李慶樂，馮國湘

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410005)

慢性便秘是指排便困難和(或)大便質(zhì)地硬結(jié)，大便次數(shù)少于3次每周，且病程超過6個(gè)月的疾病。經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國慢性便秘發(fā)病率為6%左右，且與年齡成正相關(guān)，生活方式、飲食習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)、精神等因素均可導(dǎo)致該病的發(fā)生。慢性便秘不僅影響患者的生活質(zhì)量，并給社會(huì)造成一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前西醫(yī)包括保守治療和手術(shù)治療，保守治療以瀉劑、鳥苷酸環(huán)化酶激動(dòng)劑、高選擇性5羥色胺4受體激動(dòng)劑治療為主，副作用較多[1]。中醫(yī)在治療慢性便秘上具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，通過辨證論治，改善人體體質(zhì)，不僅安全，且療效顯著。

馮國湘教授從事臨床、科研、教學(xué)工作30余年，被評(píng)為湖南省中醫(yī)院首屆名醫(yī)，國家優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，善于運(yùn)用中醫(yī)辨證論治思想診治疾病，在調(diào)理各種亞健康狀態(tài)方面造詣?shì)^高。筆者有幸跟師侍診，現(xiàn)從馮國湘教授治療慢性便秘之經(jīng)驗(yàn)藥對(duì)生地-白術(shù)探討治療慢性便秘的學(xué)術(shù)思想，并附醫(yī)案一則。

1 病因病機(jī)

古代醫(yī)家對(duì)于慢性便秘有“便秘”“秘結(jié)”“大便難”“大便不通”“脾約”等論述[2]。馮國湘教授認(rèn)為慢性便秘病位在大腸，與肺、肝、脾、腎等臟相關(guān)，與脾腎兩臟關(guān)系尤為密切，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“腎主五液，開竅于二陰；大腸、小腸皆屬于胃，脾胃主運(yùn)化、傳送?！蹦I主津液濡潤，脾胃主中氣的推動(dòng)，兩者共同保證大腸順利傳導(dǎo)糟粕。且慢性便秘多以虛秘居多，以陰虛為主，呈本虛標(biāo)實(shí)之象。正如《傷寒論》將便秘概括為陰虛和陽實(shí)，而習(xí)慣性便秘多屬陰虛[3]。

1.1 從脾論治

馮國湘教授認(rèn)為慢性便秘與脾的關(guān)系密切，《靈樞·口問》云：“中氣不足，溲便為之變。”脾氣虛弱，則大腸傳導(dǎo)無力，同時(shí)清氣無力上升，則濁氣無法下降，從而糟粕無法得下，故形成便秘?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸疤幩咎欤瑵褚鶆?，則沉陰且布，……大便難……”脾主運(yùn)化水谷精微，輸布津液，脾氣虧虛，津液不得正常輸布，無以潤腸，腸燥失養(yǎng)，便秘得生[4]。

1.2 從腎論治

腎主水，藏精，開竅于前后二陰，司二便，馮國湘教授認(rèn)為腎陰虧虛則腸道失養(yǎng)，糟粕難下，故致便秘。《雜病源流犀燭·大便秘結(jié)源流》曰：“大便秘結(jié)，腎病也?！薄短m室秘藏·大便燥結(jié)門》云：“腎主五液，津液潤則大便如?！纳⒄骊?，津液虧少，故大便燥結(jié)?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“北方黑水，入通于腎，開竅于二陰，蓋此腎主五液，津液盛，則大便調(diào)和?！盵5]

2 經(jīng)驗(yàn)藥對(duì)生地-白術(shù)

《藥類法象》云：“生地黃氣寒，味苦。涼血補(bǔ)血，補(bǔ)益腎水真陰不足?！薄侗静莅l(fā)揮》又云：“生地黃入手足少陰、手足厥陰。能益腎水而涼血?！瘪T國湘教授認(rèn)為生地黃，性味甘苦涼，具有滋陰生津養(yǎng)血之功效，其能入足少陰腎經(jīng)，滋腎陰，潤腸道，故使大便調(diào)和?，F(xiàn)代研究表明生地黃提取液具有潤腸通便之效[6]?！秱摗返?74條：“若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之”，這是最早使用白術(shù)治療便秘的記載。白術(shù)，性溫，味苦甘，歸脾、胃經(jīng)，為“健脾益氣第一要藥”，可通過以下作用治療便秘[7]：①《本草通玄》云：“白術(shù)，補(bǔ)脾胃之要藥，更無出其右者；土旺則清氣善升使精微上舉，濁氣善降而糟粕下輸?！卑仔g(shù)具有補(bǔ)益脾胃、升清降濁之效，促使大腸傳導(dǎo)糟粕，便秘得治。②《王旭高·醫(yī)書六種》記載：“白術(shù)生腸胃之津液，大便硬是腸胃之津液干枯，故加白術(shù)?！卑仔g(shù)促進(jìn)脾胃運(yùn)化水谷津微，故使腸道津血得生，蠕潤有力，大便得濕潤而下，便秘得治。③《本草會(huì)編》言：“用白術(shù)以除其濕，則氣得周流而津液生矣?！薄侗静莩缭酚盅裕骸鞍仔g(shù)多含脂液，作煎餌，燥而能潤，溫而能和。”白術(shù)燥濕利水，輸布津液，從而使腸道得潤，糟粕得下，便秘得治。現(xiàn)代研究表明，白術(shù)可促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)和水液代謝，調(diào)節(jié)腸道菌群，增加腸液分泌，促進(jìn)排便，改善便秘，且生白術(shù)比炒白術(shù)的揮發(fā)油含量更多，更能促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)[8-13]。

