劉寄龍
(湖北中醫(yī)藥大學,湖北 武漢 430061)
張介眉教授是全國名老中醫(yī)傳承工作室專家,全國第三、四、五、六批名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師,湖北中醫(yī)大師。張教授從醫(yī)50載,學驗俱豐,在診治脾胃病上尤有建樹。肝與脾胃在生理、病理上聯(lián)系密切,現(xiàn)整理張介眉教授從調理肝臟入手辨治脾胃病的臨證經(jīng)驗,以饗同道。
肝與脾胃共居于中焦,兩者在生理上相互影響。就中焦的生理特性而言,“中焦如漚”是指脾胃受納腐熟水谷、化生氣血的作用,但飲食的消化吸收與肝的生理功能密切相關[1]。肝與脾胃在病理上也聯(lián)系密切。清代醫(yī)家葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出:“肝為起病之源,胃為傳病之所”,認為肝是脾胃病發(fā)生源頭。關于兩者的關系,歷代醫(yī)家多有論述。現(xiàn)代腦-腸軸學說、腸-肝軸學說的提出,補充、豐富了中醫(yī)肝脾相關理論[2]。這都為脾胃病從肝論治提供了理論依據(jù)。
肝主疏泄由朱丹溪在《格致余論·陽有余陰不足論》首次提出,肝主疏泄,“司疏泄者,肝也?!备蔚氖栊构δ芸烧{暢全身氣機、促進氣機運動,其最核心的意義在于對全身“氣”的協(xié)調作用,而脾胃是臟腑氣機升降的樞紐,進一步加強了兩者的聯(lián)系。一方面,肝主疏泄功能對脾胃氣機升降起調節(jié)作用,李東垣在《脾胃論》中指出,“精氣先輸脾歸肺,上行……滋養(yǎng)周身,乃清氣為天者也”“升已而下輸膀胱……傳化糟粕轉味而出,乃濁陰為地者也?!憋嬍橙肫⑽?,通過脾胃氣機的升降協(xié)調作用,將水谷精微上歸于肺,繼而進一步濡養(yǎng)全身,并將糟粕下輸膀胱、大腸從而排出體外。脾主升清,胃主降濁,兩者升降有序則水精得布,肌膚得養(yǎng)。但要發(fā)揮上述功能,除需自身生理功能正常外,還離不開肝主疏泄功能對脾胃氣機的調節(jié)作用,調節(jié)有度則升降有序,調節(jié)失常則升降失司。另一方面,肝主疏泄功能促進氣機推動脾胃運送水谷精微?!堆C論·臟腑病機論》載:“木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化。若肝木不能疏泄水谷,則滲瀉中滿之證,在所不免”,說明在水谷精微運輸過程中,除需脾胃之氣推動外,還需發(fā)揮肝主疏泄的功能,促進氣機運動,幫助脾胃之氣推動水谷精微輸布全身,為其運輸提供動力。若肝主疏泄功能失調,不能疏泄水谷,則會出現(xiàn)泄瀉、腹?jié)M等癥狀。
《素問·金匱真言論篇》載:“東方色青,入通于肝……其類草木”“中央黃色,入通于脾……其類土”,說明肝在五行屬性上屬木,脾胃屬土?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》建立了“五運六氣學說”,形成了五行生克乘侮的相互關系[3]。五行木克土,因此肝克脾胃。相克是指五行中某一行對其所勝行的克制、制約關系,肝克脾胃是指肝對脾胃功能具有克制與制約作用[4]。肝木克土是臟腑疾病傳變規(guī)律,肝脾關系表現(xiàn)為疾病傳變的一個階段,為預后判斷提供幫助[5]。《素問·寶命全形論》提出“土得木而達”,達即暢通、通達之義?!巴恋媚径_”從五行關系角度強調了木行對土行的疏通、暢達作用?!端貑枴び駲C真臟論》載:“脾脈者土也,孤藏以灌四傍者也。”孤藏脾為精氣化生之源,主要體現(xiàn)在三方面:一身之氣化生之源;一身之津液化生之源;一身之血液化生之源[6]。《醫(yī)宗必讀》載:“脾為中宮之土,土為萬物之母?!边@都說明,土是孕育萬物的基礎,任何事物的生長均需土地為其提供源源不斷的營養(yǎng)支持,草木亦是如此。脾胃是氣血生化之源,臟腑組織功能的發(fā)揮離不開脾胃為其輸送的水谷精微。肝木精血亦依賴脾土運化水谷精微滋養(yǎng)其體,以助其發(fā)揮主疏泄功能之用。
