陳秀峰，王 可，張碧文，劉 濤

(無錫市濱湖區(qū)中醫(yī)院，江蘇 無錫 214121)

胃癌的形成經歷了正常胃黏膜-炎癥-萎縮-腸上皮化生-異型增生-癌等階段。因此，胃黏膜萎縮、腸上皮化生、上皮內瘤變被認為是胃癌前病變[1]。隨訪研究顯示，低級別上皮內瘤變進展為癌的時間為4～23個月，而高級別上皮內瘤變進展為癌的時間為5～10個月[2]。中醫(yī)將胃癌前病變歸于“胃痛”“痞滿”等范疇[3]。全國著名中醫(yī)學家、南京中醫(yī)藥大學王燦暉教授從事中醫(yī)臨床、科研、教學工作60余載，學術造詣精深，臨證經驗豐富，辨治胃癌前病變經驗豐富，創(chuàng)制了“健脾益胃方”，隨證加減，臨床療效顯著。現將王燦暉教授運用健脾益胃方治療胃癌前病變的經驗闡述如下，以饗同道。

1 健脾益胃方制方思路

《素問·至真要大論》云：“故治病者，必明六化分治，五味五色所生，五藏所宜，乃可以言盈虛病生之緒也。”秉承這一思想，王燦暉教授經長期臨床觀察發(fā)現，胃癌前病變常以胃脘脹滿、疼痛、噯氣反酸、舌紅、口干、脈細為主要表現。其多因脾胃虛弱，飲食失宜，或感外邪損脾傷胃，或情志不暢，肝胃不和而發(fā)病。以脾虛胃弱、胃氣不和、氣血瘀滯為基本病機，病初以胃陰損傷為主，癥見舌紅、口干。病中情志失調，肝郁克土，以致中焦氣機升降失常，納運失施，可見脹滿、噯氣反酸，氣郁日久，“氣有余便是火”，致胃熱內生，化火傷陰，加重胃陰虛。遷延及脾則以中氣不足或氣陰兩虧為主。病久氣虛、氣郁，氣不行血，致使久病入絡，胃絡失和，凝滯成瘀。陰虛不榮，胃絡不通皆可致胃脘疼痛。在明確病因病機的基礎上，王教授認為本病以脾胃虛弱為主要病機，兼有氣滯、郁熱、血瘀等。治療以健脾益胃為主，兼以調氣、清熱、化瘀，創(chuàng)制了健脾益胃方。全方以太子參為君，白術、茯苓、石斛為臣，山藥、枳殼、厚樸花、黃芩、焦山楂、雞內金、仙鶴草、白花蛇舌草、莪術共為佐使，共13味?！峨y經》云：“藥有君臣佐使，以相宣攝合和，宜用一君、三臣，九佐使也。”

2 健脾益胃方配伍特色

2.1 主病之謂君，土位之主，其補以甘

王教授指出，健脾益胃方源于《太平惠民和劑局方》的四君子湯。而“四君子湯”亦取《傷寒論》“理中湯”之意，易補陽之君藥干姜為健脾利濕之茯苓，王教授則易四君子湯君藥人參為太子參。《神農本草經》雖未載太子參，但太子參功用與人參相仿。太子參味甘、性平、質潤，能入中土，長于益氣健脾，有益氣健脾、養(yǎng)陰生津益胃之功。《寓意草》曰：“補虛有二法：一補脾，一補胃。如瘧痢后脾氣衰弱，飲食不化，宜補其脾；如傷寒后，胃中津液久耗，新者未生，宜補其胃。”故本方以太子參為君藥，主攻胃癌前病變脾氣虛、胃陰虛之實質。

