鄒 慶，李建保，田金娜

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072)

厭食癥是指排除全身性和消化道器質(zhì)性疾病，以較長(zhǎng)時(shí)間厭惡進(jìn)食、食量減少為特征的一種兒科常見(jiàn)病[1]，病情遷延，日久不愈，可造成免疫力低下、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、維生素D缺乏性佝僂病、反復(fù)呼吸道感染、疳證等問(wèn)題。常伴有面黃肌瘦、個(gè)子矮小、體重不增等表現(xiàn)，嚴(yán)重影響小兒體格和智力發(fā)育，是家長(zhǎng)十分關(guān)注的問(wèn)題。

中醫(yī)治療小兒厭食癥具有歷史悠久、用藥安全、遠(yuǎn)期療效好等優(yōu)勢(shì)，長(zhǎng)期以來(lái)被家長(zhǎng)及小孩所接受。臨床治療多從脾胃氣虛、濕熱、陰虛、肝旺脾虛、肝脾失調(diào)等辨證論治[2-3]，因此小兒厭食癥主要與脾、胃、肝三臟功能失常關(guān)系密切。小兒脾胃功能虛弱，加之飲食結(jié)構(gòu)改變，喂養(yǎng)不當(dāng)?shù)脑龆?，造成小兒厭食癥的發(fā)病率逐年上升，高達(dá)14.2%[4]。小兒發(fā)病之后雖傳變迅速，但病變性質(zhì)相對(duì)成人較為單一，疾病多從虛實(shí)轉(zhuǎn)化。如《證治匯補(bǔ)·卷二》載：“不能食有虛有實(shí)，實(shí)則心下痞滿，惡心口苦，宜消導(dǎo)；虛則倦怠，面色萎黃，必心下軟和?！睂?shí)則飲食積滯中焦，壅遏脾胃運(yùn)化，虛則脾胃虛損，運(yùn)化無(wú)力，根據(jù)臨床表現(xiàn)，多以“通、補(bǔ)”兩法論治，在疾病發(fā)展過(guò)程中，常出現(xiàn)肝脾失調(diào)、脾胃不和的病癥，因此又常用“和”法以調(diào)和肝脾、運(yùn)脾和胃。

1 論“通、補(bǔ)、和”三法

1.1 通法精析

《說(shuō)文解字》中解釋“通”字：“通，達(dá)也?！蓖ǚㄓ袕V義、狹義之別。狹義之通法乃指宣通郁滯、通利二便之法。廣義“通法”指凡能祛除病邪，消除氣血津液運(yùn)行阻滯，協(xié)調(diào)臟腑功能的方法都屬通法范疇[5]。葉天士認(rèn)為：“凡病宜通，百病之生，皆因郁滯痞塞、凝結(jié)不通而成”，因此疾病的治療必須突出“通”的重要性。脾胃化生氣血到達(dá)臟腑、四肢百骸發(fā)揮正常的溫煦、濡養(yǎng)功能，需要暢通的運(yùn)行通道。正如《儒門(mén)事親·凡在下者皆可下式》指出：“《內(nèi)經(jīng)》一書(shū)，惟以氣血通流為貴”，說(shuō)明氣血的正常運(yùn)行與人體保持和恢復(fù)健康關(guān)系密切[6]，脾為陰臟，胃屬陽(yáng)臟，脾氣左升，胃氣右降，是全身氣機(jī)升降的樞紐，而“通法”對(duì)維持中焦氣機(jī)升降出入運(yùn)動(dòng)具有重要調(diào)節(jié)作用。小兒臟腑嬌嫩，“脾常不足”“胃小且脆，容物不多”，飲食稍有不慎，損傷脾胃，受納與運(yùn)化失和，積滯內(nèi)停，輕則阻滯中焦氣機(jī)，重則導(dǎo)致氣血生化與運(yùn)行障礙，故臨床以“通”法調(diào)理脾胃，以暢通中焦氣機(jī)，促進(jìn)氣血運(yùn)行和生化和順，則百病不生。

