焦作煤業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司中央醫(yī)院彩超室(河南 焦作 454000)

寧 敏* 么甲超 楊培金 肖 征

梨狀肌綜合征指因外傷、長期勞損、解剖變異等所致梨狀肌痙攣、水腫、充血，繼而刺激或壓迫坐骨神經(jīng)所造成的臀部疼痛、酸脹、活動(dòng)受限等一系列癥狀，若未及時(shí)治療可導(dǎo)致肌肉萎縮，嚴(yán)重影響運(yùn)動(dòng)功能[1]。梨狀肌綜合征是引起坐骨神經(jīng)痛的常見病因，若僅根據(jù)癥狀判斷易與腰椎管狹窄、腰椎間盤突出、骶髂關(guān)節(jié)炎等相混淆，因此臨床常采用影像學(xué)檢查協(xié)助診斷[2]。超聲檢查作為一項(xiàng)操作簡便、價(jià)格便宜、可重復(fù)性高的檢查方式，可顯示梨狀肌及坐骨神經(jīng)形態(tài)、紋理、厚度等，在梨狀肌綜合征輔助診斷中有一定應(yīng)用[3]。磁共振成像(MRI)因高空間分辨率、良好軟組織對(duì)比度、定位定性準(zhǔn)確度高等優(yōu)勢，目前在梨狀肌綜合征診斷中受到青睞[4]。本研究將超聲與MRI用于梨狀肌綜合征診斷中，旨在觀察兩組檢查方式的診斷價(jià)值如何，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究選取2016年6月至2019年6月于本院就診且最終經(jīng)手術(shù)、隨訪等明確梨狀肌綜合征診斷的40例患者為病例組。病例組男25例，女15例，年齡21～65歲，平均年齡為(42.38±7.82)歲，體重指數(shù)19.2～26.4kg/m2，平均體重指數(shù)為(22.84±2.35)kg/m2；對(duì)照組男21例，女19例，年齡23～60歲，平均年齡為(41.84±5.58)歲，體重指數(shù)19.8～26.1kg/m2，平均體重指數(shù)(22.59±2.26)kg/m2，兩組性別、年齡、體重指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者臀部“灼燒樣”或“刀割樣”疼痛，單側(cè)發(fā)病，可伴同側(cè)下肢放射痛、會(huì)陰部不適、小腿外側(cè)麻木、雙腿屈曲困難等癥狀，患側(cè)查體表現(xiàn)為梨狀肌部位明顯壓痛，或可觸及彌漫性或條索狀增厚、變硬梨狀肌，梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)、直腿抬高試驗(yàn)均陽性，精神認(rèn)知正常，自愿配合超聲及MRI檢查，對(duì)研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重多發(fā)傷、惡性腫瘤、感染性疾病、心肺肝腎功能不全等嚴(yán)重疾病，明確腰椎間盤突出、骶髂關(guān)節(jié)炎、股骨頭無菌性壞死等診斷，既往髖關(guān)節(jié)外傷及手術(shù)史，無法取得檢查及隨訪配合。另選取同年齡層40例健康自愿者為對(duì)照組，患者均排除髖關(guān)節(jié)疼痛、腰腿痛等病史，自愿配合行超聲及MRI檢查。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查 采用飛利浦EPIQ5彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率4～14MHz；囑受檢者放松肌肉、處俯臥位，將臀部充分暴露，探頭斜行放置在臀部外上象限，顯示髂骨、臀大肌、臀小?。灰憎墓?高回聲弧形結(jié)構(gòu))為超聲體表標(biāo)志，平行朝內(nèi)下移動(dòng)探頭，髂骨回聲中斷處為坐骨大孔，調(diào)整探頭，使得梨狀肌縱斷面及坐骨神經(jīng)短軸切面完整、清晰顯示；觀察梨狀肌與坐骨神經(jīng)內(nèi)部回聲、形態(tài)結(jié)構(gòu)，在此切面上測量梨狀肌厚度；再次調(diào)整探頭，使梨狀肌短軸切面、坐骨神經(jīng)長軸切面顯示，在此切面上觀察坐骨神經(jīng)內(nèi)部回聲、邊界及走形。比較患者、健康者雙側(cè)梨狀肌及坐骨神經(jīng)厚度改變。