2.2 佐君之謂臣，太陰濕化，陽明燥化

白術味甘苦、性溫，歸脾胃經，以健脾、益氣、燥濕為主。茯苓味甘而淡，性平，《神農本草經》載其：“利小便。”故可利水消腫、滲濕、健脾寧心。如仲景苓桂術甘湯以茯苓君藥，主脾虛水濕不運，津液不得上承于口，故口焦舌干，渴欲飲水。諸如五苓散、豬苓湯、真武湯、歸脾湯、小半夏加茯苓湯、四君子湯等均可見其功。脾屬太陰，《素問·至真要大論》曰：“太陰司天為濕化，在泉為甘化。”脾氣虛易被濕困，故方中白術、茯苓味皆甘，故可入脾土，可補脾之氣。《素問·至真要大論》曰：“濕淫于內，以苦燥之，以淡泄之?！狈街邪仔g味苦，可燥濕，茯苓味甘淡，淡則能滲泄水濕，二者相須為用。石斛味甘微寒，《神農本草經》載其：“補五臟虛勞贏瘦，強陰，久服厚腸胃”，胃屬陽明，喜潤而惡燥?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸瓣柮魉咎鞛樵锘保镆讉?。故《素問·至真要大論》曰：“燥者濡之，燥者潤之?！狈膊∑陉栒?，必不足于陰。石斛味甘，酸甘化陰，可養(yǎng)胃陰，石斛性微寒，可清胃熱，熱者寒之，與太子參相使為用，可滋陰養(yǎng)胃除熱。白術、茯苓、石斛、太子參四藥相合，以甘平淡潤為主，以苦寒溫燥為輔的配伍，既可補虛，又可瀉實。

2.3 應臣之謂佐使

2.3.1 山藥、黃芩未病先防，既病防變 山藥味甘平，《神農本草經》載其：“補中，益氣力，長肌肉”，主補脾肺腎之氣兼以養(yǎng)陰，如仲景以山藥為君而創(chuàng)的薯蕷丸，可補虛勞諸不足。山藥在方中可補肺脾腎之氣陰。王教授用意為葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提到：“務必先安未受邪之地”，防止中焦失衡，累及他臟。《難經·七十七難》云：“見肝之病，則知肝當傳之于脾，故實脾氣。”胃土本虛，又因肝木之氣郁遏，氣火內郁，橫逆犯胃可見胃脘痞滿脹痛，噯氣反酸，中醫(yī)五行學說認為：制則生化，木能制土也?！端貑枴び駲C真藏論》云：“五藏受氣于其所生，傳之與其所勝，氣舍于其所生，死與其所不勝?！秉S芩味苦性寒，《神農本草經》載其：“主諸熱黃疸……”，仲景多用其清少陽之熱，如小柴胡湯，大柴胡湯，后世亦有蒿芩清膽湯、溫膽湯等。王教授選黃芩亦是尊仲景之意，佐以黃芩，配合石斛，一燥一潤，一清一補，以黃芩清胃熱，石解滋胃陰，既可瀉陽熱之有余，又可養(yǎng)陰之枯竭。

2.3.2 山楂、雞內金受盛化物，實而不滿 《諸病源候論》云：“胃為水谷之海，主受盛飲食者也，脾氣磨而消之，則能食?！蓖踅淌谶x保和丸君藥山楂，配以雞內金，主消食化積助運，廣泛用于胃癌前病變因脾胃虛弱所致的胃納不佳、或米面薯芋乳肉等各種食積證。

2.3.3 枳殼、厚樸花脾升為健，胃降為和 王教授發(fā)現胃癌前病變患者常見胃脘痞滿不適，因于脾胃虛弱，中焦氣機升降失常，致使脾氣不升，胃氣不降，故而痞滿，《素問·陰陽應象大論》云：“中滿者，瀉之于內?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸巴廖恢?，其瀉以苦”，方中厚樸花味苦性溫，厚樸花功同厚樸，較厚樸作用平緩，用于濕阻中焦。枳殼味苦辛、酸，性溫，唐代《日華子本草》載其：“健脾，開胃，調五藏。”厚樸花、枳殼味皆苦，且枳殼味辛，兩藥相伍，可辛開苦降，以復中焦之衡。王教授選枳殼、厚樸花實取枳實消痞丸之義，枳實消痞丸以枳實為君藥，方含四君子湯，半夏厚樸生姜大棗人參湯，具有消痞除滿、健脾和胃之功。且枳殼與白術相合，更有枳術丸之義。

