荊克杰 趙新亮 甘雪思 阮廣源 劉日花

當(dāng)人體的內(nèi)臟組織離開其正常的解剖位置，通過各種薄弱或缺損區(qū)域進(jìn)入腹股溝區(qū)域時(shí)就會形成腹股溝疝，它是普外科常見病癥，也是腹外疝的常見類型，好發(fā)于嬰幼兒和老年人，且男性多于女性，目前臨床對于腹股溝疝的治療主要采取手術(shù)治療的方式[1]。其中疝修補(bǔ)術(shù)是臨床最常見的手術(shù)類型，并隨著技術(shù)水平的不斷提高，現(xiàn)已從既往有張力的疝修補(bǔ)術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在無張力疝修補(bǔ)術(shù)，它可以通過人工生物材料直接加強(qiáng)腹股溝的管壁，不會改變?nèi)梭w的正常解剖結(jié)構(gòu)和組織結(jié)構(gòu)，具有愈合快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢，對人體造成的創(chuàng)傷較小[2]。但隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，以及腹腔鏡技術(shù)在臨床的廣泛運(yùn)用，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)憑借其愈合快、復(fù)發(fā)率低和創(chuàng)傷小的優(yōu)勢備受臨床青睞[3]?，F(xiàn)為探索最佳的治療方式，選取68例老年腹股溝疝患者進(jìn)行分組研究，分別予以開放無張力疝修補(bǔ)術(shù)和腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，比較兩種手術(shù)方式的療效差異。

1 資料和方法

1.1 研究資料

對2015年1月—2020年3月入院接受手術(shù)治療的腹股溝疝患者進(jìn)行研究，選取68例老年患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合《成人腹股溝疝診斷和治療指南》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者的年齡在60歲以上；（3）為單側(cè)腹股溝疝；（4）無手術(shù)治療禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）已合并腹腔感染；（2）存在嚴(yán)重的凝血功能障礙；（3）患者存在嚴(yán)重的精神疾病或意識障礙；（4）既往有恥骨弓上手術(shù)史；（5）合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變?；仡櫺苑治龌颊叩呐R床資料，依據(jù)患者手術(shù)方式的差異將所有的研究對象劃分為人均34例的兩組，分別命名為A組和B組。兩組患者中男性比例為18：17，女性比例為16：17；患者的年齡分別是63～79歲和64～81歲，平均年齡分別是（74.55±3.20）歲和（74.64±3.22）歲；根據(jù)疝的類型顯示：A組直疝患者12例、斜疝患者22例；而B組直疝患者14例、斜疝患者20例。兩組資料經(jīng)比較提示P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

A組患者實(shí)施開放腹股溝無張力修補(bǔ)術(shù)，首先予以患者腰麻，在其腹股溝做一切口，游離疝囊，置入平片和網(wǎng)塞進(jìn)行無張力疝修補(bǔ)。

B組則于腹腔鏡下實(shí)施疝修補(bǔ)術(shù)（transabdominal preperitoneal prosthesis，TAPP），予以患者全麻，協(xié)助其取頭低足高位，依次在患者的肚臍上緣、腹直肌兩側(cè)外緣做一切口，先放置套管，然后于疝環(huán)的上緣切開腹膜，分離患者的腹膜前間隙，游離疝囊，經(jīng)套管將規(guī)格為10×15的補(bǔ)片放置在恥骨肌孔上，最后縫合腹膜。

1.3 觀察指標(biāo)

首先記錄患者的治療期間的相關(guān)情況，比較兩組術(shù)中的出血量、切口長度、手術(shù)時(shí)長、術(shù)后下床以及住院時(shí)長的差異。分別于術(shù)后12 h和24 h選用視覺模擬評分法（visual analogue scoring，VAS）[6]評估患者的疼痛情況，評分0～10分，分值越高疼痛越明顯，比較兩組間的差異。比較兩組患者術(shù)后異物感、尿潴留、術(shù)野血腫和切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，并在患者出院后進(jìn)行3個(gè)月的術(shù)后隨訪，評估腹股溝疝的復(fù)發(fā)情況，比較兩組間的差異[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組治療情況的比較

B組術(shù)中出血量少于A組，切口長度、術(shù)后下床時(shí)間和住院時(shí)長短于A組，但B組手術(shù)時(shí)長卻長于A組，組間對比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療情況的比較（±s）

表1 兩組治療情況的比較（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（mL）手術(shù)時(shí)長（min） 切口長度（cm） 術(shù)后下床時(shí)間（h） 住院時(shí)長（d）A組 34 12.54±2.33 47.39±5.87 4.12±0.47 8.62±2.68 9.69±1.91 B組 34 11.09±2.21 66.42±7.05 1.35±0.36 4.66±1.28 6.03±1.45 t值 - 2.633 12.096 27.282 7.775 8.899 P值 - 0.011 0.001 0.001 0.001 0.001

2.2 兩組術(shù)后疼痛情況比較

A組和B組術(shù)后24 h的疼痛評分均小于術(shù)后12 h疼痛評分，組內(nèi)對比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但B組術(shù)后12 h和24 h的疼痛評分小于A組，組間對比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后疼痛情況比較（分， ±s）

