李霜楓 田苗 于秀 王圣治 趙維瀟 董巨

中醫(yī)藥是我國獨特的醫(yī)療衛(wèi)生資源，中醫(yī)醫(yī)院是中醫(yī)醫(yī)療服務的主要載體，科學評價住院醫(yī)療質量，是醫(yī)療衛(wèi)生部門關注的焦點[1]。在遼寧省域內中醫(yī)住院醫(yī)療質量評價體系的研究中，尚無普適于各級各類醫(yī)療機構、針對住院醫(yī)療質量的直接指導性指標?，F(xiàn)行指標體系多適用于中醫(yī)醫(yī)院的綜合評價或對三級中醫(yī)醫(yī)院進行評價，指標內容龐雜，操作難度高。為了充分發(fā)揮省級中醫(yī)醫(yī)療質控中心作用，促進專業(yè)內醫(yī)療服務的規(guī)范化、標準化和同質化[2]。本研究依托遼寧省中醫(yī)醫(yī)療質量控制中心，基于德爾菲法，對遼寧省域內中醫(yī)醫(yī)院住院醫(yī)療質量評價指標進行研究，重視醫(yī)療質量過程面的環(huán)節(jié)管理，以客觀、實用、可操作性為原則，篩選評價指標，為遼寧省域內中醫(yī)醫(yī)院開展住院醫(yī)療質量管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本項目研究時間自2019年6—11月，研究小組由7名成員組成，其中高級職稱3名，中級職稱1名，初級職稱3名。研究小組負責復習文獻、設計專家咨詢問卷，邀請咨詢專家，開展專家問卷調查，獲取調查結果，整理專家意見并進行分析討論等。

研究共邀請國內來自中醫(yī)藥衛(wèi)生行政管理部門、三級中醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)藥高等院校從事衛(wèi)生行政管理、醫(yī)院管理、中醫(yī)醫(yī)院臨床管理、醫(yī)療衛(wèi)生臨床工作，具有5年以上工作經(jīng)驗的專家35位，組成專家咨詢小組。

1.2 研究方法

參考遼寧省中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質控基線抽樣調查結果、遼寧省《中醫(yī)醫(yī)院等級評審標準》、遼寧省公立醫(yī)院績效考核指標，經(jīng)專家討論會確立基本結構。問卷由填寫說明、專家信息、指標條目3部分內容組成，原始指標池有一級指標8個，二級指標54個。問卷采用半開放結構，專家對評價條目提出意見，同時需就本人對指標的熟悉程度打分。問卷評分標度采用李克特5級評分法[3]。

問卷使用“問卷星”電子問卷系統(tǒng)在線創(chuàng)建，通過微信消息或電子郵件形式發(fā)送至專家本人。應用excel軟件建立數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)由問卷星電子平臺生成后導入，經(jīng)雙人核查鎖定。

1.3 觀察指標

評價德爾菲專家權威性及代表性，計算問卷專家積極系數(shù)，評分者信度，評分者協(xié)調性，內部一致性信度、效度等指標，確定指標篩選條件。

1.4 統(tǒng)計學方法

文中數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，文中的問卷份數(shù)、專家人數(shù)等為計數(shù)資料，用例（%）表示，問卷評分為計量資料，用（±s）表示，相關的各項系數(shù)為根據(jù)公式計算而來。

2 結果

2.1 專家基本情況

首輪回收有效專家問卷34份，在適宜數(shù)量范圍內（德爾菲法咨詢專家人數(shù)15～50人為宜[4]），男15名，女19名；高級職稱人數(shù)為25人，占比73.5%，平均工作年限（16.10±5.34）年，咨詢意見權威性較高；專家來自國內9個省市所在地區(qū)，分布廣泛，其中遼寧省專家24人，占比70.6%。一般情況下，專家應選擇在研究領域從事10年以上技術工作的專業(yè)人員，且選擇范圍不能僅局限于一個區(qū)域[5]，本研究專家權威性及代表性較好。

2.2 專家積極系數(shù)

兩輪專家咨詢中，第一輪發(fā)放問卷數(shù)為35份，收到有效回復問卷數(shù)為34份，專家積極系數(shù)為97%；第二輪發(fā)放問卷34份，全部有效收回，專家積極系數(shù)為100%。共有8名專家對問卷指標提出補充意見，占比24%。每輪咨詢專家積極系數(shù)均在98%以上，提示專家對問卷指標關心程度較高，結果可靠。

