南陽市中心醫(yī)院殖醫(yī)學(xué)科(河南 南陽 473000)

張 帥 陳建玲* 黃亞哲 吳佩蔚 鄧 思 李 瑩

畸形胎兒是指胎兒在妊娠期間形態(tài)、結(jié)構(gòu)、功能發(fā)生變化，我國(guó)每年大約有100萬的缺陷兒出生，為社會(huì)及家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)，因此產(chǎn)前檢查準(zhǔn)確、及時(shí)篩查出畸形胎兒，對(duì)有效避免嚴(yán)重畸形胎兒的出生具有十分重要的社會(huì)意義[1]。我國(guó)衛(wèi)生部2002年出臺(tái)了《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》，嚴(yán)格規(guī)范了產(chǎn)前診斷技術(shù)工作，并在《中華人民共和國(guó)母嬰保健法實(shí)施辦法》中加入了產(chǎn)前篩查的相關(guān)內(nèi)容[2]。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲圖像質(zhì)量逐漸完善，超聲檢查具有操作簡(jiǎn)單、無創(chuàng)傷、靈敏度高且可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，是產(chǎn)科首選的影像學(xué)檢查方式[3]。四維超聲能進(jìn)行立體成像、實(shí)時(shí)掃查和跟蹤胎兒運(yùn)動(dòng)，向相關(guān)醫(yī)師提供畸形診斷信息。然而，超聲成像組織分辨率較低，易受到多種因素的干擾，易致漏診、誤診的發(fā)生[4]。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)從1983年開始應(yīng)用于胎兒檢查以來，慢慢成為胎兒超聲檢查的一種重要的補(bǔ)充手段[5]。本研究通過分析80例二維超聲檢查異常的中孕期孕婦四維超聲與MRI診斷結(jié)果，闡述四維超聲聯(lián)合MRI在產(chǎn)前胎兒畸形診斷中的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年4月至2018年9月本院收治的90例中孕期高危孕婦臨床資料，孕婦年齡21～38歲，平均年齡(27.83±3.59)歲；孕周23～31周，平均孕周(28.10±1.38)周；初產(chǎn)婦60例，經(jīng)產(chǎn)婦30例，均為單胎妊娠。

納入標(biāo)準(zhǔn)：具有高危因素，包括生育畸形史、放射線接觸史、初步檢查疑似胎兒畸形者；先后通過四維超聲與MRI檢查；圖像質(zhì)量較佳；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并自身免疫性疾病；體內(nèi)裝有心臟起搏器或神經(jīng)刺激器等；嚴(yán)重精神疾病患者；幽閉恐懼癥患者。

1.2 方法

1.2.1 四維超聲檢查 四維超聲通過直接探測(cè)法進(jìn)行，孕婦仰臥位，必要時(shí)可轉(zhuǎn)換為左側(cè)或右側(cè)臥位，暴露腹部，多方位、多角度進(jìn)行掃描。參照產(chǎn)前診斷標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行系統(tǒng)胎兒檢查，測(cè)量胎兒各項(xiàng)生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)，詳細(xì)檢查胎兒頭部、顏面部、胸腔、心臟、腹腔臟器、四肢。異常時(shí)記錄異常部位以及相關(guān)超聲特征，有效保存圖像。