1.2.2 MRI檢查 采用飛利浦Achieva 1.5T MR機(jī)，體部表面線圈，受檢者處仰臥位、頭先進(jìn)，行常規(guī)軸位自旋回波序列(T1WI、T2WI)及軸位脂肪抑制SPAIR序列掃描，掃描參數(shù)：梯度場強(qiáng)66mT/m，矩陣320×320，視野250mm×250mm，層間距5mm，層厚5mm，T1WI序列TR/TE：650ms/18ms，T2WI序列TR/TE：3600ms/100ms，SPAIR序列TR/TE：2300ms/30ms；觀察不同序列兩側(cè)梨狀肌信號(hào)、形態(tài)，測量患側(cè)、對(duì)側(cè)坐骨神經(jīng)、肌肉信號(hào)強(qiáng)度。選取神經(jīng)正中長軸層面，采用感興趣區(qū)技術(shù)適當(dāng)放大圖像，連續(xù)測量3次雙側(cè)坐骨神經(jīng)信號(hào)強(qiáng)度值、同層面臨近正常肌肉信號(hào)強(qiáng)度值，并計(jì)算3次坐骨神經(jīng)信號(hào)強(qiáng)度與肌肉信號(hào)強(qiáng)度比(SIR)，取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 17.0軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用()表示，比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線)評(píng)價(jià)超聲下兩側(cè)梨狀肌厚度差值、MRI下不同序列雙側(cè)SIR診斷梨狀肌綜合征診斷效能，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 正常梨狀肌及梨狀肌綜合征患者超聲、MRI影像學(xué)表現(xiàn)超聲影像中，正常梨狀肌縱斷面呈斜行帶狀肌性結(jié)構(gòu)，輪廓清楚，肌外膜纖細(xì)平滑，肌紋理清晰，內(nèi)部肌束平行排列，回聲均勻，此斷面可見位于后方的坐骨神經(jīng)處于橫斷面，為不規(guī)則形或圓形高回聲，內(nèi)部點(diǎn)狀低回聲；橫斷面梨狀肌呈三角形或半圓形，輪廓清楚，肌外膜纖細(xì)平滑，內(nèi)部低回聲或間伴點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，此斷面上坐骨神經(jīng)呈縱行束狀高回聲，邊界清楚，走形挺直，內(nèi)部呈平行排列、不完全連續(xù)低回聲以及分隔期間強(qiáng)回聲帶?；紓?cè)梨狀肌縱斷面可見梨狀肌形態(tài)飽滿，相比健側(cè)梨狀肌厚度增加、肌外膜增厚，肌紋理顯示模糊，內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂，回聲分布不均勻，出現(xiàn)局限性或彌漫性增強(qiáng)或降低；縱斷面坐骨神經(jīng)邊界不清，走形稍迂曲，平行排列線性回聲連續(xù)性中斷，內(nèi)部回聲不均勻。

MRI影像中，正常梨狀肌雙側(cè)梨狀肌形態(tài)、大小對(duì)稱，因肌肉間隙脂肪存在可呈“羽毛狀”外觀，肌組織信號(hào)均勻，T1WI、T2WI圖像均為等信號(hào)，坐骨神經(jīng)T1WI同肌肉呈相同信號(hào)，T2WI信號(hào)稍高；患側(cè)梨狀肌較對(duì)側(cè)增厚、明顯肥大，局部結(jié)構(gòu)紊亂，同周圍組織結(jié)構(gòu)分界不明顯，T1WI序列圖像為等低信號(hào)，T2WI、SPAIR序列圖像呈高信號(hào)，可見部分混雜信號(hào)，坐骨神經(jīng)受壓、增粗，輕度前移，近梨狀肌段信號(hào)增強(qiáng)，穿行于梨狀肌段顯示不清。

