1.中國(guó)科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(廣東 深圳 518107)

2.南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(廣東 深圳 518101)

蘭春偉1 劉 濤1 袁昆雄1 李俊娜1 劉淑琴1 王清勇1 張 亮2,*

卵圓孔未閉(patent foramen ovale，PFO)右向左分流的存在可以使靜脈系統(tǒng)的反常栓子通過分流通道直接進(jìn)入腦循環(huán)從而導(dǎo)致腦栓塞臨床事件的發(fā)生[1]。目前，臨床常用的PFO診斷方法有經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖、經(jīng)顱多普勒超聲發(fā)泡試驗(yàn)(contrastenhanced transcranial doppler，c-TCD)、經(jīng)右心聲學(xué)造影和經(jīng)食道超聲(transesophageal echocardiography，TEE)檢查等方法[2]。經(jīng)心臟MRI技術(shù)是近幾年臨床逐漸開展應(yīng)用的PFO診斷新方法[3]，目前報(bào)道較少，尤其國(guó)內(nèi)尚未有經(jīng)心臟MRI與TEE技術(shù)對(duì)PFO同時(shí)診斷的報(bào)道，本文結(jié)合1例PFO所致大面積腦梗死患者就PFO的臨床檢查技術(shù)總結(jié)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者女性，49歲，體重48kg，因晨起去廁所時(shí)“突發(fā)言語(yǔ)不清、左側(cè)肢體無(wú)力2h”于2018年9月23日急診入院。既往體健。入院血壓：BP127mmHg/80mmHg，神經(jīng)?？撇轶w：神清，言語(yǔ)含糊不清，對(duì)答切題，雙側(cè)額紋對(duì)稱，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏，左側(cè)肢體肌力0級(jí)，左側(cè)肢體肌張力降低，右側(cè)肢體肌力肌張力正常，左側(cè)病理征陽(yáng)性。雙側(cè)痛觸覺正常。NIHSS評(píng)分11分。患者入院后急診顱腦CT平掃可見右側(cè)大腦中動(dòng)脈可見高密度征(圖1)，即予阿替普酶43mg靜脈溶栓治療，同時(shí)聯(lián)系磁共振檢查行血管內(nèi)治療評(píng)估，溶栓后患者左側(cè)肢體無(wú)力逐漸恢復(fù)，但仍有言語(yǔ)不清。發(fā)病4h時(shí)行顱腦MRI+MRA+ASL示：(1)右側(cè)額頂顳島葉、右側(cè)放射冠超急性腦梗塞(圖2～圖3)；(2)頭顱MRA示右側(cè)部分性胚胎型大腦后動(dòng)脈(圖6)；(3)ASL提示右側(cè)額頂顳枕葉灌注較對(duì)側(cè)減低，以右側(cè)顳葉較明顯(圖4～圖5)?；颊呷芩ê蟀Y狀好轉(zhuǎn)，右側(cè)大腦中動(dòng)脈MRA未見明顯異常，考慮為溶栓治療后血管再通，患者無(wú)進(jìn)一步血管內(nèi)介入治療指征，入院予以阿司匹林腸溶片、氯吡格雷片、阿托伐他汀鈣片口服及依達(dá)拉奉注射液靜脈輸液治療。

患者入院完善檢驗(yàn)檢查示：血脂4項(xiàng)：低密度脂蛋白3.43mmoL/L，余正常。血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功、腎功、電解質(zhì)、心肌酶、同型半胱氨酸、糖化血紅蛋白、乙肝丙肝梅毒艾滋抗體、甲功3項(xiàng)、風(fēng)濕八項(xiàng)、紅斑狼瘡2項(xiàng)、血管炎4項(xiàng)及血乳酸均大致正常。胸片正常；動(dòng)態(tài)心電圖提示竇性心律，偶發(fā)室性早搏；肝膽脾胰彩超未見異常；經(jīng)胸心臟彩超：主動(dòng)脈竇部增寬。左室舒張、收縮功能正常，彩色多普勒血流示：三尖瓣返流(少量)。頸部CTA示：椎動(dòng)脈左側(cè)優(yōu)勢(shì)型，余頸部CTA未見異常?；颊呓?jīng)過初步系列篩查，并未找到明確卒中病因，目前暫診斷為隱源性腦梗死。

