吳常杰，李英祥，閆幫楷，趙新動(dòng)，李之紅，馮小兵

（新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第六師奇臺(tái)醫(yī)院骨科1，麻醉科2，新疆 昌吉 831800）

粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎（adhesive capsulitis）又稱為凍結(jié)肩，以肩關(guān)節(jié)上舉和外旋活動(dòng)受限和疼痛為主要特征，其病理基礎(chǔ)為肩關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶的黏連、攣縮以及增厚[1，2]。該病總體人群發(fā)病率為2%～5%，女性的患病率高于男性[3]。由于該病病程較長，既往大部分患者選擇保守治療，但隨著疾病的進(jìn)展，有20%～50%患者功能障礙會(huì)進(jìn)一步加重，導(dǎo)致不能患側(cè)臥位睡眠，嚴(yán)重者可導(dǎo)致殘疾，生活質(zhì)量明顯下降。隨著近年來關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進(jìn)步，其在治療凍結(jié)肩的有效性和安全性的得到了肯定[4]，但是與傳統(tǒng)的非手術(shù)方法比較，尚缺乏高級(jí)別的長期隨訪證據(jù)。因此，本研究比較了上述兩種方法的療效，分析關(guān)節(jié)鏡治療的優(yōu)勢(shì)以及可能的術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)，以期指導(dǎo)臨床對(duì)相關(guān)防范策略進(jìn)行更有效的評(píng)估，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2018 年3 月-2020 年3 月新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第六師奇臺(tái)醫(yī)院首診的原發(fā)性凍結(jié)肩患者69例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肩關(guān)節(jié)疼痛3 個(gè)月以上且肩關(guān)節(jié)MRI 顯像明確診斷；②能夠耐受麻醉及手術(shù)治療；③術(shù)后能夠配合完成康復(fù)鍛煉。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肩關(guān)節(jié)有外傷或者手術(shù)史；②有其它基礎(chǔ)疾病等原因不能耐受麻醉后行手術(shù)治療者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為手術(shù)組35例，對(duì)照組34例，兩組年齡、性別、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、病程、患病側(cè)、文化程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究可行，見表1。本研究方案已獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署同意書。

表1 兩組一般資料比較[，n（%）]

表1 兩組一般資料比較[，n（%）]

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)治療，即于肩峰下2.0 cm處肱關(guān)節(jié)囊內(nèi)注射鹽酸利多卡因注射液（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021071，規(guī)格：5.0 ml/次）＋復(fù)方倍他米松（上海先靈葆雅制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130084，規(guī)格：1.0 ml/次），并指導(dǎo)患者患側(cè)關(guān)節(jié)功能鍛煉8 周，2 次/d。手術(shù)組全麻下關(guān)節(jié)鏡通過標(biāo)準(zhǔn)肩關(guān)節(jié)后方入路進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，充分探查關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，并切除肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)廣泛增生的炎性滑膜，松解肩袖間隙及相關(guān)韌帶，術(shù)后均進(jìn)行功能鍛煉，方法同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)前、術(shù)后1 周、術(shù)后1、3、6個(gè)月、1 年肩關(guān)節(jié)Neer 評(píng)分[5]。Neer 評(píng)分內(nèi)容包括疼痛、功能、運(yùn)動(dòng)范圍、解剖4 個(gè)方面。分析手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料使用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析；采用多元線性回歸分析術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。以P＜0.05 為差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組Neer 評(píng)分比較 兩組術(shù)后1 周、1、3、6 個(gè)月、1 年Neer 評(píng)分逐漸升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=31.537，P=0.000；F=27.203，P=0.000）；對(duì)照組術(shù)后1周Neer 評(píng)分高于術(shù)前，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.960，P=0.054）；手術(shù)組術(shù)后1 周Neer 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)前Neer評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)組術(shù)后1 周、1、3、6 個(gè)月、1 年Neer 評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組肩關(guān)節(jié)Neer 評(píng)分比較（，分）

表2 兩組肩關(guān)節(jié)Neer 評(píng)分比較（，分）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

2.2 手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析 手術(shù)組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥6例（17.14%），未并發(fā)癥29例（82.86%）。發(fā)生并發(fā)癥患者年齡大于未發(fā)生并發(fā)癥患者，病程長于未并發(fā)癥患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩者性別、BMI、文化程度、吸煙史、患病部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析[，n（%）]

表3 手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析[，n（%）]

2.3 危險(xiǎn)因素的共線性分析 采用多元線性回歸分析因變量是否發(fā)生并發(fā)癥與可能的自變量年齡、病程的關(guān)系，結(jié)果顯示：年齡是影響關(guān)節(jié)鏡下治療原發(fā)性凍結(jié)肩術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（t=3.125，P=0.004），而與病程無關(guān)（t=1.506，P=0.142）；由于標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)Beta 為正值，因此是否發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥與自變量年齡呈正相關(guān)性，見表4。