表2 兩組術(shù)后疼痛情況比較（分， ±s）

組別 例數(shù) 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h t值 P值A(chǔ)組 34 5.73±1.76 3.69±1.01 5.862 0.001 B組 34 4.22±1.41 2.05±0.64 8.171 0.001 t值 - 3.904 7.998 - -P值 - 0.001 0.001 - -

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較

B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率5.88%小于A組并發(fā)癥發(fā)生率26.47%，組間對比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但A、B兩組術(shù)后3個(gè)月的復(fù)發(fā)率2.94%和0%差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較[例（%）]

3 討論

腹股溝疝是普外科常見疾病，其發(fā)病的主要原因與腹部肌肉萎縮及腹壁相對薄弱有關(guān)，故而多見于老年人和嬰幼兒，并且自愈的可能性較小，大部分患者多采用手術(shù)治療的方式。經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)[8]，腹股溝疝修補(bǔ)主要針對患者的恥骨肌孔區(qū)域，它是腹股溝和腹壁最薄弱的區(qū)域，臨床多采用無張力疝修補(bǔ)術(shù)，該手術(shù)方式具有無張力、操作簡單、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢，在對沒有切口美容要求和存在心肺功能不全的老年患者而言，治療效果顯著。但隨著腹腔鏡在外科手術(shù)中的廣泛應(yīng)用，其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的特點(diǎn)也得到普遍的認(rèn)可[9]。因此為探討最佳的手術(shù)治療方案，文章選取68例腹股溝疝老年患者展開研究，比較兩種手術(shù)方式的療效差異。

在本研究中，A組采用開放無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療，B組行TAPP治療，結(jié)果顯示，后者術(shù)中出血量少于前者，切口長度、術(shù)后下床時(shí)間和住院時(shí)長短于前者（P＜0.05）。分析其原因可以發(fā)現(xiàn)開放無張力疝修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)切口較大，加重對患者造成的創(chuàng)傷不利于患者術(shù)后的快速恢復(fù)。相比之下，TAPP主要通過游離腹腔內(nèi)的疝囊進(jìn)行手術(shù)治療，可以最大限度減少對患者神經(jīng)和周圍組織的損傷，并且患者補(bǔ)片的位置是置于患者的腹膜前間隙，該間隙為先天空間，且無神經(jīng)肌肉覆蓋，術(shù)后異物感較輕，從而減輕術(shù)后的疼痛[10]。與此同時(shí)，還有研究發(fā)現(xiàn)，于腹膜間隙放置補(bǔ)片可以有效減少腹肌的張力，以防出現(xiàn)牽拉不適的現(xiàn)象，加之其不會與腹腔內(nèi)臟器發(fā)生接觸，從而更能降低腹腔粘連和術(shù)后感染的發(fā)生率[11]。本文研究結(jié)果證實(shí)，B組并發(fā)癥的發(fā)生率低于A組（P＜0.05）。但本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，B組手術(shù)時(shí)長要長于A組，推測其原因可能是腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)需對患者實(shí)施全麻，對技術(shù)要求較高，故而在手術(shù)時(shí)長方面要略長于開放性無張力疝修復(fù)術(shù)[12]。與此同時(shí)，本文研究還發(fā)現(xiàn)，兩種手術(shù)方式在術(shù)后復(fù)發(fā)率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），由此證實(shí)，腹腔鏡疝修復(fù)術(shù)可以更有效的修復(fù)病灶，降低術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。究其原因可以發(fā)現(xiàn)，開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)可以有效彌補(bǔ)傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)在治療上的缺點(diǎn)，在不破壞腹股溝區(qū)域正常的解剖結(jié)構(gòu)，從而達(dá)到減少疾病的復(fù)發(fā)的目的；但在臨床實(shí)踐操作的過程中，開放式疝修補(bǔ)術(shù)需要切開較多的組織，術(shù)后也更容易遺留瘢痕，影響患者身體的美觀，甚至?xí)娱L患者術(shù)后的疼痛，加劇患者的痛苦。然而從生物學(xué)角度進(jìn)行分析，腹股溝疝的形成與腹股溝區(qū)域的腱膜、筋膜、韌帶組織等發(fā)生代謝障礙有關(guān)，因此采用無張力疝修補(bǔ)術(shù)單純將這些已變性的組織縫合在一起，不符合基礎(chǔ)的生物學(xué)原則，因此無張力性疝修補(bǔ)術(shù)仍存在并發(fā)癥多，疼痛明顯等缺點(diǎn)。而在微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展的前提下，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)在臨床的運(yùn)用愈加頻繁，并且憑借其對腹股溝管的破壞性較小，可以提高患者術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間而備受臨床醫(yī)師和患者的青睞。其中TAPP作為最常見的手術(shù)方式，通過將大小合適的補(bǔ)片放置早患者的腹股前間隙中，覆蓋住整個(gè)肌恥骨孔，進(jìn)而達(dá)到加強(qiáng)網(wǎng)塞的作用，繼而有效控制疾病的復(fù)發(fā)，并且該手術(shù)方式不會直接進(jìn)入患者的腹腔，不僅不會造成對腹腔臟器的損害，更不會引發(fā)腹腔內(nèi)粘連，從而有效控制并發(fā)癥的出現(xiàn)。臨床治療效果顯著。

綜上所述，對腹股溝疝老年患者行腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)具有術(shù)后痛苦較輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢，且患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率少于開放無張力疝修補(bǔ)術(shù)，治療的安全性更高。