姚峰 王秋雨 劉堯 甄允方 王曉東

[摘 要] 以PBL為主導(dǎo)結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人和Mini-CEX評價反饋教學(xué)有利于見習(xí)學(xué)生形成臨床思維。PBL促使學(xué)生了解和掌握疾病的理論知識脈絡(luò)，對標(biāo)準(zhǔn)化病人的應(yīng)用有助于激發(fā)見習(xí)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，增強(qiáng)見習(xí)學(xué)生的學(xué)習(xí)信心，結(jié)合Mini-CEX方法，評估找出不足并進(jìn)行修正，從而形成學(xué)習(xí)過程中的正反饋。結(jié)合PBL教學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)化病人的使用和Mini-CEX評價體系的應(yīng)用，對初次接觸真實(shí)患者的見習(xí)醫(yī)學(xué)生形成臨床思維框架有巨大的幫助。此外，低年資和高年資帶教老師分層次教學(xué)的方法有利于促進(jìn)低年資帶教老師成長，對見習(xí)帶教實(shí)踐有積極效果。

[關(guān)鍵詞] PBL教學(xué);SP病人;Mini-CEX評價;兒童骨科;見習(xí)教學(xué)

[基金項(xiàng)目] 2019年度江蘇省衛(wèi)生健康委員會重點(diǎn)項(xiàng)目“新生兒化膿性髖關(guān)節(jié)炎早期診斷體系的建立及臨床應(yīng)用”（K201905）;2019年度蘇州市科技局醫(yī)療器械與新醫(yī)藥（臨床試驗(yàn)）臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)能力提升項(xiàng)目“蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院小兒骨科臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)能力提升”（SLT201935）

[作者簡介] 姚 峰（1989—），男，江蘇蘇州人，碩士，蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院小兒骨科主治醫(yī)師，蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部兒科臨床醫(yī)學(xué)院助教，主要從事小兒骨科研究;王秋雨（1998—），女，海南澄邁人，蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部2016級臨床兒科專業(yè)本科，研究方向?yàn)榕R床兒科;劉 堯（1988—），男，湖南衡陽人，碩士，蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院小兒骨科主治醫(yī)師，蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部兒科臨床醫(yī)學(xué)院講師，主要從事運(yùn)動醫(yī)學(xué)、軟骨再生研究。

[中圖分類號] G420? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? [文章編號] 1674-9324（2021）42-0013-04? ?[收稿日期] 2021-05-06

兒童骨科是小兒外科的一個重要部分，涉及兒童運(yùn)動系統(tǒng)相關(guān)的外傷以及運(yùn)動系統(tǒng)先天畸形等相關(guān)的疾病，兒童骨科由于患者年齡較小，疼痛時情緒較為激烈，又對醫(yī)護(hù)人員具有恐懼心理，與之溝通較困難，尤其是查體的配合度往往較低，而在骨科診療中查體是極為重要的環(huán)節(jié)之一。兒童骨科見習(xí)教學(xué)通常具有較大難度，傳統(tǒng)的兒童骨科見習(xí)教學(xué)，授課時被動學(xué)習(xí)，教學(xué)效率較低。我院是附屬于蘇州大學(xué)的教學(xué)醫(yī)院，在我們的見習(xí)教學(xué)實(shí)踐中使用了PBL教學(xué)、SP病人和Mini-CEX評價體系相結(jié)合的臨床見習(xí)帶教方法。系統(tǒng)性的案例PBL教學(xué)，以臨床問題為向?qū)?，引?dǎo)學(xué)生思維逐步深入，有利于使其形成良好的醫(yī)學(xué)臨床思維，后續(xù)標(biāo)準(zhǔn)化病人以及Mini-CEX評價的應(yīng)用，有助于從較為客觀的角度得到教學(xué)效果的反饋。

一、PBL教學(xué)法、SP病人和Mini-CEX評價概念介紹

PBL（Problem-Based Learning）教學(xué)法是指以臨床問題為向?qū)?，在案例中按照?shí)際臨床診療流程的步驟，逐步提出關(guān)鍵問題，引導(dǎo)學(xué)生思考并回答，進(jìn)而深入案例進(jìn)行剖析，并給出比較確定的解答，有利于見習(xí)學(xué)生臨床思維能力的提升。其缺點(diǎn)是部分知識點(diǎn)不會全部呈現(xiàn)在單個的案例中，需要結(jié)合教師的發(fā)散提問等來覆蓋學(xué)習(xí)知識面，引導(dǎo)學(xué)生思維發(fā)散。

