蘇 勇

（青島市市立醫(yī)院質(zhì)量管理考核部，山東 青島 266071）

“十四五”衛(wèi)生健康發(fā)展規(guī)劃提出：全面實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，堅(jiān)持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益屬性，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革[1]?！翱刭M(fèi)用、調(diào)結(jié)構(gòu)”解決人民群眾看病貴是當(dāng)前醫(yī)改亟待解決的問(wèn)題[2，3]。2015 年10 月，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合五部委發(fā)布了《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見(jiàn)》[4]，明確提出將控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)作為深化醫(yī)改的重要目標(biāo)和任務(wù)，并提出一系列控費(fèi)措施及包括住院次均費(fèi)用及增幅在內(nèi)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。2021 年6 月發(fā)布的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》[5]中指出要深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，支持公立醫(yī)院優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)療服務(wù)收入占比。住院費(fèi)用在醫(yī)療費(fèi)用中占較大的比重，因此，研究住院次均費(fèi)用變化趨勢(shì)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征具有非常重要的意義。本研究采用灰色關(guān)聯(lián)和結(jié)構(gòu)變動(dòng)度相結(jié)合的方法對(duì)山東省某三甲醫(yī)院2013-2020 年住院次均費(fèi)用及其構(gòu)成進(jìn)行分析，從而了解住院次均費(fèi)用的變動(dòng)情況、結(jié)構(gòu)變動(dòng)的主要因素及各因素的關(guān)聯(lián)度，為進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，建立合理的醫(yī)療控費(fèi)機(jī)制提供數(shù)據(jù)支撐。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 數(shù)據(jù)來(lái)源于山東省某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院2013 年1 月1 日-2020 年12 月31 日財(cái)務(wù)報(bào)表，計(jì)算2013-2020 年醫(yī)院住院次均費(fèi)用。依據(jù)《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》[6]，將住院費(fèi)用分為床位費(fèi)、診察費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、藥品費(fèi)及其他費(fèi)用，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。

1.2 方法 本研究的研究方法包括相關(guān)性分析、灰色關(guān)聯(lián)分析法（grey relation analysis，GRA）和結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析法（degree of structure variation，DSV）。GRA最早由鄧聚龍教授提出[7]，主要依據(jù)序列曲線幾何形狀的相似程度來(lái)判斷序列聯(lián)系的緊密程度，曲線越接近表明序列間的關(guān)聯(lián)度就越大，目前廣泛應(yīng)用于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域[8，9]。DSV 適用于處理動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)，通過(guò)綜合分析某一時(shí)期某事物的各組成成分變動(dòng)的程度、方向及各組成成分對(duì)其總體結(jié)構(gòu)變動(dòng)的影響程度，反映事物結(jié)構(gòu)的總體特征和變化趨勢(shì)，近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療費(fèi)用分析中[10-12]。

1.2.1 灰色關(guān)聯(lián)分析法 灰色關(guān)聯(lián)分析法主要是通過(guò)關(guān)聯(lián)系數(shù)、關(guān)聯(lián)度兩項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行分析，具體計(jì)算步驟如下：

第1 步：確定參考數(shù)列和比較數(shù)列。以住院次均費(fèi)用為參考數(shù)列X0(k)，以各項(xiàng)費(fèi)用如藥品費(fèi)、床位費(fèi)等10 項(xiàng)為比較數(shù)列Xi(k),構(gòu)建矩陣（i 為費(fèi)用明細(xì)項(xiàng)目序列號(hào)，i=1…10，k 為第k 年，k=1…8，Xi(k)為第k 年第i 列的費(fèi)用）。

第2 步：計(jì)算參考數(shù)列和比較數(shù)列之間的絕對(duì)差，形成絕對(duì)差矩陣。

第3 步：計(jì)算絕對(duì)差矩陣中的最值，最大值max△i（k），最小值min△i（k）。

第4 步：計(jì)算關(guān)聯(lián)系數(shù)。其中，ρ 為分辨系數(shù)，一般取值0.5。

第5 步：計(jì)算關(guān)聯(lián)度。

1.2.2 結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析法 結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析法主要是通過(guò)結(jié)構(gòu)變動(dòng)值（value of structure variation，VSV）、結(jié)構(gòu)變動(dòng)度（degree of structure variation，DSV）、結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率（contribution rate of structure variation，CSV）三項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行分析，具體計(jì)算步驟如下：

