李立君 李慧英(天津市天津醫(yī)院，天津 300211 )

先天性馬蹄內(nèi)翻足(congenital talipes equinovarus,CTEV)是小兒骨科領(lǐng)域常見的兒童足部結(jié)構(gòu)畸形，其發(fā)病率約為0.1%，男女比例2:1[1]。CTEV主要畸形包括前足內(nèi)收、中足高弓、后足內(nèi)翻和跖屈、踝關(guān)節(jié)馬蹄。早期如果能及時(shí)正確處理，大多數(shù)馬蹄足患兒的足部畸形可以獲得良好的矯正和一定的功能結(jié)果；如果因疏忽耽誤治療，將導(dǎo)致終身殘疾，以致影響患兒的肢體功能和生活質(zhì)量，給個(gè)人、家庭乃至社會(huì)帶來嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)[2]。目前Ponseti技術(shù)是早期保守治療的首選方法，被接受程度和普及率最高[3]。我科2016年5月-2019年2月收治先天性馬蹄內(nèi)翻足患兒31例(42足)，通過Ponseti系列療法進(jìn)行治療和術(shù)前術(shù)后有效的護(hù)理以及出院指導(dǎo)，獲得了滿意的效果，現(xiàn)將相關(guān)護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2016年5月-2019年2月期間在天津醫(yī)院小兒骨科二病區(qū)住院治療的CTEV患兒共31例42足，其中男性21例，女性10例；雙側(cè)11例(男8例，女3例)，單側(cè)20例；年齡39天-22個(gè)月，平均3.8個(gè)月。均為單純性的先天性馬蹄內(nèi)翻足。住院之前均已在門診經(jīng)過4-6次的手法的矯正+連續(xù)石膏管型的固定，基本糾正了前足的內(nèi)收、中足的高弓和后足的內(nèi)翻畸形。

2 治療方法：所有的病例均采用Ponseti方法，即術(shù)前手法的矯正+連續(xù)石膏靴的固定+術(shù)中行經(jīng)皮跟腱延長(zhǎng)術(shù)+術(shù)后矯形支具的佩戴+康復(fù)期足托佩戴系列療法。

2.1 術(shù)前手法矯正：以右側(cè)馬蹄足為例，將患兒平臥在床上，維持髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的屈曲位。醫(yī)師用左手的示、中指握持患兒的雙踝上方，左手的拇指頂住并壓在足背外側(cè)凸起的距骨頭處，右手握持患兒的前足。手法矯正時(shí)醫(yī)師的右手先背屈患足的第1跖骨(將前足置于旋后位上)，然后再連續(xù)、輕柔的外展前足。醫(yī)師的左手拇指作為支點(diǎn)，頂住并壓在距骨頭上起對(duì)抗作用。手法矯正持續(xù)進(jìn)行3-5分鐘，休息片刻后，再做1遍[4]。

2.2 連續(xù)石膏靴的固定：由醫(yī)師助手握持患兒的足趾和大腿上1/3處，使膝關(guān)節(jié)屈曲約80°。先在皮膚表面纏一層脫脂棉襯，再用10 cm寬的石膏繃帶纏繞3-4層，范圍從足趾至大腿中上1/3處。當(dāng)石膏塑形時(shí)，醫(yī)師右手維持患足在輕度旋后外展位，左手掌對(duì)抗頂壓在距骨頭上。醫(yī)師助手維持膝關(guān)節(jié)屈曲，以控制小腿和踝的旋轉(zhuǎn)，防止石膏脫落。每周需更換1次石膏靴。去除石膏后，重復(fù)上述手法矯正，并在石膏固定時(shí)逐步增加前足外展的角度[4]。

2.3 術(shù)中經(jīng)皮跟腱延長(zhǎng)術(shù)：此步驟是Ponseti系列療法中的重要組成部分，對(duì)于完全矯正馬蹄畸形起關(guān)鍵作用[5]。當(dāng)前足的內(nèi)收、后足的內(nèi)翻矯正后，于手術(shù)室全麻下在腱腹移行處行經(jīng)皮跟腱延長(zhǎng)術(shù)，以糾正后足的馬蹄畸形。術(shù)后維持足背伸15°-20°、外展60°-70°、屈膝90°，繼續(xù)石膏靴固定3周。

