蔡新萍 王 平

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院腫瘤科，沈陽 110022）

護(hù)理解剖學(xué)是一門比較特殊的基礎(chǔ)學(xué)科，授課內(nèi)容包括人體結(jié)構(gòu)理論、解剖實(shí)驗(yàn)操作、臨床護(hù)理技能，從理論到實(shí)踐最后到能力形成，每個(gè)教學(xué)部分都互為結(jié)構(gòu)、互為補(bǔ)充、緊密相連[1]。在整體教學(xué)過程中體現(xiàn)護(hù)生臨床護(hù)理學(xué)習(xí)的逐步推進(jìn)過程，強(qiáng)調(diào)護(hù)理解剖學(xué)科研要素融入教學(xué)，其學(xué)科本身帶有追求原理的研究過程，從“因?qū)W論教”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙蜓姓摻獭保岢灰詡魇趯W(xué)生知識(shí)多少為衡量標(biāo)準(zhǔn)，而是注重護(hù)生在解剖過程中擁有多少體驗(yàn)式思考[2]。在傳統(tǒng)課堂“傳道授業(yè)”的基礎(chǔ)上，將研究性教學(xué)與護(hù)理解剖相融合，以研究問題的機(jī)理為牽引，不斷收集前沿研究領(lǐng)域信息，快速和準(zhǔn)確地獲取、分析和處理醫(yī)學(xué)信息，應(yīng)用于解剖實(shí)驗(yàn)，同步于臨床實(shí)習(xí)，在提出問題、分析問題和解決問題過程中使解剖實(shí)驗(yàn)獲得的豐富且多方面的體驗(yàn)，加深護(hù)生對(duì)解剖原理性內(nèi)容的理解程度，激發(fā)她們創(chuàng)新思維，夯實(shí)護(hù)理技能，提升處置臨床疑難事件能力。現(xiàn)以護(hù)理解剖學(xué)進(jìn)行研究性教學(xué)改革為試點(diǎn)，計(jì)劃每章節(jié)理論課之后，相繼安排與課程內(nèi)容相關(guān)的研究環(huán)節(jié)介入課堂中，通過研究性教學(xué)實(shí)施路徑教會(huì)護(hù)生自主探索式學(xué)習(xí)模式，可使護(hù)生在理解問題的基礎(chǔ)上更進(jìn)一步，提高解剖學(xué)教學(xué)體驗(yàn)的實(shí)效性，護(hù)生畢業(yè)后可更好地適應(yīng)各級(jí)醫(yī)院、高等醫(yī)學(xué)院校等機(jī)構(gòu)中的臨床護(hù)理、護(hù)理研究、護(hù)理教育等多方面工作[3]。

1 研究對(duì)象和方法

1.1 培訓(xùn)對(duì)象

2020年4月選取護(hù)理學(xué)院70名全日制應(yīng)屆本科實(shí)習(xí)生作為研究對(duì)象，所有課程結(jié)束后的第八學(xué)期，在實(shí)習(xí)醫(yī)院通過研究性教學(xué)方式對(duì)預(yù)畢業(yè)護(hù)生進(jìn)行實(shí)習(xí)培養(yǎng)，以護(hù)理解剖學(xué)中“動(dòng)脈采血術(shù)”實(shí)驗(yàn)為指導(dǎo)教材，課時(shí)4個(gè)學(xué)時(shí)。在夯實(shí)傳統(tǒng)課堂“動(dòng)脈采血術(shù)”理論基礎(chǔ)上，進(jìn)入護(hù)生實(shí)習(xí)培訓(xùn)階段，開展研究性教學(xué)與解剖實(shí)驗(yàn)相融合，在教學(xué)中學(xué)會(huì)學(xué)習(xí)和獲得各種技能，并且針對(duì)老年患者救治的特點(diǎn)，總結(jié)出老年患者橈動(dòng)脈采血臨床操作要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。護(hù)生隨機(jī)分為對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組，每組35人。護(hù)生的基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理技能等各學(xué)科成績均為中上等，具有一定學(xué)術(shù)研究能力，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 培訓(xùn)方法