馮國湘教授認(rèn)為，對(duì)于便秘如單從潤腸角度入手，而不健脾，只治標(biāo)不治本，重用生白術(shù)健旺脾土，乃治療之根本?，F(xiàn)代研究表明，大劑量白術(shù)配伍生地，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)療效顯著，且作用緩和，安全性高[14]。馮國湘教授常用生地∶白術(shù)=1∶2，也可加大生白術(shù)劑量來調(diào)節(jié)生地白術(shù)比例。

3 病案舉隅

余某，男，55歲，2020年10月20日初診。主訴：大便難下2年余。曾自行服用大黃，便秘癥狀有緩解，但一停藥，癥狀恢復(fù)如初，在外院行胃腸鏡檢查，未發(fā)現(xiàn)有明顯器質(zhì)性病變。現(xiàn)大便干燥難下，三日一行，腹部脹滿不適，口氣較重，口干無口苦，夜寐夢(mèng)多，納可，小便正常，舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：習(xí)慣性便秘，中醫(yī)診斷：便秘，證型：腸燥津虧證。處方：生白術(shù)30 g，生地黃15 g，金銀花15 g，薄荷6 g，玄參10 g，麥冬10 g，桔梗10 g，柴胡10 g，茯苓10 g，大腹皮10 g，甘草10 g。7劑，日一劑，水煎服，早晚溫服。囑患者調(diào)整飲食，多飲水，養(yǎng)成按時(shí)排便的習(xí)慣。

2020年10月27日二診。大便干結(jié)，質(zhì)地較硬，一日一行，腹脹較前明顯減輕，口干無口苦，舌紅，苔少，脈細(xì)。上方有效，故在原方的基礎(chǔ)上加減劑量，再加杏仁，處方：生白術(shù)30 g，生地黃15 g，金銀花10 g，薄荷6 g，玄參10 g，麥冬10 g，桔梗10 g，柴胡9 g，茯苓15 g，大腹皮10 g，杏仁9 g，甘草6 g。7劑，日一劑，水煎服，早晚溫服。囑患者多食用粗纖維食物，不適隨診。2月后隨訪患者大便通暢，色黃質(zhì)軟，一日一行，無明顯不適。

按：該患者長期便秘，胃腸津虧燥熱，故大便干燥難下、口氣較重、口干，大便不通，積于胃腸，故腹部脹滿不適，燥熱擾神，故夜寐夢(mèng)多，結(jié)合患者舌脈象，正是陰虛火旺之象，故辨證為腸燥津虧證，中醫(yī)治以潤腸瀉熱，行氣通便。方中生白術(shù)為君，生地黃為臣，君臣相輔，共奏補(bǔ)腎健脾、潤腸通便之效；金銀花、薄荷瀉胃腸燥熱，玄參、麥冬潤腸通便，茯苓健脾寧心安神，桔梗、大腹皮、柴胡行氣通便，甘草調(diào)和諸藥。二診患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，故守方，加杏仁潤腸通便，并與桔梗共奏宣通肺氣之效，馮國湘教授常強(qiáng)調(diào)守方的重要性，如方藥奏效，必守其方，切勿朝令夕改。從2月后的隨訪可看出，該方遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定，患者腸道得潤，大便自通。

4 結(jié)語

馮國湘教授認(rèn)為慢性便秘以虛秘居多，陰虛為主，多本虛標(biāo)實(shí)，病位在大腸，與脾腎兩臟關(guān)系尤為密切，應(yīng)多從脾腎兩臟論治。白術(shù)治脾，生地治腎，共奏潤腸通便之效，且應(yīng)重用生白術(shù)。此外，馮國湘教授強(qiáng)調(diào)辨證論治的重要性，應(yīng)在生地白術(shù)主藥的基礎(chǔ)上，通過辨證論治加用其他中藥，這樣治療慢性便秘才會(huì)達(dá)到最理想的效果。同時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的體質(zhì)，給予一定飲食上的建議，囑患者養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)腸道的蠕動(dòng)。此病病程較長，病人的心理負(fù)擔(dān)較重，關(guān)于此類病人，可加用解郁安神之品，并給予一定的心理疏導(dǎo)。最后，對(duì)于慢性便秘的患者，應(yīng)建議行腸鏡檢查，排除器質(zhì)性病變，以免延誤病情。