肝對脾胃在病理上的影響主要體現(xiàn)在三方面:一是木不疏土,肝主疏泄功能失司,不能發(fā)揮其對脾胃氣機的調節(jié)與推動作用,導致脾胃氣機升降失常,脾氣不升,胃氣不降,則會產(chǎn)生痞滿,泄瀉等病。二是木旺乘土,《素問·玉機真臟論》云:“五臟受氣于其所生,傳之于其所勝,氣舍于其所生,死于其所不勝……肝受氣于心,傳之于脾”,從五行角度闡述了肝與脾胃的相乘關系。李東垣云:“肝木妄動,胸脅痛,口苦舌干,往來寒熱而嘔,多怒,四肢滿閉,淋溲,便難,轉筋,腹中急痛?!比舾文就齽?,則易克伐脾土,則會出現(xiàn)便秘、腹痛等癥狀。三是土虛木乘,《醫(yī)述·雜證匯參》指出,“正以肝邪之見,本由脾胃之虛,使脾胃不虛,則肝木雖強,必無乘脾之患?!比羝⑽柑撊?,肝木稍強或不強,亦會出現(xiàn)土虛木乘的表現(xiàn)。如《素問·評熱病論》云:“邪之所湊,其氣必虛?!备螐姙橥庠诒憩F(xiàn),而脾虛則是根本原因?!督饏T要略》載:“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾?!备尾嵠⒓囱a益脾胃,使“脾土不受邪”。蓋脾土敦厚,肝木雖旺而弗能克土[7]。
《難經(jīng)》載:“氣者,人之根本也”,每個臟腑均有氣的升降出入運動,如《素問·六微旨大論》云:“升降出入,無器不有?!泵總€臟腑的氣機都離不開肝主疏泄功能對于全身氣機的協(xié)調作用?!端貑枴づe痛論》載:“百病生于氣也?!薄夺t(yī)學精要》云:“有因火,因寒,因濕,因血,因痰之別,要之無不關乎氣”,闡明了“氣”的紊亂是一切疾病發(fā)生的根本原因,因此,肝主疏泄的功能則顯得尤為重要,若肝主疏泄功能失司,導致全身氣機升降出入紊亂,則會出現(xiàn)痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物,也會出現(xiàn)脅肋脹痛,情志失常等肝臟自身的癥狀,若影響脾胃,導致氣機升降失常,脾不升清,胃不降濁,則會出現(xiàn)腹瀉、腸鳴、腹脹、噯氣等脾胃病癥狀,即《素問·陰陽應象大論》所言:“清氣在下,則生飧泄,濁氣在上,則生脹?!惫手委煹闹攸c是調節(jié)肝臟氣機,恢復肝主疏泄的功能,發(fā)揮其對脾胃氣機升降的調節(jié)作用,使脾胃氣機升降有序,且兼以調和脾胃。
在具體用藥上,張介眉教授常用四逆散、香蘇散調理肝臟氣機,使肝氣調達,氣機調暢,氣血調和。香蘇散除可外散表寒外,還可調暢全身氣機,香附理氣解郁,使肝氣調達,氣機條暢,陳皮理氣醒脾,為脾胃宣通之要藥;紫蘇葉寬中行氣,且調血中之氣,甘草兼調氣血,故香蘇散可通調全身氣機[8]。在用于調理氣機時,張教授常以紫蘇梗代替紫蘇葉,以加強調氣之功。臨床若見有明顯焦慮、抑郁而致出現(xiàn)脾胃癥狀的患者,張教授常以疏肝解郁為切入點,以逍遙散為基礎方,治療情志因素所致的各系統(tǒng)疾病,汪昂在《醫(yī)方集解》中對其方解曰:“肝虛則血病,當歸、芍藥養(yǎng)血而斂陰……柴胡升陽散熱,合芍藥以平肝,而使木得條達……疏逆和中,諸證自已,所以有逍遙之名。”該方有平肝調氣理血之功,氣血沖和則諸證自已,故使人快樂逍遙?!