曾學珠，范 程，湯 波

（西寧市第一人民醫(yī)院運動醫(yī)學科，青海 西寧 810000）

凍結(jié)肩（frozen shoulder）是臨床常見的肩關節(jié)疾病之一，是指各種原因?qū)е碌囊约珀P節(jié)周圍慢性疼痛、主動及被動活動范圍受限、影像學無明顯結(jié)構(gòu)性損害的一組肩關節(jié)癥候群。流行病學研究證實[1]，凍結(jié)肩的發(fā)病年齡高峰在40～60 歲，發(fā)病率為2%～5%，70%為女性。該病詳細的致病機制目前仍然不甚明確，通常被認為是一種自限性疾病，病程為1～3年[2]，而保守治療6 個月無效的凍結(jié)肩為頑固性凍結(jié)肩[3]。以往對凍結(jié)肩多采用保守治療，包括功能鍛煉、關節(jié)內(nèi)封閉、推拿、按摩、理療等，大部分患者癥狀能得到緩解，但仍有約50%的凍結(jié)肩患者在7 年后仍殘留肩關節(jié)的疼痛、僵硬，60%的患者伴隨輕度肩關節(jié)活動范圍受限[4]。隨著關節(jié)鏡技術(shù)的推廣，鏡下手術(shù)松解逐步在凍結(jié)肩治療中應用。為此，本研究選擇我院27例頑固性凍結(jié)肩患者行關節(jié)鏡有限松解+麻醉下推拿治療，旨在明確其治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年10 月-2020 年2 月西寧市第一人民醫(yī)院運動醫(yī)學科收治的27例經(jīng)保守治療無效的原發(fā)性凍結(jié)肩患者，其中男性11例，女性16例，年齡43～69 歲，平均年齡（53.92±7.23）歲，病程6～13 個月，平均病程（8.57±3.46）個月。納入標準：①肩關節(jié)疼痛，并以活動終末時疼痛加重，伴明顯夜間痛或影響睡眠，關節(jié)可動范圍內(nèi)肌肉力量可；②肩關節(jié)各活動方向AROM、PROM 均受限；③所有患者均至少經(jīng)6 個月的保守治療，效果欠佳；④結(jié)合查體及影像學檢查。排除標準：存在肩袖損傷、盂唇損傷、頸椎病等明顯的器質(zhì)性病變患者。

1.2 術(shù)前準備 所有患者完善術(shù)前相關檢查，如肩關節(jié)拍片、MRI 等，通過規(guī)范體格檢查確定患側(cè)肩關節(jié)的主動及被動活動度（包括前屈、外展、外旋及內(nèi)旋）、疼痛評分（VAS）、Constant-Murley（Constant）肩關節(jié)功能評分，并將上述項目作為病情嚴重程度和后期療效評估的標準，上述資料的收集均由同一名醫(yī)生完成。手術(shù)所使用的關節(jié)鏡系統(tǒng)為美國施樂輝公司直徑4.0 mm，30°關節(jié)鏡、560HD 攝像系統(tǒng)、施樂輝刨削動力系統(tǒng)、AthroCare 射頻消融系統(tǒng)及各種手術(shù)器械。

1.3 手術(shù)方法 患者全身麻醉后，取沙灘椅位，常規(guī)消毒鋪單，輕微活動肩關節(jié)，以便于關節(jié)鏡進入關節(jié)，大部分患者可有“吱吱”組織撕裂感，如阻力過大，切不可暴力操作。在肩峰后角下方約2 cm、內(nèi)側(cè)1 cm 處朝喙突方向刺入關節(jié)腔建立后方入路，置入鏡頭依次檢查關節(jié)囊、關節(jié)軟骨、盂唇、二頭肌長頭腱、肩袖下表面等情況。通常可見關節(jié)內(nèi)滑膜增生呈紅色，關節(jié)腔狹窄，關節(jié)囊、盂肱韌帶等結(jié)構(gòu)與周圍組織粘連并增厚，在喙突外上約1 cm 穿刺至盂肱關節(jié)建立前方入路，置入螺紋套管，清理充血發(fā)紅的滑膜組織，置入射頻刀頭，松解肩袖間隙處增厚的盂肱上韌帶、喙肱韌帶復合體。然后沿著盂唇邊緣與關節(jié)囊的交界部位依次松解盂肱中韌帶、盂肱下韌帶前束及前下方關節(jié)囊，必要時可換用藍鉗松解下方關節(jié)囊，使用藍鉗時輕微挑起增厚的關節(jié)囊，以免損傷腋神經(jīng)。若下方器械操作困難，可讓助手協(xié)助牽開部分關節(jié)間隙，直至松解到下方6～7 點位置，必要時可將關節(jié)鏡轉(zhuǎn)至前方入路，后方置入射頻或藍鉗松解下方關節(jié)囊，并與前方松解處匯合，并可見關節(jié)松解處周圍肌肉組織。將鏡頭從后方入路置入肩峰下間隙，取前外側(cè)入路置入操作器械，清理增生的肩峰下滑膜，常規(guī)檢查肩袖，對于合并肩峰撞擊征者行肩峰下減壓成形術(shù)。松解手術(shù)完成后再次行手法推拿松解肩關節(jié)，助手固定肩胛骨，依次以前屈-外展-外旋-內(nèi)旋方向順序手法推拿進一步松解關節(jié)，將被動活動范圍至基本正常，操作時注意避免使用暴力，以避免骨折或繼發(fā)損傷，術(shù)畢關節(jié)內(nèi)注射雞尾酒：得寶松1 支+氨甲環(huán)酸1 支+羅哌卡因1 支關節(jié)內(nèi)注射，外展支具固定。