1.2 補(bǔ)法精析

補(bǔ)法指通過(guò)補(bǔ)益人體氣血陰陽(yáng)的不足，調(diào)整臟腑功能，治療各種虛弱證候的一類治法。脾胃為后天之本，化生并輸布?xì)庋谖迮K而發(fā)揮濡養(yǎng)功能，因此補(bǔ)益氣血首在健運(yùn)脾胃。若脾胃受病，輕則影響本經(jīng)本臟，納化失司，精氣生化乏源，重則影響他臟，五臟失養(yǎng)，百病由生，李東垣亦云：“百病皆由脾胃衰而生?！庇纱耍５钠⑽腹δ軐?duì)機(jī)體維持正常運(yùn)行就顯得十分重要。《諸病源候論·按：卷之二十一》記載：“胃為水谷之海，主受盛飲食者也；脾氣磨而消之，則能食。今脾胃二氣俱虛弱，故不能飲食也?！毙浩⑽笅赡郏瑢僦申幹申?yáng)之體，成而未全，全而未壯，脾胃餒弱，或失治誤治，胃受納、脾運(yùn)化失司，氣血生化乏源，致溫煦、濡養(yǎng)等功能處于虛弱狀態(tài)，日久不愈，厭食、疳證自生。《靈樞·按：脈度》記載：“不思納谷，食而無(wú)味，其病在脾胃當(dāng)屬無(wú)疑?！庇帧队卓瓢l(fā)揮·按：脾經(jīng)兼證》云：“諸困睡，不嗜食，吐瀉，皆脾臟之本病也?！逼⑽甘懿。?dāng)從脾胃論治，《景岳全書(shū)·按：雜癥謨》亦云：“脾胃有病，自宜治脾?！币虼吮疚囊谩把a(bǔ)”法以補(bǔ)益脾胃之虛損，恢復(fù)其正常的生理功能，化生精氣、濡養(yǎng)五臟，不致變生他疾。

1.3 和法精析

“和”法有狹義、廣義之分，狹義“和法”是指和少陽(yáng)之半里、解少陽(yáng)之半表的和解少陽(yáng)半表半里的治法。廣義之和法主要指調(diào)整人體陰陽(yáng)、氣血等使之歸于平復(fù)的治法，包括調(diào)和肝脾、調(diào)和脾胃等，是中醫(yī)治法的總則[7]?！夺t(yī)學(xué)心悟》云：“和法之中，八法備焉；八法之中，百法備焉?！笨傊昂汀狈ò_萬(wàn)象，和其不和者也。小兒厭食癥常出現(xiàn)肝脾失調(diào)、脾胃失和的情況，打破了機(jī)體原有正常“和”的狀態(tài)。

一方面，脾失健運(yùn)可影響肝失疏泄，形成土壅木郁，肝臟受病，又常傳之于脾，如《難經(jīng)》曰：“見(jiàn)肝之病，則知肝當(dāng)傳之于脾。”小兒五志七情皆備，肝常有余，稍不順?biāo)?，則生氣動(dòng)怒，易橫逆?zhèn)?，如此惡性循環(huán)，脾臟愈虛，肝臟愈旺。另一方面，脾胃互為表里，納運(yùn)協(xié)調(diào)，維持著飲食的不斷受納、運(yùn)化及精微物質(zhì)的不斷吸收及傳輸過(guò)程，若脾胃失和，則脾失健運(yùn)，胃納不振，厭食漸成。《諸病源候論·脾胃諸病》記載：“脾胃氣不和則不能食?！薄稏|醫(yī)寶鑒》曰：“乳多損胃、食壅傷脾”，說(shuō)明小兒厭食與脾胃不調(diào)關(guān)系密切；《雜病廣要》亦云：“脾不和則食不化，胃不和則不思食，脾胃不和則不思且不化。”[8]因此臨床常用“和”法以調(diào)和肝脾、運(yùn)脾和胃，恢復(fù)臟腑間功能的協(xié)調(diào)。

2 “通、補(bǔ)、和”三法隨證治之

2.1 “通”法論治

脾胃實(shí)證不在瀉(泄)，反在通而暢之?！夺t(yī)學(xué)真經(jīng)》云：“夫通則不痛，理也，但通之之法各有不同……下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也……若必以下泄為通，則妄矣。”若寒、濕等邪郁久化熱，壅滯中焦，甚則上炎下達(dá)，縈繞三焦，致氣機(jī)升降失司、氣血運(yùn)行受阻、精微物質(zhì)吸收障礙。正如《萬(wàn)氏家藏育嬰秘訣·傷食證治》云：“小兒之病，傷食最多。故乳食停留中焦不化而成病者，必發(fā)熱惡食，或噫氣作酸，或惡聞食臭，或欲吐不吐，或吐出酸氣，或氣短痞悶，或腹痛啼哭，此皆傷食也?！盵9]臨床以“通”法治之，與劉完素觀點(diǎn)“留而不行為滯，必通劑而行”不謀而合。臨床常用酒黃芩、連翹走上焦、暢氣機(jī)、清熱散結(jié)；蒼術(shù)、枳實(shí)、厚樸、陳皮入中焦化滯消食、通胃旁達(dá)；大黃、檳榔等入下焦，行氣消積瀉熱，使邪氣隨胃氣而降，另加梔子少許，引諸藥入三焦，宣暢郁熱。諸藥共奏宣通、旁達(dá)、通下之功，恢復(fù)脾升胃降的功能，使邪無(wú)處可藏，病不生焉。