夺t(yī)方論》載該方“于調營扶土之中,用條達肝木、宣通膽氣之法,最為解郁之善劑。”現(xiàn)代研究[9]也表明,逍遙散對于抑郁性精神癥、焦慮癥療效良好。在具體用藥方面,常以竹葉柴胡代替普通柴胡,張教授認為竹葉柴胡乃全草入藥,與以根莖入藥的柴胡相比,其質輕、其味薄,《素問·陰陽應象大論》載:“味厚則瀉,薄則通,氣薄則發(fā)泄,厚則發(fā)熱。”氣味輕薄的藥物具有疏通、發(fā)散的功效,故其疏肝之功效更加。在治療情志病上,薄荷用量較小,仿竹葉柴胡之法,取“木郁達之”之意,其味辛,更具疏通行散之力。若脈弦者,雖不用逍遙散原方,但必用當歸、白芍養(yǎng)肝體以助肝用。若有胃脘嘈雜、吐酸者,以清肝為切入點,常加用左金丸,張教授認為該方為胃脘嘈雜之代表方劑,臨床用藥上,根據(jù)肝火亢盛程度調整黃連、吳茱萸配伍比例。若有腹痛則瀉,瀉后痛減的腹瀉患者,常以瀉肝為切入點,則以痛瀉要方為基礎方。臨證用藥上,若肝強甚者,則重用白芍養(yǎng)血柔肝,脾弱甚者則重用白術健脾燥濕。張教授認為“久病必郁”,若脾胃虛弱日久伴濕阻氣滯者,常以香砂六君丸為基礎方,木香常用香附代替,香附不但可理氣,且兼有疏肝之功效。若腹脹日久者,除用枳實寬中下氣外,常用厚樸花代替厚樸,《本草便讀》認為,“凡花皆散”花類藥為疏肝解郁之佳品[10]。故用厚樸花代替厚樸以加強疏肝之力。臨證加減上,如伴有呃逆、噯氣者,加旋覆花、代赭石,仿旋覆代赭湯方義,重鎮(zhèn)降逆。伴反酸、燒心者加煅瓦楞、烏貝散制酸。若見大便溏者,加平胃散以燥濕運脾,行氣和胃。
喻某,女,63歲。2019年9月27日初診:訴近3月來凌晨2-4時胃脘部痞塞感,嚴重時可影響睡眠,無腹痛、反酸等不適,精神、飲食、睡眠尚可,二便調,舌紅苔薄白,脈緩稍弦。診斷為:肝木旺盛,肺氣失調致脾胃氣機升降失常而形成之“胃痞”病,治療以柔肝調肺,健脾除痞。處方:當歸10 g、白芍20 g、杏仁10 g、枳殼10 g、桔梗10 g、陳皮10 g、法半夏10 g、太子參10 g、茯苓10 g、炒白術10 g、生甘草10 g,14劑。二診,訴胃脘部仍有痞塞感,凌晨2~3時發(fā)作,余同前述,舌紅苔薄白,脈弦。二診肺氣宣降得復,仍有肝旺乘脾,治以疏肝行氣除痞。處方:柴胡20 g、白芍10 g、枳實10 g、玫瑰花6 g、合歡花30 g、厚樸花10 g、甘草6 g,14劑。三診,上癥明顯好轉,舌脈同前。三診病情減輕,加強疏肝行氣加以鞏固,在上方基礎上加香附10 g、蘇梗10 g、陳皮10 g,7劑。后電話隨訪,胃脘痞塞感無復發(fā)。
按:張教授認為,痞滿與脾胃升降失司關系最為密切,但患者患病期間曾多次就診于他處,治療基本以健脾行氣、調暢脾胃氣機為主,然療效均不令人滿意。細思患者發(fā)病特點為凌晨2-4時,此為丑時、寅時交替之際,為肝與肺所主時段,此時段肝氣與肺氣最旺,肝旺乘脾,導致脾胃氣機失調,肺主一身之氣,肺氣影響肝主疏泄功能,進而影響脾胃氣機。故用桔梗、杏仁一升一降調暢肺氣以助肝氣調脾胃之氣,當歸、白芍柔肝養(yǎng)肝,桔梗、枳殼一升一降調暢脾胃氣機,肺、肝、脾同調,脈緩為脾胃虛弱的表現(xiàn),故予以六君子湯健脾除痞。二診胃痞發(fā)作時間為凌晨2-3時,脈弦,此乃肺氣宣降得復,肝氣獨旺乘脾,故用四逆散為基礎方,柴胡疏肝解郁以行肝氣,枳實行氣降逆,開郁散結而暢脾滯,兩藥相合調肝脾,升降氣機。白芍補血養(yǎng)肝,甘草健脾和中,四味相合,肝脾同治,升降并施,脾胃氣機升降得復,痞滿自除。另加玫瑰花、合歡花加強疏肝的功能,厚樸花不僅有除痞之效,更兼有疏肝之功,可謂標本兼治。三診,患者病情減輕,療效顯著,應當乘勝追擊,故而加用香蘇散加強疏肝行氣、調暢氣機之力。