1.4 術(shù)后康復及隨訪術(shù)后給予充分止痛，早期行康復鍛煉，可在手術(shù)當日回病房后或次日即可開始被動活動，1～2 次/d，將關節(jié)被動活動至最大活動范圍，5 min/次，后期根據(jù)情況逐步行漸進性肌力強化訓練，訓練結(jié)束后予以冰敷，患肢用肩關節(jié)支具外展30°位懸吊4 周，術(shù)后給予充分止痛等對癥治療，使用止痛泵和口服非甾體消炎藥物及弱阿片類鎮(zhèn)痛藥（曲馬多）。

1.5 觀察指標術(shù)后隨訪10～24 個月，前3 個月內(nèi)每2 周來院復查，指導功能鍛煉，6 個月、1 年時再次復查評估肩關節(jié)功能，包括肩關節(jié)的主動及被動活動度（包括前屈、外展、外旋及內(nèi)旋）、疼痛評分（VAS）和Constant 肩關節(jié)功能評分。

1.6 統(tǒng)計學分析 試驗數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以（）表示，兩兩比較采用t檢驗，多組間比較采用重復測量方差分析，檢驗水準α=0.05，取雙側(cè)檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后各項功能指標比較 所有患者傷口均一期愈合，無感染、血管神經(jīng)損傷、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后6 個月，患者VAS 評分較術(shù)前降低，Constant 評分較術(shù)升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；被動關節(jié)活動范圍中前屈、外展、外旋均較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 手術(shù)前后各項功能指標比較（）

表1 手術(shù)前后各項功能指標比較（）

2.2 典型病例 患者，女，49 歲，左肩關節(jié)疼痛伴活動受限7 個月入院，經(jīng)保守治療，效果欠佳，術(shù)前VAS 8 分，PROM 受限（前屈約95°，外展95°，外旋5°），關節(jié)可動范圍內(nèi)抗阻可，術(shù)中關節(jié)鏡下見大量滑膜增生，肩袖間隙組織增生肥厚，盂肱中韌帶、盂肱下韌帶及關節(jié)囊肥厚，關節(jié)囊緊縮，術(shù)中予以清理松解，術(shù)后疼痛明顯緩解，術(shù)后3 個月時PROM 基本恢復正常，并恢復原有工作，見圖1。

圖1 患者手術(shù)前后基本情況

3 討論

凍結(jié)肩是肩關節(jié)疼痛的常見原因之一，過去因認識誤區(qū)及技術(shù)所限常將肩周炎概念擴大化，誤診率較高。隨著對該病的認識、影像技術(shù)的提高，凍結(jié)肩的診斷水平有了很大提高。根據(jù)凍結(jié)肩的發(fā)生原因分為特發(fā)性和繼發(fā)性凍結(jié)肩，特發(fā)性凍結(jié)肩目前病因不明，但多項研究提示糖尿病、甲狀腺疾病[5]、心腦血管疾病、凍結(jié)肩家族史、Dupuytren's 病、種族偏好是其發(fā)生的危險因素[6，7]；繼發(fā)性凍結(jié)肩通常繼發(fā)于外傷、手術(shù)、制動等因素。目前認為，凍結(jié)肩的病理變化與關節(jié)囊及其周圍韌帶的炎癥反應和纖維化有關[8]，繼而導致關節(jié)囊增厚、攣縮，關節(jié)腔容積減小，并出現(xiàn)以外旋受限為主的全關節(jié)各方向活動范圍受限和疼痛，并以夜間痛明顯，多數(shù)患者影響夜間睡眠。目前對該病進行有效的干預和治療，改善患者生活質(zhì)量已成為凍結(jié)肩研究領域的熱點。