表4 是否發(fā)生并發(fā)癥與年齡、病程的多元線性回歸分析

3 討論

凍結(jié)肩病因不明，起病隱匿，早期肩關(guān)節(jié)疼痛輕微和輕度活動(dòng)受限，X 線檢查也無明顯異常，因此臨床往往診斷困難。隨著研究的深入，越來越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)，凍結(jié)肩患者常常因忽視病情而導(dǎo)致癥狀逐漸進(jìn)展，Kim DH 等[6]隨訪215例凍結(jié)肩患者41.8 個(gè)月，發(fā)現(xiàn)仍有27.7%患者仍然存在一定程度的患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能受限。Lowe CM 等[7]研究顯示，凍結(jié)肩缺乏自限性。因此，重新認(rèn)識(shí)凍結(jié)肩的發(fā)展病程并及時(shí)做出干預(yù)治療，對(duì)減輕患者疼痛不適，最大程度恢復(fù)患者關(guān)節(jié)正常的生理功能具有重要意義。

傳統(tǒng)治療方法常常以患側(cè)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素輔助功能鍛煉為主。Gupta A 等[8]研究顯示33%的患者經(jīng)過非手術(shù)治療2 年后肩關(guān)節(jié)依舊內(nèi)外旋功能沒有完全恢復(fù)。另有研究顯示[9]，凍結(jié)肩患者非手術(shù)治療隨訪22 個(gè)月后依然有27%的患者存在活動(dòng)時(shí)患側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛不適。Kim DH 等[10]報(bào)道了凍結(jié)肩患者通過關(guān)節(jié)鏡下和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素后3、6、12個(gè)月的結(jié)果，視覺模擬疼痛評(píng)分（visual analog scale，VAS）、美國肩肘外科評(píng)分（american shoulder and elbow surgeons，ASES）、運(yùn)動(dòng)范圍評(píng)分（range of motion，ROM）均較術(shù)前顯著改善，但關(guān)節(jié)鏡組在緩解VAS 疼痛評(píng)分和ASES 評(píng)分的優(yōu)勢(shì)明顯高于非手術(shù)組，本研究也得到了相似的結(jié)果。雖然手術(shù)組和對(duì)照組術(shù)后Neer 評(píng)分均呈現(xiàn)逐漸升高的改變，但是與術(shù)前兩兩比較顯示，在改善術(shù)后1 周Neer 評(píng)分方面，手術(shù)組較對(duì)照組具有明顯的優(yōu)勢(shì)，而且在術(shù)后1 年時(shí)隨訪時(shí)，手術(shù)組的Neer 評(píng)分評(píng)分依然高于對(duì)照組。分析原因認(rèn)為，患側(cè)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素雖然能有效緩解關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎癥反應(yīng)，但是該非手術(shù)方法難以修復(fù)關(guān)節(jié)囊韌帶間的黏連、攣縮、增厚等一系列的病理改變[11]。而關(guān)節(jié)鏡手術(shù)持續(xù)生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔不僅抑制炎癥反應(yīng)，且關(guān)節(jié)鏡下可有效清理贅生的軟組織，能夠更好的解除黏連，緩解增生物對(duì)骨膜的刺激疼痛，在長期的隨訪結(jié)果顯示凍結(jié)肩患者在傳統(tǒng)的非手術(shù)治療過程中獲益不及肩關(guān)節(jié)手術(shù)者。因此，針對(duì)凍結(jié)肩患者應(yīng)建議積極進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，改善患者預(yù)后。

雖然關(guān)節(jié)鏡對(duì)于治療凍結(jié)肩具有創(chuàng)傷小，預(yù)后快的優(yōu)勢(shì)，但是目前針對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)方面還是存在一定的爭(zhēng)議[12]，比如術(shù)后常見的惡心、嘔吐、肺炎、泌尿系統(tǒng)感染等，在本研究中僅約17.14%發(fā)生上述不適，而進(jìn)一步分析術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素顯示，發(fā)生并發(fā)癥患者年齡高于未發(fā)生并發(fā)癥患者，表明年齡較大的患者更容易發(fā)生凍結(jié)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后并發(fā)癥。因此，對(duì)于改善關(guān)節(jié)鏡術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防策略還有待于借鑒如超聲波聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療凍結(jié)肩等其它治療方法[13]。

綜上所述，在改善術(shù)后Neer 評(píng)分方面，關(guān)節(jié)鏡下治療原發(fā)性凍結(jié)肩的療效顯著，但臨床上對(duì)于平均年齡較大的高危人群應(yīng)更多的關(guān)注其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。