2.2 “補(bǔ)”法論治

脾病不能化生氣血，為胃行其津液，不能升散精微物質(zhì)濡養(yǎng)筋骨肌肉，厭食癥的癥狀漸顯，如面色蒼白或萎黃，喜熱飲，時(shí)腹自痛，喜溫喜按，大便不成形，小便清長(zhǎng)，精神不振等。因補(bǔ)可去弱，臨床常用七味白術(shù)散加減隨證治之?！缎核幾C直訣》云：“其主治脾胃久虛，嘔吐泄瀉，頻作不止，精液苦竭，煩渴躁，但欲飲水，乳食不進(jìn)，羸瘦困劣?！薄夺t(yī)方考》記載：“脾胃虛弱，不思飲食者，此方主之。”方中木香辛行、苦泄、溫通，芳香氣烈而味厚，善通脾胃之滯氣，既為行氣之要藥，又為健脾消食之佳品；葛根健脾升陽(yáng)，為陽(yáng)明經(jīng)引經(jīng)之藥，用量獨(dú)大；人參甘溫益氣，健脾養(yǎng)胃；白術(shù)苦溫，燥濕健脾；茯苓甘淡，健脾滲濕；藿香芳香化濕，醒脾開(kāi)胃；甘草健脾益氣，調(diào)和諸藥。上述藥物均入脾胃經(jīng)發(fā)揮功效，全方補(bǔ)而不滯、滋而不膩，共奏益氣健脾和胃之功。

2.3 “和”法論治

“和法”貫穿治療小兒厭食癥的始終，疾病的任何證候、任何階段均需考慮調(diào)和肝脾、運(yùn)脾和胃。麥芽入脾胃經(jīng)以健脾消食，入肝經(jīng)遂其性以疏肝理氣；三棱、莪術(shù)行氣止痛、消食化積，病變?nèi)站糜纫?；青皮能疏肝破氣、消積化滯，理中焦脾胃之氣，常在氣機(jī)郁結(jié)較甚時(shí)用之；肝脾不調(diào)致腹部疼痛者，酌加延胡索、白芍；山楂善治各種飲食積滯，用于病程纏綿者；雞內(nèi)金是家雞沙囊內(nèi)壁，消食運(yùn)脾和胃之功較強(qiáng)，常配伍山楂使用；若不饑不食，舌苔厚膩，加藿香治之；舌苔花剝，傷陰者，加山藥、黃精；熱重傷津者，加天花粉、蘆根之類；營(yíng)衛(wèi)不和者，加桂枝。此外，常囑家長(zhǎng)熬藥時(shí)加入粳米一握，意在引諸藥入脾胃經(jīng)的同時(shí)發(fā)揮調(diào)和脾胃的作用。

3 注重預(yù)防調(diào)護(hù)

小兒厭食癥以1～6歲兒童多見(jiàn)，此期小兒神識(shí)未開(kāi)，飲食不知自節(jié)，冷暖不能自調(diào)，稍有不慎，均有可能發(fā)展為小兒厭食癥。藥物治療是一部分，平時(shí)日常調(diào)護(hù)也非常重要，患兒食欲一旦打開(kāi)，日常調(diào)護(hù)就顯得十分重要。嬰兒期添加輔食應(yīng)循序漸進(jìn)，切不可盲目進(jìn)補(bǔ)，也應(yīng)適時(shí)斷奶。小兒飲食可少食多餐，不強(qiáng)迫進(jìn)食，種類豐富，葷素搭配，選擇患兒易消化吸收的食物，不食生冷干硬、辛辣刺激、肥甘厚膩以及不耐受的食物，進(jìn)食時(shí)不可看動(dòng)畫(huà)片、不可過(guò)多言語(yǔ)等。盡可能營(yíng)造輕松愉快的家庭氛圍，不給患兒施加精神壓力，家長(zhǎng)也應(yīng)精進(jìn)廚藝，培養(yǎng)小孩對(duì)飲食的興趣。古人云：損其脾者，調(diào)其飲食，適其寒溫；若要小兒安，三分饑與寒。相對(duì)饑與寒，七分保與暖也非常重要，尤其是腹部保暖。在患兒耐受的情況下，推薦患兒每日進(jìn)食1～2個(gè)雞蛋，少量溫和易消化的肉類(以豬肉和雞肉為佳)，搭配500～600 mL溫牛奶，即使進(jìn)食少也無(wú)大礙，這些足以提供小兒生長(zhǎng)發(fā)育所需的營(yíng)養(yǎng)。多年回訪結(jié)果表明，此喂養(yǎng)方式在改善患兒身高、體重方面效果明顯。