第1 步：計(jì)算結(jié)構(gòu)變動(dòng)值，即2013-2020 年各項(xiàng)費(fèi)用構(gòu)成比在每一自然年度的期末與期初的差值。其中，i 表示費(fèi)用明細(xì)項(xiàng)目序列號(hào)，0 表示期初，1表示期末，Xi1表示期末第i 項(xiàng)費(fèi)用明細(xì)占住院次均費(fèi)用的構(gòu)成比（%）。當(dāng)VSV＞0 時(shí)，為正向變動(dòng)，表示某費(fèi)用明細(xì)構(gòu)成比增加；反之則為負(fù)向變動(dòng)，表示某費(fèi)用明細(xì)構(gòu)成比減少。

第2 步：計(jì)算結(jié)構(gòu)變動(dòng)度，即2013-2020 年各項(xiàng)費(fèi)用構(gòu)成比在每一自然年度的期末與期初的差值的絕對(duì)值之和。其值介于0～100%，值越大說(shuō)明期間內(nèi)結(jié)構(gòu)波動(dòng)程度越大。

第3 步：計(jì)算結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率，即各費(fèi)用構(gòu)成VSV 的絕對(duì)值在DSV 中所占的比重，用來(lái)反映各費(fèi)用明細(xì)對(duì)住院次均費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)影響的大小。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Excel 2016 軟件和SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和分析。收集的數(shù)據(jù)經(jīng)邏輯校驗(yàn)無(wú)誤后，錄入Excel 2016 軟件并建立數(shù)據(jù)庫(kù)。使用SPSS 22.0 軟件對(duì)住院次均費(fèi)用構(gòu)成進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)及相關(guān)性分析，符合正態(tài)分布的采用Pearson相關(guān)分析，不符合正態(tài)分布的采用Spearman 秩相關(guān)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 住院次均費(fèi)用結(jié)構(gòu)總體情況 2013-2020 年案例醫(yī)院住院次均費(fèi)用逐年增長(zhǎng)，但基本控制在一定范圍內(nèi)，年均增長(zhǎng)2.98%。其中漲幅最大的是2019-2020 年，達(dá)到9.01%，最小的是2015-2016 年，住院次均費(fèi)用下降2.50%。住院均次費(fèi)用各項(xiàng)構(gòu)成中，除藥品費(fèi)、其他費(fèi)用呈現(xiàn)下降趨勢(shì)外，其余各費(fèi)用構(gòu)成均有不同程度上升。費(fèi)用占比中最高的項(xiàng)目是藥品費(fèi)，其次依次是材料費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)和檢查費(fèi)，四項(xiàng)合計(jì)占比達(dá)75.77%。總體來(lái)看，2013-2020 年，藥品費(fèi)占比逐年下降，由50.21%降至24.10%，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)性價(jià)值的手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)、診查費(fèi)逐年提高，合計(jì)提高了11.02%，見(jiàn)表1。

表1 2013-2020 年山東省某三甲醫(yī)院住院次均費(fèi)用明細(xì)及構(gòu)成[元（%）]

2.2 住院次均費(fèi)用及構(gòu)成與年份相關(guān)分析 描述住院次均費(fèi)用及構(gòu)成與年份的相關(guān)性，首先進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，年份、住院次均費(fèi)用、藥品費(fèi)、床位費(fèi)、診查費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、材料費(fèi)符合正態(tài)分布，化驗(yàn)費(fèi)、其他費(fèi)不符合正態(tài)分布。住院次均費(fèi)用與年份呈正相關(guān)（r=0.923，P＜0.05）；住院次均費(fèi)用各項(xiàng)費(fèi)用構(gòu)成中，與年份相關(guān)性最高的是手術(shù)費(fèi)（r=0.964，P＜0.05），藥品費(fèi)與年份呈負(fù)相關(guān)（r=-0.929，P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 住院次均費(fèi)用及構(gòu)成與年份相關(guān)性分析結(jié)果