2.2 超聲下病例組與對(duì)照組雙側(cè)梨狀肌及坐骨神經(jīng)厚度及差值比較由表1可知，病例組患側(cè)梨狀肌厚度顯著高于對(duì)側(cè)(P<0.05)，坐骨神經(jīng)厚度兩側(cè)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)照組兩側(cè)梨狀肌厚度、坐骨神經(jīng)厚度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。病例組雙側(cè)梨狀肌厚度差值顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 超聲下病例組與對(duì)照組雙側(cè)梨狀肌及坐骨神經(jīng)厚度及差值比較()

注：a表示與對(duì)側(cè)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，b表示與對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。下同。

2.3 MRI下病例組與對(duì)照組不同序列雙側(cè)SIR比較由表2可知，病例組T2WI、SPAIR序列患側(cè)SIR顯著高于對(duì)側(cè)(P<0.05)；對(duì)照組T1WI、T2WI、SPAIR序列雙側(cè)SIR比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 MRI下病例組與對(duì)照組雙側(cè)SIR比較()

2.4 超聲及MRI對(duì)梨狀肌綜合征的診斷價(jià)值超聲檢查下，雙側(cè)梨狀肌厚度差值診斷梨狀肌綜合征的ROC曲線下面積為0.787，95%CI(0.674～0.899)，最佳截?cái)嘀禐?.88mm，此時(shí)靈敏度、特異度分別為0.700、0.975，見圖1。MRI檢查下，T2WI序列SIR診斷梨狀肌綜合征的ROC曲線下面積為0.865，95%CI(0.785～0.946)，最佳截?cái)嘀禐?.51，此時(shí)靈敏度、特異度分別為0.725、0.995，SPAIR序列SIR診斷梨狀肌綜合征的ROC曲線下面積為0.845，95%CI(0.741～0.949)，最佳截?cái)嘀禐?.77，此時(shí)靈敏度、特異度分別為0.800、0.995，見圖2。

3 討論

梨狀肌是臀中位置較深的一小塊肌肉，屬于股骨外旋肌肌群，在解剖上坐骨神經(jīng)走行多經(jīng)梨狀肌下孔穿出骨盆到臀部，因此當(dāng)梨狀肌受損時(shí)，可造成坐骨神經(jīng)受壓，導(dǎo)致臀部疼痛、跛行、雙腿屈曲困難等系列癥狀，給個(gè)人生活造成極大不便，盡早明確診斷、及時(shí)治療是關(guān)鍵[5]。臨床上常用于梨狀肌綜合征輔助診斷的檢查方式有肌電圖、超聲、CT、MRI，其中肌電圖檢查以脛骨梨狀肌與坐骨神經(jīng)電位及波形異常改變?yōu)樵\斷依據(jù)，但由于某些非梨狀肌綜合征病因如腰椎間盤突出導(dǎo)致的坐骨神經(jīng)痛也會(huì)導(dǎo)致類似異常信號(hào)，因此該檢查假陽性率較高，且肌電圖檢查有一定痛苦性，可重復(fù)性較差[6]；CT檢查對(duì)梨狀肌炎性滲出、充血水腫等征象顯示較差，只有當(dāng)梨狀肌出現(xiàn)明顯肥大、萎縮等形態(tài)結(jié)構(gòu)變化時(shí)才提示陽性結(jié)果，因此其漏診率較高[7]。綜合考慮之下，超聲與MRI是成為了診斷梨狀肌綜合征最常用的檢查方式。

