武維屏，高偉

（1.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院呼吸科，北京 100700；2.北京市朝陽區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，北京 100020）

近三十年，分別從肝肺的生理病理特點及常用調(diào)肝理肺法；哮喘“風痰氣瘀虛”病機與肝的相關(guān)性；肝與他臟相合共同影響肺；肝氣（陽）虛所致咳喘哮的證治等4個維度探討“肝與咳喘哮”的關(guān)系[1-4]。而近年來臨證過程中，越加認識到樞機在人體的重要性及肝與樞機的密切關(guān)系，運用調(diào)肝燮樞理肺法治療咳喘哮也取得了較好的療效，現(xiàn)就相關(guān)體悟闡述如下。

1 陰陽樞機理論運用之重要

《說文解字》曰“樞，戶樞也?！睘檎乒荛T開閉的門軸；“機，主發(fā)?！奔垂笊县撠煱l(fā)箭的機關(guān)；《爾雅》更言“制動之主曰樞機。”將其喻為事物運動的關(guān)鍵，制動的要位。

以古代哲學思想為理論基礎(chǔ)的中醫(yī)學一向強調(diào)氣血陰陽、氣機升降出入在人體的重要性，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》云“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求其本?！薄端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》言“人之所有者，血與氣耳?！薄端貑枴ち⒅即笳摗费浴俺鋈霃U則神機化滅，升降息則氣立孤危……是以升降出入，無器不有?！钡梭w氣血陰陽、氣機升降出入不僅依賴于相關(guān)臟器，亦離不開樞機的運轉(zhuǎn)離合。“樞機”可以理解為人體陰陽表里、氣機升降出入之動軸，也是維護氣血陰陽平衡的重要機關(guān)。當然，樞機功能正常運行與氣血陰陽、臟腑經(jīng)絡(luò)密切相關(guān)。陰陽氣血是構(gòu)成人體的物質(zhì)基礎(chǔ)，“陽主動，陰主靜”“陽化氣、陰成形”。“陽氣”是樞機運轉(zhuǎn)的動力，“陰血”為樞機運轉(zhuǎn)的物質(zhì)保障。人體通過臟腑功能及臟腑經(jīng)絡(luò)之間的密切聯(lián)系也在維持著樞機的轉(zhuǎn)樞離合功能正常。

樞機理論首見于《素問·陰陽離合論》及《靈樞·根結(jié)》篇，前者曰“三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞?！焙笳咴俅蚊鞔_“三陽三陰之開闔樞”，從此確立了少陽、少陰為人體陰陽運轉(zhuǎn)離合的樞機。后世醫(yī)家雖有將脾胃[5]或厥陰[6]作為樞機立論，但總體而言，少陽、少陰分別為三陽與三陰之樞仍為多數(shù)醫(yī)家所共識[7-8]。醫(yī)圣張仲景開六經(jīng)八綱辨證之先河，筆者認為這正是《內(nèi)經(jīng)》開闔樞理論的運用與發(fā)揮，尤其張仲景辨治少陽病、少陰病運轉(zhuǎn)樞機的理、證、法、方藥，一直在啟迪后世廣泛運用，讓樞機理論更具臨床實踐意義。

經(jīng)后世醫(yī)家不斷補充發(fā)展，樞機理論廣受重視。遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》開闔樞之意，在以下解析中，少陽、少陰不僅含有醫(yī)圣《傷寒論》六經(jīng)辨證中少陽、少陰病證治，更多是從經(jīng)絡(luò)與臟腑層面來闡釋樞機作用及其與肝的關(guān)系。

1.1 三陽之樞 三陽在外?！疤枮殚_”，將陽氣布散于外，溫分肉、充皮膚、肥湊理，調(diào)和營衛(wèi)；“陽明為闔”，將陽氣緩聚于里，受納腐熟水谷，通降胃腸；“少陽為樞”，主半表半里，司開闔，調(diào)控陽氣出入，主內(nèi)外離合，通達于上中下三焦，疏泄氣血津液于全身，正如張景岳所言“少陽主樞，可稱作是陽氣在表里之間，可出可入，如樞機也?！?/p>