安排課程為“動(dòng)脈采血術(shù)”中的橈動(dòng)脈穿刺，課程來源于教材第3章《脈管系統(tǒng)》中體循環(huán)的動(dòng)脈講解階段，橈動(dòng)脈穿刺是臨床工作中廣泛應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)操作，有一定代表性。橈動(dòng)脈穿刺的動(dòng)脈血?dú)夥治隹梢詼?zhǔn)確反映機(jī)體的呼吸功能和代謝功能，是診斷呼吸衰竭和酸堿平衡紊亂最可靠的指標(biāo)和依據(jù)[4]。

1.3 對(duì)照組實(shí)施措施

35名護(hù)生采用“傳統(tǒng)+研討”的教學(xué)模式，按照“理論授課、分組研討、解剖實(shí)驗(yàn)、臨床實(shí)習(xí)”步驟進(jìn)行：①理論授課，校內(nèi)教師按照教學(xué)大綱要求與教學(xué)計(jì)劃進(jìn)行授課，在課堂上師生的教學(xué)互動(dòng)，夯實(shí)護(hù)生學(xué)習(xí)效果，提高教學(xué)吸收質(zhì)量；②分組研討，教師是整個(gè)教學(xué)的設(shè)計(jì)者，善于掌控護(hù)生研討節(jié)奏，溝通對(duì)話、啟發(fā)誘導(dǎo)，發(fā)揮護(hù)生自主學(xué)習(xí)的能動(dòng)性，護(hù)生們各抒己見，圍繞老年患者呼吸衰竭、皮膚松弛、血管脆弱；如何減輕患者疼痛、防止血管感染等方面進(jìn)行分組研討，從研討中掌握人體器官結(jié)構(gòu)功能，避免死記硬背，為后期有針對(duì)性地解剖實(shí)驗(yàn)打下基礎(chǔ)；③解剖實(shí)驗(yàn)，進(jìn)入我院實(shí)習(xí)期間，由帶教護(hù)士幫助下，以小組形式進(jìn)行解剖實(shí)驗(yàn)，依據(jù)橈動(dòng)脈毗鄰關(guān)系來確定穿刺部位，通過實(shí)物的觀看、操作來驗(yàn)證研討內(nèi)容是否具有可操作性，并由帶教護(hù)士答疑解惑，正確引導(dǎo)護(hù)生對(duì)人體結(jié)構(gòu)的理解和記憶；④臨床實(shí)習(xí)，臨床實(shí)習(xí)中的現(xiàn)場觀察帶教護(hù)士臨床穿刺，使護(hù)生能夠直觀通過臨床病例來理解解剖學(xué)知識(shí)，有益于對(duì)解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)課上的似懂非懂問題的理解，吸收醫(yī)院臨床穿刺經(jīng)驗(yàn)，為后期在醫(yī)院帶教護(hù)士指導(dǎo)下的臨床穿刺提供依據(jù)，提高穿刺操作的準(zhǔn)確性和成功率。