2.4 術(shù)后足外展矯形支具的佩戴：拆除石膏后，立即佩戴支具。支具為特殊定制，應(yīng)全天佩戴，持續(xù)3個(gè)月。3個(gè)月后改為夜間佩戴12小時(shí)，日間佩戴2-3小時(shí)，每天保證14-16小時(shí)。日間可在患兒午睡時(shí)佩戴。向家屬強(qiáng)調(diào)持續(xù)佩戴支具的重要性，切忌不可隨意摘下支具。

2.5 足托：此時(shí)患兒已可練習(xí)站立或行走，改換足托固定。直至患兒4歲左右。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理：(1)心理護(hù)理。本組31例患兒皆為嬰幼兒時(shí)期即來就診的患兒，且本病的治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，需要家屬積極充分的配合。初次就診之時(shí)即告知家屬此病治療的復(fù)雜性，使其做好充分的思想準(zhǔn)備。向家屬講解本病的相關(guān)知識(shí)、成功案例，盡可能減輕家屬的顧慮，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。盡量滿足嬰幼兒的生理需求，如喂奶、摟抱、安撫、換尿布等。與患兒多互動(dòng)，增強(qiáng)患兒的依賴感，從而建立良好的醫(yī)患和護(hù)患關(guān)系。(2)生活護(hù)理。主動(dòng)介紹病區(qū)的環(huán)境和相關(guān)制度，使家屬和患兒都能盡快的適應(yīng)住院環(huán)境。及時(shí)解決家屬遇到的生活問題，如訂餐、陪護(hù)、喂奶等。術(shù)前給予患兒加強(qiáng)營養(yǎng)，防止感冒、咳嗽、發(fā)燒等。每天溫水泡足，保持足部清潔。本組31例患兒，其中1例患兒術(shù)前有輕微感冒，給予及時(shí)的處理后患兒感冒痊愈，可按期手術(shù)。(3)術(shù)前準(zhǔn)備。入院后完善各項(xiàng)常規(guī)檢查及化驗(yàn)，對(duì)家屬講解石膏固定相關(guān)知識(shí)、大小便護(hù)理、皮膚護(hù)理、飲食護(hù)理等，確保家屬對(duì)于術(shù)后患兒的護(hù)理有足夠的認(rèn)知和能力。術(shù)前1天備皮，做好全身皮膚清潔，尤其是患足的清潔。通知禁食水時(shí)間：母乳4小時(shí)，奶粉6小時(shí)。手術(shù)當(dāng)天晨起再次用皮膚消毒劑(我科采用75%的酒精)消毒手術(shù)部位及患足，做好手術(shù)部位標(biāo)記并用1次性無菌治療巾包裹，為患兒更換合適的病號(hào)服，核對(duì)腕帶信息及病區(qū)-手術(shù)室交接單各項(xiàng)內(nèi)容，準(zhǔn)備好術(shù)中帶藥和病歷。當(dāng)患兒接去手術(shù)室后，及時(shí)協(xié)助護(hù)工更換床單位，鋪麻醉床，連接氧氣和心電監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)備1次性尿墊和下肢墊等。

