管成功率和總置管成功率均升高，出血和血腫發(fā)生率降低（＜0.05）。

4 在其他領域中的應用

近幾年重癥醫(yī)學發(fā)展迅速，超聲引導下中心靜脈穿刺在危重癥患者中的應用得到較好發(fā)展。國內(nèi)多項臨床對照試驗研究分析超聲在危重癥患者頸內(nèi)靜脈穿刺置管術的應用效果，結果發(fā)現(xiàn)超聲引導下頸內(nèi)靜脈穿刺置管術在危重癥患者中的應用具有良好價值,置管成功率和安全性均有提高，且能降低置管時間。不僅如此，超聲引導下中心靜脈穿刺還被應用到院外急救的困難穿刺和尿毒癥患者放置血濾管中。2018 年有學者進行了一項ICU 重度水腫患者采用床旁超聲引導中心靜脈穿刺置管術的治療效果研究，結果顯示ICU 重度水腫患者采用床旁超聲引導中心靜脈穿刺置管術的治療效果要優(yōu)于盲法穿刺置管術,值得臨床推廣和應用；同樣有學者探討了在膿毒癥休克患者中床旁超聲引導頸內(nèi)靜脈穿刺置管的安全性和有效性，比較兩種方法的成功率、穿刺時間及并發(fā)癥發(fā)生率，結果顯示在膿毒癥休克患者中床旁超聲引導下頸內(nèi)靜脈置管成功率高、操作時間短、并發(fā)癥發(fā)生率低、安全性好,值得推廣；后有學者探討了超聲引導中心靜脈穿刺置管在血液濾過治療中的應用價值，對照組采用傳統(tǒng)的解剖標志點盲探穿刺置管，觀察組在超聲實時定位引導下穿刺置管，觀察記錄患者右側頸內(nèi)靜脈與頸總動脈、股靜脈與股動脈的關系及血管異位情況，并比較兩組患者穿刺時間、一次穿刺成功率、穿刺總成功率及并發(fā)癥的差異，結果顯示對于血液濾過需行中心靜脈置管的急性腎損傷患者，超聲引導穿刺置管較體表解剖定位操作時間短、成功率高，更為安全，具有較好的臨床價值；2020 年，還有學者將超聲引導經(jīng)頸內(nèi)靜脈PICC置管術在外周血管穿刺困難者中的應用進行性實踐研究，對照組實施常規(guī)盲法操作，觀察組實施超聲引導下經(jīng)頸內(nèi)靜脈行PICC 置管技術，結果顯示觀察組操作簡單、穿刺成功率高、耗時短，值得臨床推廣。

5 總結

超聲引導下中心靜脈穿刺在臨床中的應用還有很大發(fā)展空間，但是超聲也有它自身的局限性：一方面超聲機器費用昂貴，人員培訓成本大，使得超聲在許多基層醫(yī)院應用還沒有很好的發(fā)展；另一方面在進行超聲引導下操作時很多新手學員有依賴和僥幸心理，技術不扎實的情況下操作就會造成不良后果。

(參考文獻略，讀者需要可向編輯部索取)