標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients），簡稱SP，是指那些經(jīng)由標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能精確表示出病人的（部分）臨床癥狀的健康人[1]?？梢允峭诵莸呐R床醫(yī)生、教師等，或者由專業(yè)知識扎實(shí)的高年級學(xué)生進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化訓(xùn)練后形成學(xué)生代標(biāo)準(zhǔn)化病人（Student as Standardized Patients，簡稱SSP）。

Mini-CEX（Mini-Clinical Evaluation Exercise）評價是由上級醫(yī)生觀察下級醫(yī)生進(jìn)行診療活動并給予評分，同時在觀察診療過程結(jié)束后提出有關(guān)病人的診斷與治療計劃的相關(guān)問題，并通過表格項(xiàng)目進(jìn)行評分，并及時給予反饋的評價方法，是由美國內(nèi)科學(xué)會（ABIM）研究提出的一套用于臨床技能評價的評測工具[2]。上級醫(yī)師給予反饋評價的同時，也是對下級醫(yī)生的一種教學(xué)，可與PBL教學(xué)相結(jié)合使用，提高教學(xué)效率。

二、以PBL為主導(dǎo)結(jié)合SP和Mini-CEX的反饋教學(xué)方法

（一）PBL教學(xué)的流程

PBL教學(xué)通常在患者主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史和家族史等病史的采集部分開始提出第一個問題，引導(dǎo)見習(xí)同學(xué)對患者的基本特征有個初步了解。進(jìn)而在對疾病查體部分再提出第二個問題，突出兒童骨科?？撇轶w特點(diǎn)?？梢栽谳o助檢查部分和診斷部分分別提出第三和第四個問題，注重第一診斷和鑒別診斷，擴(kuò)散知識面，類比相似疾病，加深臨床印象。確定診斷后，關(guān)于進(jìn)一步治療方案提出后續(xù)相關(guān)問題。如此按照疾病的診療程序，以問題逐步深入，層層剖析，引導(dǎo)學(xué)生形成一個有序主線的知識脈絡(luò)，加深學(xué)生對案例中典型疾病的臨床思維和知識脈絡(luò)的掌握。

（二）結(jié)合SP和Mini-CEX的應(yīng)用

對見習(xí)學(xué)生進(jìn)行PBL教學(xué)后，再通過SP病人和Mini-CEX評價再次對學(xué)生學(xué)習(xí)的知識進(jìn)行夯實(shí)，促使學(xué)生對重點(diǎn)知識進(jìn)一步加深印象，形成更清晰的知識脈絡(luò)和臨床思維框架。讓見習(xí)學(xué)生根據(jù)先前PBL教學(xué)的思路講解，對SP病人進(jìn)行問診、查體，并根據(jù)所采集的病史信息及體格檢查信息進(jìn)行分析、鑒別，得出初步診斷，并鑒別診斷，進(jìn)而提出進(jìn)一步的診療方案，諸如初步治療方案和進(jìn)一步檢查方案，以及可能出現(xiàn)的疾病癥狀、體征和檢驗(yàn)結(jié)果的變化等。在對SP病人診療結(jié)束后，由上級醫(yī)生按照標(biāo)準(zhǔn)的每步操作的評分表格給出相應(yīng)評分和評價，同時對診療操作中存在的問題進(jìn)行指出并糾正，對該疾病后續(xù)最可能出現(xiàn)的變化進(jìn)行講解。最后提出若干個與案例相關(guān)的臨床問題，讓見習(xí)學(xué)生一一作答，然后根據(jù)回答情況分別打分，同時通過引導(dǎo)見習(xí)學(xué)生糾正整個過程中存在的錯誤得到臨床思維的提升和鞏固。通過考核、反饋，能了解學(xué)生知識掌握的薄弱之處，有助于及時調(diào)整下一階段教學(xué)的重點(diǎn)[3]。

（三）標(biāo)準(zhǔn)化病人

1.標(biāo)準(zhǔn)化病人的選擇與培訓(xùn)。標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）一般選擇教學(xué)地點(diǎn)附近沒有工作、學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)的家長和孩子，常為疾病較輕微、較典型，且長期在門診隨訪觀察的病人。如果SP病人難以獲得，可使用學(xué)生代替標(biāo)準(zhǔn)化病人（SSP），這類學(xué)生通常為臨床知識較為扎實(shí)的高年級研究生，在課前對其進(jìn)行相應(yīng)疾病的案例培訓(xùn)，配合PBL案例進(jìn)行教學(xué)，然后通過Mini-CEX評價進(jìn)行考核并反饋指導(dǎo)。如果是SP病人，還可能需要向其大致講解此次案例相關(guān)的臨床專業(yè)基礎(chǔ)知識。在進(jìn)行教學(xué)前，對SP病人或SSP病人也需進(jìn)行簡短的考核培訓(xùn)，如考查理解、溝通、表演的能力以及是否足夠敬業(yè)等。直至SP/SSP病人考核通過再進(jìn)行PBL教學(xué)[4]。