2.3.4 莪術、仙鶴草、白花蛇舌草活血消瘀，清解郁熱 《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》云：“初病在胃，久病入絡?！币磺胁恢沃C，總由不善去瘀之故，必先以祛瘀為要。白花蛇舌草味微苦、甘，性寒，可清郁熱，然久病入絡，配以莪術，莪術辛散苦泄、溫通行滯，可行氣止痛、破血散瘀、消瘤化積。現代藥理研究[5-7]顯示，兩藥均具有抑癌防癌、抗癌治癌之效。仙鶴草性平，歸屬脾、胃、大腸經，《本草綱目拾遺》載其：“消宿食，散中滿，下氣活血”，具有補虛強身、活血的作用。王教授選仙鶴草，因其可補虛、活血化瘀，具有抗癌之功效，對胃癌尤為明顯[8]。

2.4 藥有四氣五味，一匕之謬，覆水難收

《素問·至真要大論》云：“五味入胃，久而增氣，物化之常也，氣增而久，夭之由也。”胃癌前病變療程較長，為確保長期服用本方的安全性，王教授強調以下三個方面：一則遠離毒性，方選厚樸花而不用厚樸，因實驗證實厚樸多用可損傷腎臟，厚樸花則不含損傷腎臟的化學物質[8]。仙鶴草為佐使，既能抗癌，又具補虛解毒之功，確保了全方用藥的安全性；二則制約偏性，方中黃芩、石斛苦寒，白術、山藥甘溫，寒熱配伍可制約藥物本身的偏性；三則防其烈性，多選藥平和，如方選太子參，功同人參，但以清補見長，體現益氣但不升提，生津但不助濕，扶正卻不戀邪，補虛又不峻猛的特點。其他諸如枳殼，功雖同枳實，但作用較為緩和。

王燦暉教授臨證用藥多以平和為主，避免過于滋膩礙胃、寒涼敗胃、溫燥傷胃。全方用藥平和，補而不滯，滋而不膩，理氣不香躁，通絡不峻猛，切中胃癌前病變脾胃虛弱、氣郁胃熱絡瘀的病機，共奏益氣健脾、養(yǎng)陰和胃、抗癌防癌之功，為臨床治療胃癌前病變的良方。

3 健脾益胃方治療胃癌前病變的運用要點

3.1 適應證

《證治要訣類方》云：“蓋人之致病，有風、寒、暑、濕、勞逸之異；藥之為味，有酸、辛、咸、甘、淡之殊。茍非神圣工巧，焉能測其表、里、虛、實之證；審其浮、沉、滑、數之脈；變化順逆，千態(tài)萬狀，要在因病治宜，臨機應變。藥不執(zhí)方，隨時加減，辨其溫、涼、寒、熱；度其緩、急、重、輕；定以君、臣、佐、使。制方施治，非造詣精深，洞明闡奧者，烏能與于此哉！”王教授深諳其道，長期臨床觀察發(fā)現，胃癌前病變患者多病程日久，虛實夾雜，病癥繁雜，常見脾氣虛、胃陰虛、胃氣不和、濕熱內蘊、胃絡血瘀等證。王教授認為，脾胃虛弱貫穿于胃癌前病變始末，氣滯熱瘀則加速疾病進展，故針對脾胃虛弱，兼氣滯熱瘀證者，多以健脾益胃方加減治療?！秱摗吩疲河^其脈證，知犯何逆，隨證治之。

3.2 加減變化

《顧氏醫(yī)鏡》云：“藥不拘方，合宜而用，故有是病則用是藥，病千變而藥亦千變?！苯∑⒁嫖阜娇裳a脾胃氣虛，若氣虛甚則可加黨參、黃芪。胃陰虛甚則可加麥冬、白芍、沙參等。若腹隱痛、怕冷、喜按，為氣虛損及陽虛，尊仲景理中丸、建中湯之意，可加干姜、桂枝，牽及脾腎陽虛可加附子，合附子理中丸之意。若惡心嘔吐、噯氣頻頻、胃氣上逆者，可加代赭石、旋覆花、半夏等通降胃氣。若見脅肋脹痛，善太息，情緒抑郁，或煩躁易怒等肝氣郁滯者可加柴胡、香附、郁金、佛手。若消谷善饑胃熱甚者可加黃連、梔子，兼腑實則加瓜蔞仁、火麻仁。若痛有定處，血瘀痛甚者可加延胡索、丹參、三七。若胃酸分泌過多，可酌情加入烏賊骨、瓦楞子等斂酸止痛。對于Hp感染，可加蒲公英、金銀花等。若舌苔厚膩，不思飲食，濕阻氣機者加砂仁、木瓜、木香。若無食積可去山楂、雞內金，余皆仿此。王教授臨證時還根據患者特點，對藥物用量有所加減，亦有以顆粒劑、丸劑用之。