劉某,女,40歲。2019年6月15日初診:訴1周來腹瀉,一日2~3次,伴腹痛,腹痛即瀉,瀉后痛減,無腹脹、反酸、燒心、嘔吐等不適,飲食欠佳,精神欠佳,睡眠尚可,小便如常,大便如前述,舌淡,苔薄白,邊有齒痕,脈弦滑。診斷為“泄瀉”病,證型為肝木克脾,水濕困脾證,治療以健脾柔肝,祛濕止瀉。處方:蒼術20 g、白芍10 g、陳皮10 g、防風6 g、厚樸10 g、炙甘草6 g,7劑。二診:患者訴已無腹瀉,精神、飲食均較前好轉,舌象同前,脈緩,處方:太子參15 g、炒白術10 g、茯苓10 g、炙甘草6 g、法半夏10 g、陳皮10 g,7劑。
按:患者主訴為腹瀉,其特點為腹痛即瀉,瀉后痛減?!夺t(yī)方考》載:“瀉責之脾、痛責之肝,肝責之實,脾責之虛,脾虛肝實,故令痛瀉?!备螐妼崉t痛,脾弱虛則瀉,脈弦滑是肝強兼脾濕的表現(xiàn),故以痛瀉藥方為基本方,重用蒼術,即可補脾土之虛,亦可燥脾土之濕;白芍養(yǎng)血柔肝,配合炙甘草可緩解止痛,陳皮理氣燥濕、醒脾和胃,防風辛香,散肝舒脾,升陽勝濕止瀉,加厚樸取平胃散之意,全方共奏柔肝健脾祛濕之功。二診已無腹瀉,結合脈象,患者因腹瀉而已有脾胃氣虛之表現(xiàn),故用六君子湯補脾胃之氣。
李某,男,21歲。2019年2月13日初診:家屬代訴干嘔3年,無反酸,燒心,無腹脹,腹痛等不適,平素性格內(nèi)向,不欲與人交流,期間多次尋求中醫(yī)藥治療,效果均不令人滿意,神情淡漠,飲食睡眠尚可,二便如常,舌紅,苔薄白,脈弦細。診斷為“嘔吐”病,證型為肝氣郁結,胃氣上逆證,治療以疏肝和胃,降逆止嘔。處方:竹葉柴胡30 g、當歸10 g、白芍10 g、茯苓10 g、白術10 g、炙甘草6 g、生姜3 g、薄荷6 g、連翹20 g,14劑。二診:家屬代訴干嘔次數(shù)較前減少,效不更方,上方續(xù)進14劑。后間斷隨訪,干嘔癥狀完全消失。
按:初診時查看患者既往所服中藥,大抵以降逆止嘔為主,療效欠佳,就診時患者低頭不語,表情淡漠,四診合參,考慮該患者干嘔與情志相關,故方用逍遙散調理患者情志,重用竹葉柴胡疏肝,白芍柔肝,當歸養(yǎng)血活血,白術、茯苓、甘草補脾胃之氣,生姜溫胃和中,薄荷助柴胡疏肝,全方肝脾同治,疏肝而調情志,情志暢達,則干嘔自止。方中重用連翹,《雷公炮制藥性解》載:“連翹苦寒,雖瀉六經(jīng),而心經(jīng)為最?!毙闹魃衩?,可調節(jié)精神意識思維活動。情志病除與肝相關外,亦與心密不可分。連翹苦寒入心清心,心清則神明清,神明清則情志疏。且連翹還具有止嘔功效,我國歷代本草及醫(yī)學專著均無關于連翹止嘔的記載。連翹止嘔功效首見于日本漢醫(yī)學家湯本求真編著的《皇漢醫(yī)學》,書中載:“夫連翹,少陽、陽明、少陰之藥,如吐病皆屬炎上之火,故用之以瀉心火,解肝膽郁熱,除脾胃濕熱,清利胸膈滯氣,則吐乳自止。不啻治小兒吐乳,治大人嘔吐及胎前惡阻,應手而有效?!北酒肺犊嗄芙?、性寒能清熱瀉火,作用于胃,以清胃熱而降上逆之胃氣,故臨床適于胃熱或濕熱之嘔吐,適當配伍可治療屬于胃寒、胃陰不足、脾胃虛弱、食積、濕熱痰濁,以及寒熱夾雜所致多種嘔吐[11]。此處配伍連翹,一者可清心,發(fā)揮心主神明的功能;二者可對癥止嘔,有標本兼顧之妙。
張介眉教授對于脾胃病治療,常法無效者,多從肝臟入手,通過調節(jié)肝臟氣機以恢復肝主疏泄功能,并兼以調和脾胃,常可收到奇效。雖病位在脾胃,亦從肝治之,臨證靈活施用不同方藥,發(fā)揮肝主疏泄功能,協(xié)調脾胃氣機升降,每獲良效。