2.3 灰色關(guān)聯(lián)分析 2013-2020 年每年的住院次均費(fèi)用中，藥品費(fèi)的關(guān)聯(lián)系數(shù)最大，其次為材料費(fèi)和化驗(yàn)費(fèi)。8 年間，除藥品費(fèi)外其余各項(xiàng)費(fèi)用與住院次均費(fèi)用的關(guān)聯(lián)系數(shù)均呈上升趨勢(shì)。總體來(lái)看，各項(xiàng)費(fèi)用與住院次均費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度大小依次是藥品費(fèi)、材料費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)、診查費(fèi)、其他費(fèi)用，見(jiàn)表3。

表3 2013-2020 年住院次均費(fèi)用關(guān)聯(lián)系數(shù)、關(guān)聯(lián)度及關(guān)聯(lián)序列

2.4 結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析

2.4.1 結(jié)構(gòu)變動(dòng)方向 2013-2020 年住院次均費(fèi)用總結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為52.54%，年均結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為7.51%。結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最大的是2015-2016 年為19.94%，其次是2016-2017 年為13.26%。從結(jié)構(gòu)變動(dòng)方向看，藥品費(fèi)全時(shí)段負(fù)向變動(dòng)，且在2015-2017 年變動(dòng)較大，對(duì)總體結(jié)構(gòu)度的影響最明顯；手術(shù)費(fèi)自2015 年呈現(xiàn)正向變動(dòng)，材料費(fèi)、治療費(fèi)、診查費(fèi)基本呈正向變動(dòng)，見(jiàn)表4。

表4 2013-2020 年山東省某三甲醫(yī)院住院均次費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及變動(dòng)度

2.4.2 各項(xiàng)費(fèi)用構(gòu)成對(duì)住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的貢獻(xiàn)率2013-2020 年藥品費(fèi)、材料費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)和手術(shù)費(fèi)是引起住院次均費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的主要因素，四者累計(jì)貢獻(xiàn)率達(dá)到82.09%。其中藥品費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最大，高達(dá)49.68%，且在2013-2014 年、2014-2015 年、2015-2016 年、2016-2017 年貢獻(xiàn)率分別為42.75%、23.45%、49.66%、33.03%。2017-2018 年檢查費(fèi)貢獻(xiàn)率最大，為20.57%；2018-2019 年護(hù)理費(fèi)貢獻(xiàn)率最大，為24.55%；2019-2020 年材料費(fèi)貢獻(xiàn)率最大，為34.87%，見(jiàn)表5。

表5 2013-2020 年山東省某三甲醫(yī)院各項(xiàng)費(fèi)用對(duì)住院均次費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率（%）

3 討論

醫(yī)院住院次均費(fèi)用總況研究發(fā)現(xiàn)，2013-2020年案例醫(yī)院住院次均費(fèi)用呈上升趨勢(shì)，年均增長(zhǎng)2.98%，漲幅基本合理，低于全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院平均增長(zhǎng)水平（3.40%）[13]。2019-2020 年住院次均費(fèi)用同比漲幅最大，為9.01%。究其原因主要是兩方面：一方面受新冠疫情影響醫(yī)院收治患者的病種結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變，輕癥患者擔(dān)心受感染，減少了到醫(yī)院就診，醫(yī)院收治的患者以危急重癥為主[14]，住院次均費(fèi)用自然偏高；另一方面由于院感防控的要求，所有新入院患者必須開(kāi)展新冠肺炎核酸檢測(cè)，必要時(shí)檢查胸部CT、血常規(guī)，也導(dǎo)致部分醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)構(gòu)性增長(zhǎng)[15]。2015-2016 年住院次均費(fèi)用呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，同比下降2.50%，主要因?yàn)?016 年6 月我省開(kāi)始實(shí)施醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革，取消藥品加成，增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)等政策對(duì)費(fèi)用結(jié)構(gòu)影響較大[16]?？傮w分析，2013-2020 年住院次均住院藥品費(fèi)用大幅降低，反映技術(shù)勞務(wù)性費(fèi)用比重有所提高，住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)得到一定程度的優(yōu)化。