2.標(biāo)準(zhǔn)化病人的應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)。應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人時，采用經(jīng)典案例為佳，在兒童骨科中可為外傷所致肱骨髁上骨折（肘關(guān)節(jié)骨折）或馬蹄足、發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（DDH）等常見疾病，配合相應(yīng)的典型的影像學(xué)檢查圖片，以此可提高見習(xí)學(xué)生的臨床閱片能力。外傷骨折患兒查體往往難以配合，對于非醫(yī)療行為家長往往會存在抵觸情緒，所以在見習(xí)帶教中，使用SP病人來模擬是一種比較妥善的替代方式。

應(yīng)用SP病人相較臨床患者來說，更有利于建立見習(xí)學(xué)生的臨床思維脈絡(luò)。SP病人十分貼近真實(shí)患者，采用的臨床案例也更為典型，能使學(xué)生更直觀地感受到疾病的相關(guān)癥狀和體征，同時，問診、查體過程中，SP病人能配合，降低了見習(xí)學(xué)生的緊張慌亂感，能夠讓學(xué)生完整地練習(xí)和體會診療過程。SP病人能根據(jù)見習(xí)學(xué)生的表現(xiàn)給予反饋和評價，作為受診的一方，更能親身體會到學(xué)生PBL教學(xué)后的學(xué)習(xí)效果，從而給予贊揚(yáng)或糾正。

但是，臨床患者相較標(biāo)準(zhǔn)化病人，更貼近實(shí)際診療工作，可以增加學(xué)生醫(yī)患溝通能力，同時訓(xùn)練見習(xí)學(xué)生的臨場應(yīng)變能力，包括安撫患兒、安撫家長，為患兒診療的過程中，向家長解釋分析病情等。在臨床見習(xí)帶教中，先使用SP病人和PBL教學(xué)進(jìn)行夯實(shí)診療關(guān)鍵點(diǎn)和重要知識點(diǎn)，進(jìn)而在對經(jīng)典病例了然于胸后再面對相應(yīng)的真實(shí)患者，讓見習(xí)同學(xué)面對真正臨床患者時從容不迫，應(yīng)對自如，從而增加學(xué)習(xí)的信心和動力。這種逐步深入的方法可使見習(xí)學(xué)生對經(jīng)典病例形成更形象的理解，積累診療經(jīng)驗(yàn)，且有助于形成學(xué)習(xí)過程中的正反饋。

（四）Mini-CEX在見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

自Mini-CEX方法創(chuàng)建至今，國內(nèi)外許多家醫(yī)院都將Mini-CEX量表作為對醫(yī)學(xué)生臨床學(xué)習(xí)及工作的重要評估手段，包括問診、體格檢查、溝通、人文關(guān)懷等多個項(xiàng)目[5]?？梢姡褂肕ini-CEX進(jìn)行考核，不僅僅是對見習(xí)醫(yī)生診療能力、臨床思維等的考核，還有對其人文關(guān)懷方面的考核，這樣多方面、多角度的評估，更容易發(fā)現(xiàn)見習(xí)醫(yī)生的不足之處，從而促進(jìn)見習(xí)醫(yī)生更為綜合且全面地發(fā)展。此外，Mini-CEX方法使用簡便，能短時間內(nèi)得到評估結(jié)果，老師能及時予以學(xué)生建議與指導(dǎo)，由此提高了教學(xué)效率。

值得注意的是，帶教老師與見習(xí)學(xué)生都有可能對Mini-CEX的使用與作用不夠了解而不能發(fā)揮該方法的優(yōu)勢[6]。因此在教學(xué)前我們應(yīng)對教師和學(xué)生都進(jìn)行Mini-CEX的培訓(xùn)，從而有效地將Mini-CEX的評估反饋?zhàn)饔冒l(fā)揮出來。