1.4 實(shí)驗(yàn)組實(shí)施措施

在研究性教學(xué)中，以“呼吸衰竭的老年患者橈動(dòng)脈穿刺采血”為牽引，通過“理論授課、資料收集、分析問題、解剖實(shí)驗(yàn)、臨床實(shí)習(xí)” 來構(gòu)建研究性教學(xué)流程，其中理論授課方面與對(duì)照組內(nèi)容相同。研究性內(nèi)容有：①資料收集，在“動(dòng)脈采血術(shù)”實(shí)驗(yàn)教學(xué)中，讓護(hù)生了解全身動(dòng)脈的分布，收集呼吸衰竭老年患者的患病特性。老年患者皮下脂肪萎縮，皮膚松弛易滑動(dòng)，不易固定，若呼吸循環(huán)衰竭，導(dǎo)致橈動(dòng)脈不明顯，穿刺難度將增大[5]。該階段注重收集一線護(hù)理人員多年臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)以及護(hù)理記錄總結(jié)出的各項(xiàng)證據(jù)，保證征詢護(hù)理應(yīng)用于解剖實(shí)踐體驗(yàn)；②分析問題，將《呼吸衰竭的老年患者橈動(dòng)脈穿刺采血》內(nèi)容設(shè)計(jì)成研究內(nèi)容，指導(dǎo)護(hù)生具備獨(dú)立自主探索、主動(dòng)分析能力。該階段結(jié)合橈動(dòng)脈的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)及特點(diǎn)，將患者橈動(dòng)脈穿刺特殊情況做出有效分析，再按照穿刺處置不同特點(diǎn)分為不同步驟，解決護(hù)生初期不敢動(dòng)手操作的問題，以便更好地放手體驗(yàn)解剖實(shí)驗(yàn)；③解剖實(shí)驗(yàn)：研究性教學(xué)方式不能憑空想象。該階段護(hù)生已進(jìn)入附屬醫(yī)院實(shí)習(xí)，指導(dǎo)教師由科室責(zé)任護(hù)士（主管護(hù)師以上職稱）擔(dān)任，指導(dǎo)教師利用上肢動(dòng)脈標(biāo)本對(duì)橈動(dòng)脈進(jìn)行解剖觀察，以熟悉橈動(dòng)脈體表定位、走行，引導(dǎo)護(hù)生圍繞橈動(dòng)脈最佳穿刺部位以及橈動(dòng)脈與淺靜脈、皮神經(jīng)的關(guān)系等進(jìn)行提問與討論，夯實(shí)實(shí)習(xí)護(hù)生橈動(dòng)脈解剖特點(diǎn)與常用穿刺方法。掌握常規(guī)操作后，假設(shè)標(biāo)本為老年患者，將不明顯的橈動(dòng)脈拉直，充分暴露患者穿刺部位，此時(shí)護(hù)生已通過課前資料分析以及借助于自己的理解去領(lǐng)悟解剖操作，指導(dǎo)教師將手食指、中指并攏平齊固定橈動(dòng)脈，橈動(dòng)脈可隨著脈搏跳動(dòng)而活動(dòng)，可對(duì)橈動(dòng)脈的有效固定，穿刺點(diǎn)一般選擇在橈動(dòng)脈搏動(dòng)較清楚的最末端，持注射器在兩指間垂直與動(dòng)脈走向呈45°角進(jìn)針，指導(dǎo)完成后，讓護(hù)生利用標(biāo)本反復(fù)實(shí)踐練習(xí)；④臨床實(shí)習(xí)，該階段重點(diǎn)是操作示教，實(shí)習(xí)護(hù)生在指導(dǎo)教師帶教下，進(jìn)入病房觀察指導(dǎo)教師臨床穿刺實(shí)踐，了解不同老年患者體表標(biāo)志、患病特點(diǎn)、呼吸狀況等對(duì)橈動(dòng)脈穿刺的定位，嚴(yán)防針刺傷患者，學(xué)習(xí)針對(duì)橈動(dòng)脈不明顯的處置措施，如可能引發(fā)各種心律失常等相關(guān)癥狀的特情處置預(yù)案。后期，在指導(dǎo)教師的陪同下，實(shí)習(xí)護(hù)生對(duì)住院患者進(jìn)行臨床穿刺，實(shí)習(xí)結(jié)束后應(yīng)做好相關(guān)記錄，整個(gè)記錄過程為后續(xù)研究與論文撰寫作為鋪墊。