3.2 術(shù)后護(hù)理：(1)執(zhí)行全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒生命體征并做好記錄，遵醫(yī)囑給予患兒持續(xù)低流量面罩吸氧，保持呼吸道的通暢。對(duì)于哭鬧厲害的患兒，可囑家屬盤腿坐于床上，將患兒平放于其腿上，注意保持患兒平臥位，頭偏向一側(cè)。使用安撫奶嘴，輕拍患兒使其逐漸恢復(fù)安靜狀態(tài)，切忌搖晃或抖動(dòng)患兒。遵醫(yī)囑禁食禁水4-6小時(shí)。(2)石膏的護(hù)理。檢查石膏的松緊度，有局部壓迫癥狀者，及時(shí)通知主管醫(yī)師，并做相應(yīng)的處理。樹脂石膏邊緣比較鋒利，使用醫(yī)用橡皮粘膏包裹石膏邊緣和表面粗糙容易導(dǎo)致患兒皮膚磨損的地方。保持石膏的干燥、清潔，勿將異物塞入石膏，以免造成壓迫性潰瘍。囑陪護(hù)家屬及時(shí)更換尿布，避免弄臟石膏。由于患兒下肢不斷的蹬動(dòng)，可能引起石膏松動(dòng)，患足回縮至石膏內(nèi)。注意觀察患兒腳尖與石膏邊緣的位置，如有松動(dòng)立即告知主管醫(yī)師，協(xié)助重新更換石膏。本組31例患兒出現(xiàn)1例大腿皮膚發(fā)紅現(xiàn)象，給予皮膚護(hù)理后癥狀改善。沒有壓迫性潰瘍和石膏松動(dòng)的發(fā)生。(3)傷口的護(hù)理。由于傷口位置在石膏內(nèi)部，必須嚴(yán)密觀察石膏邊緣的皮膚有無發(fā)紅、疼痛以及腳趾血液循環(huán)情況。遵醫(yī)囑每天給予骨科激光照射患處20分鐘，促進(jìn)傷口的愈合。本組31例患兒在拆除石膏前均未出現(xiàn)傷口的感染。(4)觀察患肢末梢血運(yùn)情況。告知家屬檢查足趾末梢血液循環(huán)的重要性。打完石膏的前6小時(shí)，注意每小時(shí)檢查足趾末梢的血液循環(huán)，以后應(yīng)保證每天至少檢查4次。具體方法為：用手指按壓患足足趾，放松后足趾由白色迅速恢復(fù)成粉色，說明患足血液循環(huán)良好。住院患兒可行皮溫監(jiān)測(cè)和多普勒血流監(jiān)測(cè)，嚴(yán)格操作并記錄。術(shù)后回病房即刻使用下肢墊抬高患肢，以促進(jìn)靜脈血液的回流，有效減輕患足腫脹。若發(fā)現(xiàn)患足足趾有皮溫降低、蒼白、發(fā)紺等情況，應(yīng)立即聯(lián)系主管醫(yī)師，必要時(shí)將石膏切開減壓。本組31例患兒均未出現(xiàn)患足末梢血液循環(huán)障礙的情況。(5)飲食與二便的護(hù)理?；純捍蛲晔嗪蠖喑霈F(xiàn)哭鬧、躁動(dòng)等不配合的現(xiàn)象，給予患兒少量多次飲水以防脫水的發(fā)生。母乳喂養(yǎng)、奶粉喂養(yǎng)的嬰幼兒，保證母乳和奶粉的質(zhì)量。已添加輔食或可正常進(jìn)食普食的患兒，給予清淡、易消化飲食，多吃水果蔬菜，多飲水，預(yù)防便秘。注意觀察患兒的尿量尿色、大便的量和顏色，如有異常及時(shí)處理。本組31例患兒均未有便秘的發(fā)生。

4 出院指導(dǎo)：相對(duì)于患兒住院治療的時(shí)間，患兒在家中維持治療的時(shí)間更長(zhǎng)。全面而詳細(xì)的出院指導(dǎo)尤為重要。我科制作了相關(guān)宣教手冊(cè)，建立了微信交流群，不定期分享疾病相關(guān)知識(shí)，解答家屬的疑問，實(shí)時(shí)記錄患兒的病情變化。通過科室微信交流平臺(tái)能夠使患兒家屬更便捷更及時(shí)地獲得專業(yè)的護(hù)理知識(shí)，增加了患兒家屬對(duì)于醫(yī)護(hù)人員的信任，提高了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度[7]。

4.1 拆石膏：因間斷石膏固定會(huì)影響矯正的效果，所以每次打石膏之前才可拆除上次的石膏。石膏鋸工作時(shí)發(fā)出的聲響常使患兒感到恐懼哭鬧，從而影響石膏的順利拆除，因此我們選擇了一種嬰幼兒更容易接受的方法。將打著石膏的患肢放入水盆中，水溫控制在40°左右，浸泡15-20分鐘，先將石膏軟化，然后再用石膏刀斜行將石膏切開。也可沿石膏接頭處逐層拆除石膏，避免石膏刀劃傷皮膚。拆除過程中，注意觀察皮膚有無破損、皮疹、水泡形成。拆除石膏后用溫水洗凈患足，特別注意趾縫及皮膚皺褶處。勿使用堿性肥皂清洗，動(dòng)作應(yīng)輕柔，洗凈擦干后可涂抹嬰兒潤膚油滋潤保護(hù)皮膚。