少陽為陽樞。從經(jīng)絡(luò)而言，包括手少陽三焦經(jīng)、足少陽膽經(jīng)；從臟腑而言，含三焦與膽兩腑。臟腑經(jīng)絡(luò)，表里相關(guān)，互相絡(luò)屬，共主少陽之能。肝膽秉“少陽春生之氣”?！端貑枴ち?jié)藏象論》，故膽腑升發(fā)陽氣，具有啟動少陽樞機之功；三焦為“決瀆之官，水道出焉”。《素問·靈蘭秘典論》言：“人生之氣化以三焦部位為總綱”。《醫(yī)學衷中參西錄》言：三焦道路暢通，兼有維持樞機運轉(zhuǎn)之功。膽與三焦，樞路相輔，溝通臟腑與樞機間的聯(lián)系，以暢氣機、和表里、運津水、安內(nèi)外。

1.2 三陰之樞 三陰在內(nèi)。太陰為開，宣化通調(diào)，運化水谷，化生精微；厥陰為闔，集聚陰氣，陰盡陽生，陰陽交濟（肝、心包）；少陰為樞，主升降離合，交通上下，轉(zhuǎn)樞陰陽。

少陰為三陰之樞。從經(jīng)絡(luò)而言，包括手少陰心經(jīng)、足少陰腎經(jīng)，并含手少陰心與足少陰腎兩臟。心腎為水火之宅，心火下降則腎水不寒，腎水上升則心火不亢。正如《景岳全書》所言“水火既濟，陰陽業(yè)和，精氣自固”?？梢?，水升火降，心腎交濟，氣化乃成。少陰樞機運轉(zhuǎn)正常，一氣周流，亦為生命提供原動力。

總之，少陽為三陽之樞，調(diào)控陽氣之出入，促其輸布與斂聚，溝通表里內(nèi)外；少陰為三陰之樞，交通心腎之水火，調(diào)和陰陽上下。兩者共同作用，以濟水火、平陰陽、利氣機、暢氣血。

2 肝與陰陽樞機關(guān)系之密切

2.1 生理相關(guān)

2.1.1 肝膽三焦共司少陽樞機暢運 從五行而言，“肝為乙木，膽為甲木”（《儒門事親》）?！耙夷局魃?，甲木主降”（《四圣心源》）?！端貑枴犯浴胺泊耸慌K，皆取決于膽。”既突出了膽的啟樞作用，亦隱喻了肝膽之間的密切關(guān)系；從經(jīng)絡(luò)而言，足厥陰肝經(jīng)與足少陽膽經(jīng)相互絡(luò)屬，互為表里；從位置言，“膽在肝葉之下，肝之庇蔭若母子”（《李冠仙醫(yī)案》）。且“肝之余氣，溢入于膽，聚而成精”（《脈訣》）。膽功能的發(fā)揮與啟樞作用均離不開肝。

“三焦為元氣之別使，亦自完其陰中達陽之用也”（《本草述鉤元》）。同時，“三焦者，雖為水瀆之府，而實總護諸陽，亦稱相火，是又水中之火府”（《類經(jīng)》）。作為人體元氣、相火、津液運行的通道，三焦為氣化的重要場所。而肝“與三焦同司相火”《南病別鑒》。木性條達則“少火生氣”，氣化如常，路徑暢達，有助于發(fā)揮少陽轉(zhuǎn)樞功能，正如《醫(yī)門補要》所言“相火內(nèi)寄于肝，人身氣血流貫百骸”。亦如《金匱要略解》所載“肝主疏泄，津液微生，小便續(xù)通”。

2.1.2 肝助心腎共主少陰樞機運轉(zhuǎn) 肝腎乙癸同源。肝藏血，腎藏精，精血互生。肝血與腎陰相互滋養(yǎng)，肝腎相生。肝心五行相關(guān)，共司氣血運行。肝屬木，心屬火，木生火，兩者為母子關(guān)系；肝藏血，心主血，肝主調(diào)氣，心主運血，功能正常，則氣血運行流暢。肝之體用正常促使少陰之樞運轉(zhuǎn)，氣機升降有度，心腎相交，水火既濟，正如《讀醫(yī)隨筆》曰“肝者，貫陰陽，統(tǒng)氣血……握升降之樞。”