超聲檢查下可觀察梨狀肌形態(tài)結(jié)構(gòu)改變、梨狀肌下孔狹窄、坐骨神經(jīng)顯示不清或變異等情況，可作為梨狀肌損傷、坐骨神經(jīng)受壓的定性觀察，因腰椎管狹窄、腰椎間盤突出等非梨狀肌損傷導(dǎo)致的坐骨神經(jīng)卡壓癥狀無梨狀肌異常，故可以加以鑒別病因，且超聲可引導(dǎo)梨狀肌內(nèi)注射，可進(jìn)一步治療[8]，但由于超聲本身對(duì)比度、清晰度欠佳，容易受偽影影響，且考慮到探頭對(duì)骨骼后組織、深部組織顯示不良，超聲信號(hào)受主觀影響較大，用超聲進(jìn)行定性判斷也有一定漏診率[9]。本研究分析梨狀肌損傷患者健側(cè)與患側(cè)梨狀肌厚度、坐骨神經(jīng)厚度，結(jié)果顯示，患側(cè)梨狀肌厚度顯著高于對(duì)側(cè)，進(jìn)一步計(jì)算厚度差，發(fā)現(xiàn)與健康人群雙側(cè)梨狀肌厚度差進(jìn)行比較，前者顯著高于后者，繪制ROC曲線結(jié)果顯示，用雙側(cè)梨狀肌厚度差診斷梨狀肌綜合征的ROC曲線下面積為0.787，最佳截?cái)嘀禐?.88mm，對(duì)應(yīng)靈敏度、特異度分別為0.700、0.975，提示雙側(cè)梨狀肌厚度差對(duì)梨狀肌綜合征有一定診斷價(jià)值，或可以作為超聲診斷梨狀肌綜合征的一項(xiàng)定量指標(biāo)，與賀亭等[10]研究結(jié)果類似。MRI可進(jìn)行多序列掃描，在軟組織成像上優(yōu)勢突出，可清晰觀察梨狀肌、坐骨神經(jīng)形態(tài)、走向等解剖變化，清楚顯示梨狀肌肌纖維結(jié)構(gòu)、梨狀肌炎性水腫等病理改變、坐骨神經(jīng)與梨狀肌及其周圍組織關(guān)系等，在正常情況下，梨狀肌T1WI、T2WI圖像同周圍肌肉一樣均為等信號(hào)，但損傷梨狀肌因腫脹、增粗或萎縮，其T2WI、SPAIR信號(hào)明顯增強(qiáng)，伴混雜、不均勻信號(hào)，同時(shí)患側(cè)坐骨神經(jīng)因受壓導(dǎo)致靜脈回流不暢、神經(jīng)含水量增加，也呈現(xiàn)高信號(hào)[11]。本研究以神經(jīng)相對(duì)肌肉信號(hào)強(qiáng)度比SIR進(jìn)行定量分析，發(fā)現(xiàn)T2WI、SPAIR信號(hào)患側(cè)SIR要顯著高于對(duì)側(cè)，而健康檢查者雙側(cè)SIR無差異，繪制ROC曲線結(jié)果顯示，以T2WI、SPAIR序列SIR診斷梨狀肌綜合征的ROC曲線下面積分別為0.865、0.845，提示MRI檢查能對(duì)神經(jīng)損傷進(jìn)行定量分析，或可以作為梨狀肌綜合征輔助診斷的一項(xiàng)定量指標(biāo)。MRI檢查被認(rèn)為是梨狀肌綜合征檢出率最好的診斷方式，其應(yīng)用局限主要在于其價(jià)格較貴、檢查時(shí)間較長、有一定應(yīng)用禁忌，而隨著目前MRI技術(shù)發(fā)展，功能性磁共振成像如彌散加權(quán)成像、磁共振波譜分析等技術(shù)在肌肉病變檢查中也有所應(yīng)用，被認(rèn)為對(duì)PMS研究有巨大應(yīng)用前景，值得臨床進(jìn)一步分析[12]。

綜上所述，超聲、MRI檢查均可對(duì)梨狀肌及坐骨神經(jīng)進(jìn)行定性、定量分析，對(duì)梨狀肌綜合征有較高的診斷價(jià)值，臨床可結(jié)合患者實(shí)際情況進(jìn)行選擇應(yīng)用。