4.2 足外展矯形支具：術(shù)后3周拆除石膏即刻佩戴足外展矯形支具，以維持足部的正常位置，鞏固治療效果。堅(jiān)持穿戴足外展矯形支具，可有效防止術(shù)后畸形復(fù)發(fā)。據(jù)統(tǒng)計(jì)[6]，如術(shù)后支具使用不當(dāng)，將會(huì)導(dǎo)致80%的病例復(fù)發(fā)。如果家屬配合醫(yī)生指示使用支具，只有6%的復(fù)發(fā)率。指導(dǎo)家屬使用正確的支具穿戴方法，最初幾天患兒對(duì)于全天穿戴支具常有抗拒和不配合心理，家屬要有耐心，不要向患兒妥協(xié)。建議反復(fù)練習(xí)穿脫幾次，使患兒的腳逐步適應(yīng)支具。給患兒穿松緊適度的棉質(zhì)襪子保護(hù)足部皮膚，注意觀察皮膚是否受壓及末梢血液循環(huán)情況，有無皮損、水泡等。患兒足部是不斷發(fā)育的，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系主治醫(yī)師調(diào)整支具的大小，將穿戴支具變成患兒生活中的一部分。

4.3 足托：當(dāng)患兒開始練習(xí)站立或行走時(shí)，改換足托固定。指導(dǎo)患兒做足背伸、股四頭肌的收縮運(yùn)動(dòng)，防止肌肉萎縮及跟腱攣縮。

4.4 定期復(fù)查：由固定的醫(yī)師每個(gè)月行手法矯正+石膏固定，4-6個(gè)月后大部分患兒可完成跖屈以外的畸形矯正。住院行經(jīng)皮跟腱延長(zhǎng)+石膏管型固定術(shù)，術(shù)后3周于門診拆除石膏，即刻改為足外展支具佩戴。第1次佩戴支具后2周復(fù)查1次，檢查患兒的配合程度和依從性，以后每4個(gè)月復(fù)查1次-患兒3歲，每半年復(fù)查1次-患兒4歲，每1年復(fù)查1次-患兒骨骼發(fā)育成熟。

5 結(jié)果：本組31例(42足)都獲得出院隨訪，隨訪時(shí)長(zhǎng)5個(gè)月-33個(gè)月。截止本文時(shí)，已行走的患兒跟腱連續(xù)有力，足與踝關(guān)節(jié)的外觀和功能良好，步態(tài)正常，患足已達(dá)到跖行。還未行走的患兒跟腱外觀均連續(xù)，捫之有彈性、有張力，跟腱無緊張。截止本次統(tǒng)計(jì)時(shí)，有9例患兒行足外展矯形支具佩戴中，22例患兒行足托佩戴中。

6 小結(jié)：先天性馬蹄內(nèi)翻足是一種常見的較為復(fù)雜的先天畸形，其治療方法有很多種。Ponseti方法因其治療操作簡(jiǎn)單、矯治快速、療效肯定、費(fèi)用節(jié)儉和較高的遠(yuǎn)期優(yōu)良率，目前已經(jīng)被廣泛接受為治療CTEV的首選方法[2]。CTEV患兒的治療需要長(zhǎng)期不懈的堅(jiān)持，通過前期宣教讓家屬充分認(rèn)識(shí)到本疾病的康復(fù)不僅僅依靠醫(yī)務(wù)人員，還有賴于家長(zhǎng)和患兒的配合。術(shù)前護(hù)理能夠提高患兒的依從性和家屬的認(rèn)可，確保手術(shù)的順利進(jìn)行。術(shù)后護(hù)理和全面的出院指導(dǎo)為鞏固手術(shù)效果和患兒完全康復(fù)提供了有力保障。其中石膏的護(hù)理和矯形支具的佩戴是護(hù)理工作中最重要的部分，也是手術(shù)的后續(xù)治療部分。我科采用的3M樹脂石膏具有塑形快、輕便、良好的透氣性和防水性，可取得患兒家屬的普遍接受。我科建立了微信群，不定期分享關(guān)于馬蹄內(nèi)翻足的知識(shí)和護(hù)理、康復(fù)鍛煉等內(nèi)容，多與家屬進(jìn)行語音圖文上的交流，記錄患兒每一個(gè)階段的狀態(tài)，彼此鼓勵(lì)，為提高治療效果起到正面積極的作用。本組31例患兒經(jīng)過積極有效的護(hù)理以及實(shí)時(shí)的微信溝通和指導(dǎo)，均取得了滿意的臨床效果。