另外，“合腎與脾以上至于肺者，肝也；合心與胃以下至于肝者，肺也”（《本草述》）。肝行腎水，木性條達則腎水能隨肝升之性，上濟于心；肺降心火，金性清肅則心火則能隨肺降之性，下濟于腎。同時，“性主疏泄者肝也，職司敷布者肺也”（《王氏醫(yī)案三編》），肝升肺降的氣機運動在少陰樞機功能中也發(fā)揮重要作用，亦如清代醫(yī)家劉若金所言“水火者，陰陽之征兆也；金木者，生成之始終也?！?/p>

可以說，心腎水火為少陰樞機運轉(zhuǎn)提供了動力，而肝升肺降則保障了少陰樞機運轉(zhuǎn)的正常。肺受外邪，肺失宣肅，肺氣不降，不僅使肝氣不升，更引起少陽樞機不利?？梢?，少陽、少陰樞機與肝肺關(guān)系尤為密切。

2.2 病理相聯(lián)及肺

2.2.1 少陽樞機障礙及肺 膽降肝升，運轉(zhuǎn)樞機。肝藏血，體陰用陽。若肝血、肝陰不足，或肝氣無力，主樞無能，肝膽升降平衡被打破。一方面，樞機開闔不利，肝不升而肺不降，肺氣上逆，誘發(fā)咳喘；另一方面，肝膽氣血不能在三焦內(nèi)正常敷布，氣化不利，寒濕內(nèi)蘊，或聚成伏痰，痰與氣結(jié)，閉拒氣道，而成哮喘之基；或當外邪襲表，營衛(wèi)失和，肺失宣肅，肝向上、向外升散疏泄之道路受阻，氣機郁滯，咳喘哮易加重，而肝郁日久或氣郁化火，傷及肺絡(luò)，肺之宣降難復，則咳喘哮難愈。

2.2.2 少陰樞機障礙及肺 少陰樞機不利多與肝的疏泄有關(guān)。肝之疏泄有太過與不及之別，“太過則旺，不能疏泄則郁”（《靖庵說醫(yī)》）。如疏泄無力，氣機不暢，熱郁于內(nèi)，不能外達。營衛(wèi)不和，易于外感。又氣結(jié)火郁，灼傷肺絡(luò)，宣降失常，可致咳喘哮；而疏泄太過，木火化風，既可木火刑金，又易內(nèi)風招引外風[9]，風搖鐘鳴，而形成上熱下寒，寒熱錯雜之證。心火獨亢于上，火犯肺金，則肺失清肅之性；脾腎虛寒于下，則易成痰飲濕濁之體，痰濁貯肺，故咳喘哮遷延難愈。具體示意見圖1。

圖1 肝肺樞機病理相關(guān)示意圖

陰陽樞機分別負責調(diào)節(jié)氣之升降與出入，不僅兩者相關(guān)，且皆通過肝而密切聯(lián)系、相互影響。少陽樞機不利，陽氣失于敷布，肝疏泄無能，腎水不能上達，又可損及少陰樞機；而少陰樞機不利，心腎不交，“君火不明，則相火烈焰沖天”（《理虛元鑒》）?；鸩粴w原，膽火不降，不能啟樞；水寒木郁，三焦?jié)褡?，道路不暢，又可影響少陽樞機。

3 調(diào)肝燮樞理肺法方之應(yīng)用

臨床中，凡因外感或內(nèi)傷產(chǎn)生的風、痰、郁、瘀、虛諸邪，一旦延及肺臟引發(fā)咳喘哮諸癥，皆可通過調(diào)肝燮樞理肺法治之。因臨床見證繁多，難以一一列舉，現(xiàn)將調(diào)理陰陽樞機主方在臨床中的運用簡析如下。

3.1 三陽樞機主方 “小柴胡湯為少陽樞機之劑，和解表里之總方也?！保ā秱揭怼罚ＴS宏在《金鏡內(nèi)臺方議》更言“小柴胡湯，上通天庭，下徹地戶，此非智謀之士，其孰能變化而通機乎。”因其具有溝通表里，調(diào)暢樞機之能，故臨床在咳喘哮的治療中應(yīng)用廣泛。