3.1 藥品零加成政策取得明顯成效 從灰色關(guān)聯(lián)分析和結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況來(lái)看，藥品費(fèi)是與住院次均費(fèi)用關(guān)聯(lián)度最高、影響結(jié)構(gòu)變動(dòng)最大的因素，這與以往的研究結(jié)果[17，18]一致。研究發(fā)現(xiàn)在研究時(shí)段內(nèi)，藥品費(fèi)全時(shí)段負(fù)向變動(dòng)，并且2015-2016 年藥品費(fèi)結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率高達(dá)49.66%，分析這種變化與2016 年實(shí)施的取消藥品加成政策有關(guān)[16]。2017 年藥品費(fèi)占住院費(fèi)用比例為27.59%，當(dāng)時(shí)就已達(dá)到國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委提出的藥占比控制在30%以下的目標(biāo)[4]，并且2018-2020 年藥品費(fèi)占比依然呈下降趨勢(shì)，由此可見(jiàn)取消藥品加成改革取得明顯進(jìn)展，醫(yī)院藥品管理和控制日趨合理。

3.2 材料費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)和檢查費(fèi)等是造成住院次均費(fèi)用增長(zhǎng)的主要因素 從構(gòu)成比來(lái)看，材料費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)占住院次均費(fèi)用占比從2013 年的32.30%上升至2020 年的47.33%，藥品費(fèi)下降的空間被材料費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)所擠占。從結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析，三項(xiàng)費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值均為正值，并且結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率為28.64%；從關(guān)聯(lián)度分析，材料費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)與住院次均費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度排名僅次于藥品費(fèi)，已經(jīng)成為影響住院均次費(fèi)用增長(zhǎng)的主要因素。過(guò)度使用耗材、檢驗(yàn)檢查依賴是當(dāng)今醫(yī)院普遍存在的現(xiàn)象，這些行為勢(shì)必會(huì)帶來(lái)醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，扭曲醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)[19]。醫(yī)院應(yīng)建立健全耗材使用規(guī)章制度，對(duì)醫(yī)用衛(wèi)生耗材應(yīng)進(jìn)行全方位、全過(guò)程管理，定期查處“大處方、濫檢查”行為，將耗材使用、檢驗(yàn)檢查等納入部門考核指標(biāo)體系，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

3.3 完善勞務(wù)性要素價(jià)值體系，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性 2013-2020 年，反映醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的診查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)逐年提升，構(gòu)成比由2013 年的17.50% 提高到2020 年的28.55%。但從關(guān)聯(lián)度分析，技術(shù)勞務(wù)性要素費(fèi)用與住院次均費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度仍然比較弱，且對(duì)住院次均費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度的貢獻(xiàn)率也較低，僅為21.68%，說(shuō)明當(dāng)前費(fèi)用結(jié)構(gòu)不能充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值，收入結(jié)構(gòu)需要進(jìn)一步優(yōu)化，提示決策部門需要進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整政策，同時(shí)完善醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制[20]，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，合理提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值要素項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵(lì)醫(yī)院開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目并自主定價(jià)，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[21]。

綜上所述，醫(yī)院住院次均費(fèi)用結(jié)構(gòu)整體趨向合理，藥品收入及構(gòu)成比穩(wěn)步下降，技術(shù)勞務(wù)性收入逐步增長(zhǎng)。但是檢查化驗(yàn)、衛(wèi)生材料收入增長(zhǎng)顯著，提示需加大對(duì)檢查化驗(yàn)、衛(wèi)生材料的監(jiān)管力度，規(guī)范診療行為。下一步要持續(xù)優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，加大新技術(shù)新項(xiàng)目培育開(kāi)發(fā)力度，建立合理有效的控費(fèi)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)收入結(jié)構(gòu)“騰籠換鳥(niǎo)”，提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率。