三、低年資和高年資帶教老師分層次教學(xué)的實(shí)踐

在臨床見習(xí)帶教中，除了以上方法的結(jié)合應(yīng)用，多個不同年資的導(dǎo)師的分層次教學(xué)也在兒童骨科見習(xí)教學(xué)中得以應(yīng)用實(shí)踐。所謂的分層次教學(xué)是指，在臨床見習(xí)教學(xué)中，我們先由低年資帶教老師進(jìn)行帶教教學(xué)，見習(xí)同學(xué)接受并初步理解相應(yīng)教學(xué)知識點(diǎn)后，形成初步的臨床印象。再由高年資帶教老師進(jìn)行進(jìn)一步帶教，提綱挈領(lǐng)，突出重點(diǎn)，引導(dǎo)進(jìn)一步思考，使見習(xí)學(xué)生形成更清晰深刻的臨床思維脈絡(luò)。高年資帶教老師對臨床見習(xí)學(xué)生的帶教過程，也是低年資帶教老師對自身教學(xué)方式的改進(jìn)學(xué)習(xí)和自身臨床經(jīng)驗(yàn)的深層次提煉，有助于低年資帶教老師對自身教學(xué)技能的快速提升。這種方法在我們醫(yī)學(xué)院內(nèi)初步教學(xué)實(shí)踐，目前接受到來自見習(xí)學(xué)生和低年資帶教老師的積極反饋。

四、討論

（一）見習(xí)帶教與理論教學(xué)的區(qū)別

臨床知識的教學(xué)不能局限在單純的課堂上的理論教學(xué)，無論課堂PPT做得多生動形象，也無法單純通過課堂教學(xué)來教會醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐（為患者診療）中所需的臨床知識。通常見習(xí)帶教是在帶教老師對理論知識進(jìn)行講解后，將學(xué)生帶到病情相對穩(wěn)定的真實(shí)患者面前進(jìn)行臨床知識的應(yīng)用，趁熱打鐵。半理論半實(shí)踐的見習(xí)教學(xué)，讓見習(xí)學(xué)生在接觸臨床患者后對臨床診療有一個形象生動的具體印象。我們在對見習(xí)學(xué)生帶教過程中增加了使用SP病人的環(huán)節(jié)，讓見習(xí)學(xué)生在初次接觸臨床真實(shí)患者時有一個過渡，同時通過應(yīng)用SP病人，對見習(xí)學(xué)生的理論知識的掌握程度進(jìn)行評估，讓見習(xí)學(xué)生了解自身知識的不足之處，在接觸臨床患者前可以查漏補(bǔ)缺，這樣可以減少在接觸臨床真實(shí)患者時的內(nèi)心緊張程度。使用SP病人后明顯減少了見習(xí)學(xué)生問病史過程中漏問比例和補(bǔ)問次數(shù)。

（二）見習(xí)帶教與實(shí)習(xí)帶教的區(qū)別

見習(xí)帶教即為上述半理論半實(shí)踐的帶教方式，見習(xí)帶教的學(xué)生是未接觸過臨床的醫(yī)學(xué)生，對醫(yī)學(xué)知識有一定的了解，但是還沒有將所學(xué)的醫(yī)學(xué)理論知識轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和思維。見習(xí)帶教的任務(wù)是帶教有一定醫(yī)學(xué)知識的見習(xí)學(xué)生見識真實(shí)的臨床，了解一般的臨床診療流程，認(rèn)識和初步接觸臨床常見疾病，對臨床常見病有個形象生動的印象。見習(xí)時的醫(yī)學(xué)生更傾向于是學(xué)生身份，教學(xué)通常按照學(xué)校的課時上下課，臨床診室或病房知識臨時教學(xué)場所，而實(shí)習(xí)帶教則是更側(cè)重于臨床的教學(xué)，通常是按照臨床醫(yī)生的作息要求實(shí)習(xí)學(xué)生。對于實(shí)習(xí)醫(yī)生來講，他的身份更傾向于是一個臨床醫(yī)生，病房、診室、操作間等都是他臨床實(shí)踐的場所。通常所需用到的臨床知識，需要在空閑時反復(fù)復(fù)習(xí)回顧并消化理解。諸如在換藥的帶教操作中，帶教老師往往更關(guān)注學(xué)生的操作是否符合臨床實(shí)踐、是否符合臨床規(guī)范，也會講解常見的臨床上需要換藥的情況，而不是去強(qiáng)調(diào)換藥操作的概念。