患者進(jìn)一步完善c-TCD檢查，靜息狀態(tài)下見少量栓子信號(hào)(圖9)，瓦薩瓦動(dòng)作下見雨簾狀大量分流(圖10)，提示右向左分流。行心臟MRI檢查提示：卵圓孔未閉，孔徑大小在5.2mm左右，患者心臟MRI四腔心切面(圖7)、橫軸位切面(圖8)，均可見動(dòng)態(tài)血流經(jīng)未閉卵圓孔由左心房流入右心房。此時(shí)患者PFO診斷確診，為進(jìn)一步評(píng)估，經(jīng)食道右心聲學(xué)造影超聲心動(dòng)圖檢查：卵圓孔未閉，呼氣末及Valsava動(dòng)作房間隔中部右向左分流(中量)(圖11)。經(jīng)TEE檢查：卵圓孔未閉，房水平左向右分流(左房側(cè)開口孔徑約3.mm，右房側(cè)開口孔徑約4.2mm，長(zhǎng)約11mm)(圖12)。進(jìn)一步行雙下肢動(dòng)靜脈彩超見：左側(cè)小腿肌間靜脈血栓形成。

圖1～12 卵圓孔未閉所致大面積腦梗死1例典型圖例。圖1：顱腦CT平掃見右側(cè)大腦中動(dòng)脈高密度征；圖2～3：顱腦MRI-DWI、Flair示右側(cè)額頂顳島葉、右側(cè)放射冠區(qū)超急性腦梗塞；圖4～5：顱腦MRI-ASL示右側(cè)額頂顳枕葉腦灌注較對(duì)側(cè)減低；圖6：顱腦MRI-MRA示顱內(nèi)血管溶栓治療后再通；圖7～8：心臟MRI檢查示：心臟四腔心縱切面(圖7)、橫軸位切面(圖8)，均可見動(dòng)態(tài)血流經(jīng)未閉卵圓孔由左心房流入右心房，提示卵圓孔未閉，孔徑大小在5.2mm左右；圖9～10：TCD發(fā)泡試驗(yàn)示：靜息狀態(tài)下見少量栓子信號(hào)(圖9)，Valsava動(dòng)作下見雨簾狀大量分流(圖10)；圖11：經(jīng)食道右心聲學(xué)造影：呼氣末及Valsava動(dòng)作房間隔中部右向左分流(中量)；圖12：經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查：卵圓孔未閉，房水平左向右分流(左房側(cè)開口孔徑約3.0mm，右房側(cè)開口孔徑約4.2mm，長(zhǎng)約11mm)。

患者大面積腦梗死病因最終明確為PFO所致心源性反常栓塞，調(diào)整給予達(dá)比加群酯抗凝治療，建議其進(jìn)一步行PFO封堵手術(shù)，但其因經(jīng)濟(jì)條件限制拒絕手術(shù)治療，住院治療期間癥狀完全恢復(fù)，出院后規(guī)律服藥，2月后隨訪未有復(fù)發(fā)，復(fù)查顱腦MRI病灶進(jìn)一步消退。

2 討論

PFO與隱源性卒中關(guān)系密切，資料表明，小于55歲的隱源性卒中患者中PFO的發(fā)生率高達(dá)40%以上，尤其是分流量大、合并房間隔動(dòng)脈瘤及深靜脈血栓的PFO患者更易導(dǎo)致栓塞事件的發(fā)生[4]。本例大面積腦梗死患者，經(jīng)過系列評(píng)估后仍未找到可以合理解釋病因的腦梗死危險(xiǎn)因素，初步診斷為隱源性腦梗死[5]，對(duì)于發(fā)病年輕的隱源性卒中患者要注意PFO相關(guān)病因的篩查。