1.2.2 MRI檢查 采用GE Signa Excite 1.5T超導(dǎo)型MRI，相控陣體部線圈。MRI檢查于超聲檢查后的48h內(nèi)完成。孕婦仰臥或側(cè)臥位，平靜呼吸，在中下腹、盆腔冠狀位定位像的基礎(chǔ)上，進(jìn)行胎兒盆腔冠狀位、矢狀位和軸位掃描。掃描序列參數(shù)設(shè)置：?jiǎn)未渭ぐl(fā)快速自旋回波序列，TR 2000～2500ms，TE 80ms，矩陣225×225，F(xiàn)OV 30cm×30cm，NEX 0.5；快速穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)采集成像序列，TR 4.0ms，TE 1.3ms，矩陣225×225，F(xiàn)OV 30cm×30cm，NEX 0.5；快速擾相梯度回波序列，TR 120ms，TE 4.0ms，矩陣320×190，F(xiàn)OV 22cm×34cm，NEX 0.5；半傅里葉采集單次激發(fā)快速自旋回波序列，TR 1100ms，TE 142ms，矩陣 246×146，F(xiàn)OV 240mm ×240mm，NEX 0.5，掃描范圍為整個(gè)子宮。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及分析，計(jì)數(shù)時(shí)以%形式錄入，實(shí)施χ2檢驗(yàn)，以α=0.05進(jìn)行校正，P<0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四維超聲、MRI單獨(dú)與聯(lián)合檢測(cè)診斷結(jié)果比較90例孕婦經(jīng)分娩或引產(chǎn)證實(shí)，共有畸形胎兒69例，其中四維超聲診斷畸形胎兒67個(gè)，MRI診斷畸形胎兒73個(gè)，四維超聲聯(lián)合MRI檢測(cè)畸形胎兒78個(gè)，見表1。

表1 二維與二維聯(lián)合四維超聲診斷與分娩或引產(chǎn)結(jié)果比較(例)

2.2 四維超聲與MRI單獨(dú)與聯(lián)合檢測(cè)診斷效能比較四維聯(lián)合MRI診斷敏感度98.73%，高于單獨(dú)四維超聲與MRI診斷(83.54%、91.14%)，診斷準(zhǔn)確度98.89%，高于單獨(dú)四維超聲與MRI診斷(84.44%、92.22%)，診斷陰性預(yù)測(cè)值91.67%，高于單獨(dú)四維超聲與MRI診斷(43.48%、61.11%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 四維超聲、MRI單獨(dú)與聯(lián)合檢測(cè)診斷效能比較

2.3 孕婦影像學(xué)檢查與引產(chǎn)及分娩畸形類型與種類情況90例孕婦經(jīng)分娩或引產(chǎn)證實(shí)，共檢查出畸形處數(shù)為101處，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形23例，顏面部畸形23例，四肢骨骼系統(tǒng)畸形17例，消化系統(tǒng)畸形6例，泌尿系統(tǒng)畸形6例，心臟系統(tǒng)畸形11例，皮膚異常5例，胸腹腔異常10例，其中單獨(dú)四維超聲檢查畸形96處，單獨(dú)MRI檢查畸形94處(見圖1～4)，四維聯(lián)合MRI檢查畸形98處，見表3。

圖1 T2WI顯示雙肺發(fā)育不全。圖2 T2WI顯示左腎多囊性發(fā)育不良。圖3 經(jīng)四維超聲檢查診斷為囊實(shí)包塊，經(jīng)MRI診斷面裂。圖4 經(jīng)四維超聲診斷胼胝體發(fā)育不良，經(jīng)MRI診斷小腦發(fā)育不良及顱窩囊腫。

表3 孕婦超聲檢查與引產(chǎn)及分娩結(jié)果

2.4 四維與MRI對(duì)于胎兒畸形處數(shù)診斷結(jié)果比較四維超聲聯(lián)合MRI共漏診0處，誤診5處，單獨(dú)四維超聲診斷胎兒畸形共漏診13處，誤診8處，單獨(dú)MRI診斷胎兒畸形共漏診11處，誤診3處，四維超聲聯(lián)合MRI漏診率與誤診率低于單獨(dú)四維超聲或單獨(dú)MRI檢測(cè)，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 二維與二維聯(lián)合四維超聲胎兒畸形處數(shù)診斷結(jié)果比較

3 討論

隨著人們生活水平以及綜合素質(zhì)的提高，優(yōu)生優(yōu)育成為每個(gè)家庭的渴望與需求，有效減少缺陷兒的出生是臨床上亟待解決的重要問題之一[6]。