當外邪襲表，營衛(wèi)不和（衛(wèi)閉營郁或衛(wèi)強營弱），可與麻黃劑或桂枝湯合用；當邪氣入里，表里同病，又可施以三陽合治之法，太陽少陽陽明同調(diào)，以小柴胡湯作為樞紐，調(diào)暢三陽，散外邪，清郁熱，促進陰陽平衡；當三焦水道不通，寒濕水飲彌漫或痰火濕熱侵淫，而致少陽樞機不暢，可在姜辛味劑（小青龍湯、射干麻黃湯）或溫病清化濕熱之品（連樸飲、甘露消毒丹）的基礎(chǔ)上合用小柴胡湯，以暢達三焦，調(diào)理樞機。

小柴胡湯正是從調(diào)理陽樞入手，暢達表里、肝肺同調(diào)、扶正祛邪，以兼收并蓄，取長補短，充分發(fā)揮經(jīng)方與驗方合方之優(yōu)勢。

3.2 三陰樞機主方 四逆散出自《傷寒論》，主治少陰病四肢厥冷，陳修園概括“厥，以手足厥冷而言。陽厥用四逆散，陰厥用四逆湯”。少陰的樞機功能主要體現(xiàn)在交通心腎，溝通陰陽，作為調(diào)理少陰樞機的重要方劑，四逆散未用溫陽或育陰之品，而全在調(diào)暢肝氣，調(diào)理氣血。臨床四逆散所治之四肢厥冷，不在于少陰陽虛，而在于氣血郁滯不通，肝膽疏泄不利，少陰樞機運轉(zhuǎn)失常。正如劉渡舟老師所言“四逆散是治療少陰陽氣郁遏，樞機不利而致四肢厥冷之主方”。

四逆散全方僅四味藥，柴胡疏肝氣，芍藥降膽火，枳實解郁氣，甘草緩肝急。氣血疏通，表里和解，則內(nèi)熱自散，外厥自除；樞機通利，氣機調(diào)暢，則諸病皆愈，咳喘自平。逍遙散、柴胡疏肝散、血府逐瘀湯等多張古今名方均在四逆散基礎(chǔ)上加減化裁而來，可見其用之廣，在臨床治療肺的咳喘哮時，喜用四逆散加減化裁，也每每取效。具體臨證時，需根據(jù)肝氣郁結(jié)原因之不同（氣血陰陽虛損或濕熱、寒濕、氣滯、血瘀等因素），以四逆散為基礎(chǔ)進行合方，且加入宣降肺氣之品，療效更佳。

3.3 陰陽樞機同調(diào) 如上所述，小柴胡湯與四逆散分別為調(diào)理三陽與三陰樞機的主方。少陽樞機不利，每多兼有郁火，所以小柴胡湯以黃芩清之；少陰樞機不利，往往氣血陰陽不利，所以四逆散以柴枳芍草調(diào)之。而兩方均使用“調(diào)肝要藥”柴胡，也凸顯了調(diào)肝對于陰陽樞機調(diào)理之重要。

臨床中，少陽與少陰同時樞轉(zhuǎn)不利在慢性呼吸系統(tǒng)疾病中亦不少見。如久病少陰樞機不利，心腎不交，氣血凝滯，本應(yīng)以四逆散暢達氣血，調(diào)理樞機，而此時如感外邪，咳喘加重，營衛(wèi)失和，多伴有少陽樞機不暢，可合用小柴胡湯，陰陽樞機同調(diào)，往往取得更好的效果。

因臨床咳喘哮病因復雜，見證繁多，在上述三個方面的闡述中，側(cè)重強調(diào)陰陽樞機方的重要性及應(yīng)用原則，未將所有可能見證一一列舉。臨證中，可根據(jù)具體病因，四診合參，圓機活法，靈活應(yīng)用。

總之，在臨床診治咳喘哮時，主張以辨證為前提，在明確疾病病機特點、臨床分期及病勢緩急的基礎(chǔ)上，準確分析陰陽樞機運轉(zhuǎn)狀況，靈活應(yīng)用陰陽樞機主方，陰陽樞機分治或陰陽樞機同調(diào)，必要時可酌情加入宣降肺氣之品，或合化痰祛風行血之藥，共復氣機升降出入之常，以促進咳喘哮平息。