目前，臨床常用的PFO的檢查方法有經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖、c-TCD、經(jīng)右心聲學(xué)造影、TEE等多種方法，心臟MRI也是目前臨床可行的PFO篩查的有效手段[2]。經(jīng)胸超聲是目前臨床上最常的用PFO初步篩查方法，由于其敏感性較低，且超聲醫(yī)師對(duì)PFO問題關(guān)注不足，漏診率較高，本例患者入院時(shí)即完成了經(jīng)胸超聲檢查，然而卻為陰性結(jié)果，其進(jìn)一步通過c-TCD在腦循環(huán)內(nèi)的檢測(cè)到了模擬栓子信號(hào)，從而間接證實(shí)了PFO的存在。c-TCD可以有效配合Valsalva動(dòng)作，進(jìn)一步提高隱匿性PFO的檢出率，是目前最敏感、有效、簡(jiǎn)便的PFO檢查方法[6]。然而，c-TCD診斷PFO存在一定的假陽(yáng)性事件可能[7]，約5%的患者為心臟外分流經(jīng)，患者下步確診需結(jié)合更客觀的PFO檢查方法，c-TCD陽(yáng)性者可進(jìn)一步行右心聲學(xué)造影、TEE或心臟磁共振檢查確認(rèn)，尤其TEE仍是目前PFO診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[8]?；颊咝呐KMRI提示PFO后進(jìn)一步行經(jīng)右心聲學(xué)造影及TEE均證實(shí)了寬約4.2mm，長(zhǎng)約11mm的PFO存在，病情得以確診。然而，TEE檢查對(duì)操作醫(yī)師技術(shù)要求較高，其又是一種半侵入性的檢查方法，患者體驗(yàn)感較差，部分患者難以配合Valsalva動(dòng)作，影響檢查的準(zhǔn)確性，上述不足使其目前臨床開展廣泛受限難以普及，且不利于其后續(xù)隨訪。心臟MRI在很大程度上可以彌補(bǔ)TEE檢查中的不足，它可以在一次檢查中精確完成心臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)、功能等多參數(shù)的評(píng)估，患者接受度及舒適度高，適合多次檢查及隨訪療效評(píng)價(jià)。心臟MRI對(duì)PFO的檢測(cè)特異性較強(qiáng)，近年來(lái)國(guó)內(nèi)蘭春偉等[3]、殷闖等[9]已將心臟MRI常規(guī)應(yīng)用到隱源性卒中患者合并PFO的臨床診治中，本例患者在后續(xù)隨訪復(fù)查中亦通過心臟磁共振檢查觀察了PFO左向右分流的存在。

本例青年患者，經(jīng)c-TCD檢查識(shí)別了PFO異常通道的存在，經(jīng)下肢靜脈超聲找到下肢深靜脈栓子來(lái)源的證據(jù)，且其有晨起憋尿腹內(nèi)壓增高類Valsalva動(dòng)作的發(fā)病誘因，最終導(dǎo)致心源性大面積腦栓塞的發(fā)生，幸運(yùn)的是患者積極治療后預(yù)后良好，隨后的心臟MRI、經(jīng)TEE檢查均證實(shí)了PFO及異常分流通道的存在。國(guó)外研究表明，心臟MRI及TEE在PFO的對(duì)比診斷中有很好的一致性，二者對(duì)PFO的檢測(cè)均具有較強(qiáng)特異性[10]，但是國(guó)內(nèi)尚未有經(jīng)心臟MRI及經(jīng)TEE對(duì)PFO診斷的同時(shí)對(duì)比研究報(bào)道。本病例先后采取了經(jīng)胸部超聲、c-TCD、經(jīng)右心聲學(xué)造影、經(jīng)TEE及經(jīng)心臟MRI技術(shù)對(duì)此典型患者進(jìn)行了PFO檢測(cè)的對(duì)比報(bào)道，它為我們PFO診治手段的篩選中提供了臨床實(shí)踐指導(dǎo)，也為經(jīng)心臟MRI技術(shù)在PFO診應(yīng)用提供了案例指導(dǎo)。