4 病案舉隅

患兒，男，年齡4歲2個(gè)月，2020年6月5日初診?；純杭覍俅V：食欲不振1年余?；純?年前因過(guò)食雪糕出現(xiàn)食欲不振的癥狀，經(jīng)多處治療效果不佳。刻診癥見(jiàn)：患兒食欲不振，不思飲食，脘腹脹滿，口臭，口唇干燥，小便短黃，大便3日未解，手足心熱，時(shí)有煩躁。查體：面色萎黃，體重12.5 kg，身高90 cm，腹軟，無(wú)壓痛，余均未查及明顯陽(yáng)性體征。舌紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：小兒厭食癥(脾胃積滯證)，治以行氣運(yùn)脾通胃。處方：麩炒蒼術(shù)10 g，姜厚樸10 g，陳皮10 g，熟大黃5 g，酒黃芩10 g，檳榔10 g，廣藿香10 g，麩炒枳實(shí)10 g，連翹10 g，炒雞內(nèi)金10 g，生麥芽10 g，生山楂15 g，甘草5 g，麩炒青皮5 g，蘆根15 g。共5劑，水煎服，每日3～5次，每次50 mL。囑其家屬遵照上文所述進(jìn)行日常調(diào)護(hù)。

2020年6月13日二診，患兒食欲稍好轉(zhuǎn)，腹脹較前明顯好轉(zhuǎn)，大便前干后軟，一日一行，小便正常，口干、口臭稍好轉(zhuǎn)，時(shí)有煩躁，手足心微熱，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。處方：麩炒蒼術(shù)10 g，姜厚樸10 g，陳皮10 g，熟大黃3 g，酒黃芩5 g，廣藿香10 g，麩炒枳實(shí)6 g，木香5 g，炒雞內(nèi)金10 g，生麥芽10 g，生山楂15 g，甘草5 g，蘆根10 g，共5劑，服藥方法及調(diào)護(hù)同前。

2020年6月21日三診，患兒食欲明顯好轉(zhuǎn)，偶有腹脹，晨起仍有口干、口臭，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)，余癥較前好轉(zhuǎn)。處方：麩炒蒼術(shù)10 g，姜厚樸6 g，陳皮6 g，酒黃芩3 g，木香5 g，炒雞內(nèi)金10 g，生麥芽10 g，生山楂5 g，甘草5 g，共7劑，服藥方法及調(diào)護(hù)同前。

2020年7月2日四診，患兒諸癥改善，正常食欲，面色漸潤(rùn)，舌紅，苔薄白，脈數(shù)，予三診處方3劑鞏固治療。1個(gè)月后隨訪，患兒增重0.5 kg，上述癥狀未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按：患兒脾胃嬌嫩，功能尚未健全，又過(guò)食雪糕，致食積不化，郁久蘊(yùn)濕生熱，影響氣機(jī)升降的協(xié)調(diào)和脾胃正常納化功能，出現(xiàn)厭食癥。結(jié)合患兒的癥狀及體征，本證屬實(shí)證，以“通”法治之，同時(shí)運(yùn)用“和”法以調(diào)和肝脾、運(yùn)脾和胃。隨著脾升胃降功能的恢復(fù)、臨床癥狀的好轉(zhuǎn)，適當(dāng)調(diào)整藥味及劑量。與此同時(shí)注重患兒的日常調(diào)護(hù)，因此取得了良好的臨床療效。

5 結(jié)語(yǔ)

小兒五臟功能成而未全，全而未壯，其中又以脾胃不足尤顯，加之現(xiàn)代生活飲食結(jié)構(gòu)的改變，常常出現(xiàn)喂養(yǎng)不當(dāng)?shù)膯?wèn)題，使小兒厭食癥發(fā)病率逐年上升。小兒臟器清靈，疾病多從虛實(shí)轉(zhuǎn)化，在不同程度上影響了脾胃及肝臟的功能，故在辨證論治的基礎(chǔ)上，需注重三者間的相互關(guān)系，配合正確的日常調(diào)護(hù)，常能取得不錯(cuò)的臨床療效。