1.鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院影像科(河南 洛陽 471000)

2.鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院超聲科(河南 洛陽 471000)

周津如1 楊奇奇1 陳秀杰1 王 華2 行艷艷2 董志輝1,*

卵巢甲狀腺腫(struma ovarii，SO)是一種罕見的單胚層卵巢畸胎瘤，SO占卵巢畸胎瘤的2.7%，占所有卵巢腫瘤的0.5%。SO多為良性，僅不到5%為惡性[1]。臨床及影像表現(xiàn)不典型，術(shù)前極易誤診?，F(xiàn)報(bào)道我院病理學(xué)確診的2例SO。

1 臨床資料

女，66歲，主因“體檢發(fā)現(xiàn)盆腔占位”入院，平素體健，偶有小腹脹痛。實(shí)驗(yàn)室檢查無明顯異常。超聲所見：右側(cè)附件區(qū)子宮后方囊實(shí)性包塊，以囊性為主。CDFI：實(shí)性部分少許血流信號。超聲考慮：右側(cè)卵巢囊腺瘤。CT所見：子宮右上方圓形稍高密度腫塊，囊性部分CT值約60HU，病灶右緣見不規(guī)則低密度區(qū)，增強(qiáng)掃描不規(guī)則低密度區(qū)較平掃邊界清晰，旁邊可見點(diǎn)線樣明顯強(qiáng)化，腫塊囊性部分未見強(qiáng)化。CT考慮：右側(cè)卵巢占位，性質(zhì)待定。

女，69歲，主因“下腹間斷疼痛2年，加重1個(gè)月”入院，實(shí)驗(yàn)室檢查無明顯異常。超聲所見：盆腔內(nèi)不規(guī)則囊實(shí)性包塊，內(nèi)回聲不均質(zhì)，病灶與鄰近結(jié)構(gòu)分界不清。CDFI：實(shí)性部分中量血流信號。超聲考慮：卵巢畸胎瘤。CT所見：子宮與直腸陷凹內(nèi)見形態(tài)不規(guī)則囊實(shí)性腫塊，病灶邊緣及分隔見多發(fā)線樣鈣化影，內(nèi)實(shí)性成分呈略高密度，增強(qiáng)后囊性部分未見強(qiáng)化，實(shí)性成分明顯強(qiáng)化。CT考慮：卵巢畸胎瘤，惡性可能性大。

圖1～3 子宮右上方圓形稍高密度腫塊，病灶右緣見不均勻低密度區(qū)，增強(qiáng)掃描低密度區(qū)較平掃邊界清晰，冠狀位重組腫塊右下方見點(diǎn)線狀明顯強(qiáng)化影，余囊性部分未見強(qiáng)化。圖4 超聲示病灶內(nèi)大部分為囊性成分，大囊內(nèi)見囊實(shí)性結(jié)節(jié)。圖5～6 盆腔內(nèi)囊實(shí)性不規(guī)則腫塊，病灶邊緣及內(nèi)部多發(fā)線樣鈣化影，腫塊內(nèi)部實(shí)性成分呈略高密度，增強(qiáng)后囊性部分未見強(qiáng)化，實(shí)性成分明顯強(qiáng)化。圖7 病理診斷：卵巢甲狀腺腫(HE×200)。

2 討論

SO好發(fā)于23～71歲女性，以育齡期女性為主[1]，本文中兩例均為絕經(jīng)后女性?；颊呖赡軙?huì)經(jīng)歷腹痛、腹脹、部分觸診時(shí)可摸到下腹部腫塊，但在多達(dá)40%的病例中無臨床癥狀[2]。SO通常表現(xiàn)為單側(cè)附件區(qū)囊實(shí)性腫塊，雙側(cè)較少見。在CT圖像上，腫瘤多呈囊實(shí)性改變，以囊性成分為主，根據(jù)囊的多少可以分為單囊病灶和多囊病灶。單囊病灶密度多均勻，以稍高密度為主，約66.7%病例囊腔內(nèi)CT值大于50HU[2]，本文第一例囊性病灶CT值為60HU。高密度囊腔為SO在CT平掃中最具特征的表現(xiàn)，其可能由于濾泡內(nèi)富含的甲狀腺素有很強(qiáng)的X線衰減能力，并非真正的密度增加，故高密度囊腔在超聲聲像圖中表現(xiàn)為無回聲或低回聲。囊性SO內(nèi)部也存在不規(guī)則結(jié)節(jié)樣小突起，由于CT軟組織分辨率較低，很難區(qū)分高密度囊腔內(nèi)軟組織結(jié)節(jié)，超聲卻可以清晰顯示囊內(nèi)實(shí)性成分。所以兩者結(jié)合可以提高單囊SO診斷的準(zhǔn)確率[3]。多囊病灶是SO最主要的表現(xiàn)形式，腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)分界清晰或模糊，其內(nèi)密度極不均勻，囊內(nèi)可見分隔及鈣化，腫塊內(nèi)沿著增厚間隔或囊壁的鈣化也是特征之一，文獻(xiàn)報(bào)道其出現(xiàn)率在54%[4]。增強(qiáng)掃描囊內(nèi)實(shí)性成分明顯強(qiáng)化，部分甚至出現(xiàn)“甲狀腺樣強(qiáng)化”。其可能與含有成熟甲狀腺組織、纖維基質(zhì)、豐富的血管有關(guān)[3]。另外，約17%患者可出現(xiàn)胸腔、腹腔積液，并伴有CA125的升高，但沒有腹腔和大網(wǎng)膜的轉(zhuǎn)移[5]。

SO需要與囊性畸胎瘤、卵巢囊腺瘤或囊腺癌、子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管-卵巢膿腫及轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行鑒別。囊性畸胎瘤一般含有脂肪成分，而SO一般少見脂肪。不含脂肪的畸胎瘤實(shí)性成分CT值一般低于SO。卵巢囊腺瘤表面光滑，囊壁較薄，囊腔密度低且均勻，無明顯實(shí)性成分或含有少量實(shí)性成分，由于SO富含甲狀腺球蛋白等成分，在MRI上可呈現(xiàn)T1高信號[6]，也可與囊腺瘤鑒別。卵巢癌囊壁及分隔厚薄不均，軟組織可見不規(guī)則壁結(jié)節(jié)，增強(qiáng)后強(qiáng)化程度低于甲狀腺腫。但是卵巢癌可以表現(xiàn)出非常復(fù)雜的特征，有些會(huì)出現(xiàn)類似于甲狀腺腫的花邊型結(jié)構(gòu)，此外，當(dāng)卵巢囊腺癌出現(xiàn)出血時(shí)，表現(xiàn)為與SO中膠體相似的特征，鑒別仍然比較困難。子宮內(nèi)膜異位癥囊腫也可以出現(xiàn)密度不均勻囊實(shí)性腫塊，但患者多有痛經(jīng)病史，且由于病灶反復(fù)出血機(jī)化，導(dǎo)致與周圍組織粘連分界不清。輸卵管-卵巢膿腫具有典型的疼痛、發(fā)熱和高白細(xì)胞增多癥的臨床癥狀，與SO無癥狀的臨床表現(xiàn)不同。轉(zhuǎn)移瘤通常表現(xiàn)為雙側(cè)附件區(qū)腫塊，并伴有腹盆腔大量積液和腹膜轉(zhuǎn)移征象，臨床往往可以找到其原發(fā)腫瘤。文獻(xiàn)報(bào)道95%的SO是良性的，臨床上對良性和惡性卵巢腫瘤所進(jìn)行的手術(shù)是完全不同的，所以術(shù)前正確診斷對于保留育齡期婦女的生育能力有重要意義。