4 典型案例

患者趙某某，女，62歲，2018年7月10日初診。主訴：反復胃脘部疼痛不適5年余。行胃鏡檢查示：慢性萎縮性胃炎；病理診斷：(胃體)中度慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生，(胃竇)重度萎縮性胃炎伴輕度不典型生。曾于多處于中西醫(yī)治療，效果不佳，遂于王教授處就診?？滔拢夯颊咝误w偏瘦，面色少華，時有乏力感，胃脘刺痛不適，進食后加重，伴口干，食納欠佳，大便稍偏稀，小便調，舌紅，苔薄稍膩，脈細。中醫(yī)診斷：胃脘痛；辨證：脾胃虛弱、胃氣不和；治法：健脾益氣，養(yǎng)陰和胃；處方：健脾益胃方；藥用：太子參30 g、焦白術10 g、川石斛10 g、炒枳殼10 g、雞內金10 g、厚樸花10 g、白花蛇舌草20 g、莪術10 g、淮山藥12 g、茯苓12 g、焦山楂10 g、黃芩10 g、仙鶴草20 g、丹參12 g。14劑，水煎服，分早晚2次溫服。

2018年8月13日二診：患者胃脘疼痛稍好轉，胃納明顯改善，食而之味，乏力好轉，時有噯氣，稍口干，二便正常，白帶稍多，舌淡紅，苔薄白，脈細?，F食明顯改善，去雞內金、厚樸花、山藥，加黃芪20 g、姜半夏10 g、旋覆花10 g、芡實12 g，再服14劑，服法同前。

2018年9月10日三診：患者胃脘疼痛明顯好轉，面色紅潤，無乏力，無口干，食納正常，二便可，舌淡苔白，脈緩。與前方去旋覆花、芡實，加雞內金10 g，黃芪改為15 g，繼服14劑。后加減服藥至2018年10月16日，患者一般情況可，無不適，體重增加3 kg，面色紅潤，步行矯健，食納可，二便調，生活起居如常。

按：王教授認為，慢性萎縮性胃炎病理見腸上皮化生、輕度不典型增生屬于癌前病變。該患者癥狀纏綿5年，曾于多處中西醫(yī)治療，效果不佳。至王教授就診時，患者胃脘刺痛，消瘦乏力，納差，大便稀，舌紅，苔薄稍膩，脈細，四診合參，當屬胃脘痛，脾胃虛弱、胃氣不和證。脾主四肢肌肉，脾虛氣血生化乏源則消瘦，脾虛水濕不運，則見大便稀、苔膩，氣虛則見乏力、脈細，胃陰虛則舌紅、納差，病久則生瘀，故胃脘刺痛。在病機特點方面，本病多屬本虛標實之證，本虛多為脾氣弱、胃陰虛，實則表現為濕濁、絡瘀。治療多健脾益氣、滋養(yǎng)胃陰以治本，化濕、通絡以治標。王教授根據病證及藥后的癥狀及病機變化，脾胃同調，隨證加減、靈活辨治，故使頑證告瘥。

5 結語

胃癌前病變在胃鏡病理組織學檢查中檢出率較高，王可等[9]對2 284例胃鏡病理組織學檢查結果進行分析發(fā)現，胃癌前病變的檢出率高達34.0%，且胃癌前病變與胃癌發(fā)生直接相關。胃癌前病變病程較長，臨床表現不典型、易反復。王教授認為本病以脾胃虛弱為主要病機，兼有氣滯、郁熱、血瘀等。治療以健脾益胃為主，佐以調氣、清熱、化瘀，譴方用藥常性味和參、標本兼顧。王教授用藥清靈平和、補而不滯、滋而不膩，扶正卻不戀邪，補虛又不峻猛，切中胃癌前病變脾胃虛弱、氣郁胃熱絡瘀的病機，奏益氣健脾、養(yǎng)陰和胃、抗癌防癌之功，為臨床治療胃癌前病變之良方。