凍結(jié)肩的治療方式包括功能鍛煉、物理因子治療、關節(jié)腔激素注射、關節(jié)松動術(shù)、關節(jié)囊減張、麻醉下推拿、關節(jié)鏡下松解術(shù)等[9]。近年來，隨著關節(jié)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，鏡下松解在凍結(jié)肩治療中逐步應用推廣，其可在直視下對包括盂肱關節(jié)囊及盂肱關節(jié)韌帶等軟組織進行精準松解，可快速有效地恢復關節(jié)功能，但目前對關節(jié)鏡下松解介入的時間及范圍仍有爭議。研究發(fā)現(xiàn)[10]，手術(shù)介入時間越早，術(shù)后效果越好，病程越長術(shù)后功能恢復越慢。另外，長期的隨訪研究證實了關節(jié)鏡治療的有效性[11]。本研究選擇經(jīng)6 個月保守治療無效的頑固性凍結(jié)肩患者，通過肩關節(jié)鏡下松解+術(shù)中麻醉下推拿治療。術(shù)后隨訪1 年，結(jié)果提示該法可以快速緩解凍結(jié)肩患者的疼痛程度，改善患側(cè)肩關節(jié)的活動范圍。對于手術(shù)的松解范圍，有學者建議360°松解，其認為關節(jié)囊后方松解可改善術(shù)后早期內(nèi)旋功能。但有多項研究顯示360°松解后6 個月患者關節(jié)活動范圍及功能恢復與前下方有限松解無明顯差異[12-14]，且360°松解手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛均較前下方有限松解明顯，其優(yōu)勢較小。本研究發(fā)現(xiàn)，關節(jié)鏡下有限松解結(jié)合麻醉下推拿治療術(shù)后3～6 個月患者肩關節(jié)活動范圍即可基本恢復正常，3 個月后大部分患者可參加工作及社會活動，功能恢復滿意。該術(shù)式有如下優(yōu)點：①準確松解，手術(shù)創(chuàng)傷較小。凍結(jié)肩活動受限以外旋為主，主要限制因素為關節(jié)內(nèi)前方及前下方結(jié)構(gòu)，主要包括喙肱韌帶、肩袖間隙和前方關節(jié)囊、盂肱中韌帶、盂肱下韌帶前束及部分腋囊。鏡下對上述結(jié)構(gòu)予以松解，可解除限制關節(jié)活動的主要因素，并降低手法松解的風險，如關節(jié)囊過度撕裂、盂唇撕裂、肩袖損傷、骨折等[15，16]。②鏡下松解與手法推拿兩者結(jié)合，優(yōu)勢互補。結(jié)合推拿和被動活動，可解決鏡下松解后殘余組織的粘連，與鏡下松解結(jié)合可起到優(yōu)勢互補的作用，可精確松解關節(jié)囊及周圍韌帶，也可通過手法推拿完成剩余活動范圍的恢復。③降低關節(jié)內(nèi)壓力：術(shù)中松解肩袖間隙可將關節(jié)腔與喙突下滑囊及肩峰下間隙貫通，可有效降低關節(jié)內(nèi)壓力，可能也起到了部分緩解癥狀的效果。④徹底止血、防止再次粘連。術(shù)中射頻松解并清理止血，可減少術(shù)后血腫形成，減輕術(shù)后關節(jié)粘連。⑤術(shù)后雞尾酒注射可減輕術(shù)后疼痛及炎癥反應。術(shù)后關節(jié)內(nèi)注射得寶松+羅哌卡因+氨甲環(huán)酸，可起到早期鎮(zhèn)痛、減少出血、抑制炎癥等作用，利于術(shù)后功能康復[17，18]。

本方法操作要點：①凍結(jié)肩患者因纖維組織增生粘連明顯，關節(jié)腔縮小，有時關節(jié)鏡進入關節(jié)困難，可在穿刺前輕微被動活動，增加活動范圍，擴大關節(jié)間隙，便于進入關節(jié)內(nèi)，穿刺時緩慢左右滑動穿刺鈍頭，仔細感受關節(jié)間隙，朝向喙突方向刺入。②術(shù)中松解時，用射頻電極徹底松解肩袖間隙組織、盂肱中韌帶，盂肱下韌帶前束及腋囊，下方松解時，在盂唇旁0.5 cm 處輕微上挑關節(jié)囊，予以松解，必要時用籃鉗咬除，以免損傷腋神經(jīng)。③麻醉下推拿及被動活動關節(jié)時，建議以屈曲-外展-外旋-內(nèi)旋順序進行，因前屈及外展對肱骨是軸向施力，內(nèi)外旋活動伴隨旋轉(zhuǎn)應力，可使被動活動更加容易及安全。④術(shù)中常規(guī)探查肩峰下間隙，若無明顯肩峰下毛糙、增生、滑膜充血增生反應，可不做肩峰下減壓及成形；相反，若有明顯肩峰下毛糙、增生、滑膜充血毛糙及部分損傷、肩袖滑囊側(cè)增生反應，需行肩峰下減壓及成形，并根據(jù)肩袖損傷的程度決定是否行肩袖修補。⑤對于盂唇退變損傷可在術(shù)中予以相應處理，若肱二頭肌腱毛糙、增粗、分束，可行二頭肌腱切斷或固定術(shù)，去除引起肩關節(jié)發(fā)炎、粘連的潛在結(jié)構(gòu)性因素，有利于術(shù)后功能的恢復。

綜上所述，關節(jié)鏡下有限松解結(jié)合麻醉推拿治療頑固性凍結(jié)肩手術(shù)創(chuàng)傷小，患者恢復快，術(shù)后功能良好，效果可靠，可解決患者肩痛的困擾，提高其生活質(zhì)量。