（三）SP病人與真實(shí)患者的區(qū)別

SP病人的要點(diǎn)是突出典型疾病的核心知識點(diǎn)，著重于重點(diǎn)的教學(xué)，同時對重點(diǎn)問題涵蓋的邊緣知識圍繞重點(diǎn)問題進(jìn)行梳理。但是SP病人也有其不可忽視的缺點(diǎn)，與真實(shí)患者相比，SP病人降低了臨床真實(shí)病人的癥狀繁雜程度，減少了真實(shí)病人身上的諸多干擾，降低了診斷難度。在臨床工作中接診真實(shí)患者時，患者往往訴說得很冗長，癥狀體征和病史雜糅在一起，臨床醫(yī)生需要在這些錯綜復(fù)雜的述說中快速找到患者主訴癥狀，提取出診療所需的信息，同時記錄下病歷中所需的主要信息，然后進(jìn)行必要的查體，以及對患者已經(jīng)做過的診療、檢查進(jìn)行評估，諸如既往病史、其他醫(yī)院的既往診療，已經(jīng)做過的檢查報告及化驗(yàn)報告單的解讀等。在接診真實(shí)患者時，患者常常會將自身帶有的負(fù)面情緒傳遞給接診醫(yī)生，從而干擾了醫(yī)生的診療。而SP病人則過濾掉了這種負(fù)面的干擾，學(xué)生和SP病人之間是平等的關(guān)系，而不是臨床實(shí)際診療中當(dāng)一個需要照顧患者情緒的醫(yī)生的角色，這樣使見習(xí)學(xué)生在首次接觸患者時降低了接診難度，使其注意力更容易集中到病癥本身，促進(jìn)對疾病知識的學(xué)習(xí)。SP病人，有利于見習(xí)學(xué)生學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)臨床知識，避免了接診真實(shí)患者帶來的干擾，適合作為首次接觸臨床的見習(xí)學(xué)生的帶教工具。

五、結(jié)語

綜上所述，結(jié)合PBL教學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)化病人的使用和Mini-CEX評價體系的應(yīng)用，對初次接觸臨床患者的見習(xí)醫(yī)學(xué)生形成自己的臨床思維框架有巨大的幫助，值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]李飛，陳琳，李靜.淺談標(biāo)準(zhǔn)化病人劇本的撰寫[J].科教導(dǎo)刊（上旬刊），2019，376（6）：167-168.

[2]董靖竹，張東華，方明，等.臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生臨床能力考核評估體系的建立與應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2013（6）：115-116.

[3]韓文，郝立婷，劉鵬飛，等.Mini-CEX聯(lián)合開放式教學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)研究生綜合實(shí)踐能力培養(yǎng)中的應(yīng)用效果[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2021（6）：183-184+187.

[4]張俊，衛(wèi)琰，厲國定，等.學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人在創(chuàng)傷骨科教學(xué)中的應(yīng)用[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2019，37（11）：60-61.

[5]葉珈琳，廖瑾莉，蔡銳彬，等.Mini-CEX與DOPS方法在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科教學(xué)中的應(yīng)用[J].教育教學(xué)論壇，2019（48）：169-171.

[6]張彥芬，趙榮偉，崔燕，等.影響Mini-CEX與DOPS在臨床醫(yī)學(xué)本科學(xué)生實(shí)習(xí)過程中實(shí)施的因素及對策分析[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2021（1）：88-89.

Exploration on Pediatric Orthopedic Trainee Teaching： Application of PBL， SP and Mini-CEX

YAO Feng1，2， WANG Qiu-yu2， LIU Yao1，2， ZHEN Yun-fang1，2， WANG Xiao-dong1，2

（1. Pediatric Orthopedics， Childrens Hospital of Soochow University， Suzhou， Jiangsu 215025， China; 2. School of Pediatric Clinical Medicine， Medical College of Soochow University， Suzhou， Jiangsu 215000， China）

Abstract： PBL （Problem-based Learning） teaching combined with SP （standardized patients） and Mini-CEX （Mini-Clinical Evaluation Exercise） is helpful for medical trainees to form clinical thinking. PBL can encourage students to understand and master the theoretical knowledge of diseases. The application of SP helps to stimulate the learning enthusiasm of trainees and enhance their confidence in learning. The use of Mini-CEX helps to find out the learning problems of trainees and make corrections， which can form a positive feedback in the learning process. The combination of PBL， SP and Mini-CEX is of great benefit for medical trainees to form a clinical thinking framework when they face real patients for the first time. The layered teaching of junior teachers and senior teachers is favorable for the growth of junior teachers and has an active impact on the practice of trainee teaching as well.

Key words： Problem-based Learning; Standardized Patient; Mini-Clinical Evaluation Exercise; Pediatric Orthopedics; trainee teaching