1.5 評(píng)價(jià)方法

對(duì)對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組護(hù)生進(jìn)行理論與操作考核，并收集35名實(shí)驗(yàn)組護(hù)生的問卷調(diào)查。護(hù)生理論考核與臨床護(hù)理技能滿分設(shè)定100分，依據(jù)考核結(jié)果與問卷調(diào)查結(jié)果進(jìn)行質(zhì)量分析與改進(jìn)，調(diào)查問卷共發(fā)35份，均有效收回。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件對(duì)收集的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和描述性分析，課程改革前后比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組前后的理論與操作考核成績比較：對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組護(hù)生《體循環(huán)的動(dòng)脈》理論考核成績分別為（77.80±4.22）分、（88.40±2.84）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組護(hù)生的橈動(dòng)脈穿刺采血術(shù)的實(shí)操考核成績分別為（81.38±4.56）分、（92.29±1.69）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意（P<0.01）。問卷調(diào)查滿意率為87.9%（表1）。

表1 問卷調(diào)查（n=35，%）

3 討論

護(hù)理解剖學(xué)課程主要培養(yǎng)護(hù)生具備護(hù)理操作的基礎(chǔ)能力。護(hù)生在掌握基礎(chǔ)理論知識(shí)與常規(guī)操作技能基礎(chǔ)上，教學(xué)中更多需要拓展護(hù)生思考，加強(qiáng)研究性分析能力，沿著指導(dǎo)教師設(shè)計(jì)的學(xué)科研究途徑進(jìn)行探索，從而夯實(shí)護(hù)生的護(hù)理技能[6]。作者通過護(hù)生實(shí)習(xí)期間，將實(shí)驗(yàn)教學(xué)動(dòng)脈采血術(shù)與呼吸衰竭老年患者橈動(dòng)脈穿刺采血課題內(nèi)容相結(jié)合，即將解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)與研究性教學(xué)相結(jié)合，增強(qiáng)護(hù)生體驗(yàn)式解剖學(xué)教學(xué)效果，掌握危重患者橈動(dòng)脈穿刺采血相關(guān)操作要點(diǎn)與注意事項(xiàng)，提升臨床護(hù)理操作技能。經(jīng)理論考核與實(shí)操考核統(tǒng)計(jì)：研究性教學(xué)課程改革后成績明顯高于對(duì)照組，研究性教學(xué)較其他教學(xué)方式更適合介入到解剖學(xué)教學(xué)領(lǐng)域內(nèi)，便于護(hù)生臨床護(hù)理技能掌握與思想拓展，從追求原理上提高其橈動(dòng)脈穿刺技能。相比傳統(tǒng)教學(xué)，研究性教學(xué)并不意味著學(xué)習(xí)變得簡單、輕松，反而更加關(guān)注于知識(shí)生成性，往往對(duì)學(xué)習(xí)者要求更高、更難，需要以科學(xué)研究的要求組織教學(xué)，不僅需要對(duì)護(hù)生灌輸過多知識(shí)，更重要的是產(chǎn)生對(duì)解剖教學(xué)體驗(yàn)與理解，從體驗(yàn)與思考中提升護(hù)生技能，激發(fā)護(hù)生問題意識(shí)，將護(hù)生提出問題與解決問題的能力融入實(shí)踐過程，使護(hù)生由自主性學(xué)習(xí)向研究性學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變，提高護(hù)生職業(yè)素養(yǎng)[7]。雖然這次是一次實(shí)習(xí)教學(xué)，但研究性教學(xué)依托于解剖學(xué)課程展開，后期的實(shí)驗(yàn)教學(xué)課程盡可能以課題研究為牽引，緊扣課題需求來豐富教學(xué)方法，培養(yǎng)護(hù)生分析問題和解決問題的能力，激發(fā)護(hù)生自主學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和創(chuàng)造性。但是研究性教學(xué)的課題選題與要求要符合護(hù)生的知識(shí)水平和技能水平，跳一跳就能摘得到“水果”。