產(chǎn)前排畸的檢查方法較多，例如超聲檢查、CT檢查以及磁共振檢查等，其中超聲檢查是診斷胎兒畸形的首要影像學(xué)方法[7]。傳統(tǒng)的二維超聲僅能提供某個(gè)部位的斷面成像，不能直觀提供立體圖像，對(duì)于某些細(xì)微部位的診斷局限性較大[8-9]。四維超聲有效實(shí)現(xiàn)了靜態(tài)圖像向動(dòng)態(tài)連續(xù)觀察圖像的轉(zhuǎn)變，圖像較為清晰立體，與此同時(shí)還可同步旋轉(zhuǎn)，多角度多切面了解胎兒解剖結(jié)構(gòu)，彌補(bǔ)了二維超聲的不足[10]。隨著磁共振技術(shù)的發(fā)展，其在產(chǎn)前檢查中的作用越來越引起人們的重視。MRI成像視野大，組織與空間分辨率高，不受掃描厚度、胎兒體位、羊水量、等因素的影響，對(duì)胎兒的組織定位定性好，可獲得超聲不能顯示的信息[11]。MRI不僅可直接顯示各結(jié)構(gòu)的發(fā)育過程以及一過性結(jié)構(gòu)的出現(xiàn)和消失，通過信號(hào)強(qiáng)度的差異來反映各組織器官的成分，評(píng)價(jià)其成熟的過程。但由于MRI本身技術(shù)缺陷，對(duì)于鈣化、氣體含量多器官及顱骨的顯示情況較差[12]。

本研究選擇中孕期孕婦作為研究對(duì)象，此期孕婦羊水較多，胎兒在宮內(nèi)的活動(dòng)空間較大，可對(duì)胎兒進(jìn)行多方位、全面詳細(xì)的檢查，成像效果較為理想，若檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，引產(chǎn)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷相對(duì)較小。本研究中四維超聲聯(lián)合MRI共漏診0處，誤診5處，單獨(dú)四維超聲診斷胎兒畸形共漏診13處，誤診8處，單獨(dú)MRI診斷胎兒畸形共漏診11處，誤診3處，四維超聲聯(lián)合MRI漏診率與誤診率低于單獨(dú)四維超聲或單獨(dú)MRI檢測(cè)。Manganaro等[13]對(duì)1205例胎兒進(jìn)行各個(gè)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)畸形檢查發(fā)現(xiàn)，超聲對(duì)中樞神經(jīng)診斷符合率為81.99%，MRI對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常診斷符合率達(dá)到92.70%，本研究經(jīng)過對(duì)比分析MRI對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常診斷符合率91.30%，高于四維超聲檢查(78.26%)。超聲檢查可以顯示腦室形態(tài)的變化，但往往不能確定其原因及判斷預(yù)后，約50%以上超聲顯示腦室擴(kuò)張的胎兒，MRI檢查能明確病因或顯示更多的發(fā)育畸形。MRI可顯示側(cè)腦室前角和下角的形狀改變等間接征象，檢測(cè)到超聲容易漏診的腦內(nèi)出血、缺血灶、腦水腫等，多切面清晰顯示后顱窩結(jié)構(gòu)[14]。

本研究中MRI與四維超聲對(duì)消化系統(tǒng)畸形的診斷無明顯差異，MRI可顯示閉鎖的直接征象，但通過MRI無法實(shí)時(shí)觀察頸胸部的食管盲端，通過四維超聲可觀察間接征象。胎兒面部常見畸形有唇腭裂、無鼻骨、眼距過近或過遠(yuǎn)、巨舌、小頜癥、耳部畸形等，其中以唇腭裂最為多見。超聲對(duì)唇腭裂的檢出主要依賴于醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)以及唇腭裂的類型，據(jù)報(bào)道檢出率約為16%～93%，檢出后也很難確定是否存在牙槽和繼生腭，MRI能詳細(xì)地評(píng)價(jià)上唇和上腭狀態(tài)，診斷單純的繼生腭裂[15]。本研究中MRI掃描檢查面部畸形診斷準(zhǔn)確率明顯高于四維超聲。四維聯(lián)合MRI診斷敏感度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測(cè)值高于單獨(dú)四維超聲與MRI，闡明了四維超聲聯(lián)合MRI診斷的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，四維超聲聯(lián)合與MRI成像對(duì)中孕期胎兒畸形診斷效能高于單獨(dú)四維超聲與MRI成像診斷，可有效減少漏診及誤診的發(fā)生。