2.3 評分者信度

本問卷中評分者信度使用專家對指標的熟悉程度自評得分計算，專家熟悉程度得分3.11～3.60，平均（3.43±0.17）分，專家評分信度0.83～0.90，總體為（0.860±0.026），提示專家對問卷內容熟悉程度較好，咨詢結果穩(wěn)定可信。

2.4 評分者內部協(xié)調性

當調查者在3人以上，且問卷條目為等級計分時，評分者協(xié)調程度用Kendall和諧系數(shù)來判斷[6]，其取值范圍為0～1，Kendall's W系數(shù)越大，說明專家對指標體系評分的協(xié)調程度越好，反之則分歧越大[7]。第1輪問卷總體Kendall's W和諧系數(shù)為0.473；第2輪為0.481。2輪問卷各一級指標Kendall's W和諧系數(shù)均在0.45以上，一般認為在0.5左右意見可以接受[8]，本研究專家意見較集中，咨詢結果可取。

2.5 問卷內部一致性信度

克朗巴赫α系數(shù)用來表示問卷內部結構的一致性，在社會科學研究領域里，一般要求問卷整體α系數(shù)大于0.80[9]，每個維度的Cronbach's α系數(shù)最好＞0.70[10]。兩輪問卷總體Cronbach's α系數(shù)分別為0.924、0.861，各指標系數(shù)范圍在0.756～0.892，表明專家咨詢問卷結構有較高可信度。

2.6 問卷內容效度

本研究計算量表條目的全體一致性S-CVI（S-CVI/UA，universal agreement）表達問卷內容效度，該值越大，提示內容效度越好[11]。首輪S-CVI為0.488，第二輪S-CVI為0.735，提示問卷全體一致性較好，指標條目專家意見與理想期待較接近。

2.7 指標篩選條件

專家對每個候選指標的適用程度進行評價，5分為非常適用，1分為非常不適用。指標篩選條件由均數(shù)，標準差，變異系數(shù)、滿分比共同確定。變異系數(shù)=標準差/均數(shù)，滿分比=評價滿分專家人數(shù)/參與評價專家人數(shù)×100%。指標納入條件[2]：（1）重要程度得分均數(shù)≥4.00分；（2）變異系數(shù)≤0.25或滿分比＞30%。

如果專家中有其他修改、增加、合并指標的意見，經(jīng)專家組集體討論后做出決議。

2.8 專家咨詢結果

項目組計算指標篩選界值，參考專家意見，經(jīng)小組討論后確定指標條目。

第一輪指標篩選結果：刪除一級評價指標3項、二級指標17項，獲得醫(yī)療核心制度、住院病歷質量、中醫(yī)診療方案、中醫(yī)臨床路徑、中醫(yī)藥特色5個一級指標，37個二級指標。

第二輪專家篩選中，專家意見提出：“中醫(yī)診療方案”與“臨床路徑管理”常常同時執(zhí)行，作為兩項指標增加操作難度，可將其合并；“診療方案的優(yōu)化”與“診療方案的總結”在實際操作中存在內容交叉，可將兩項指標合并為“診療方案療效分析”，并重新定義指標內涵為“根據(jù)診療方案臨床應用情況，定期進行療效分析總結，并根據(jù)分析結果優(yōu)化診療方案內容”；實際質量評價操作中，“中成藥處方合理性”與“制劑處方合理性”在不同病例和醫(yī)院中有所不同，指標使用者在操作中可能面對無據(jù)可評的困境，故合并兩項指標，避免了操作層面可能出現(xiàn)的問題。

根據(jù)指標篩選條件、結合專家意見，產(chǎn)生第二輪專家咨詢結果，詳見表1。

表1 中醫(yī)住院醫(yī)療質量評價指標體系

3 討論

住院醫(yī)療質量的核心是病房管理，中醫(yī)醫(yī)院病房管理以醫(yī)療質量管理體系為基石[12]，醫(yī)療核心制度基本要求為支柱，以中醫(yī)住院診療為重要實現(xiàn)手段，通過疾病中醫(yī)診療規(guī)范的應用和臨床路徑操作控制住院診療質量，依靠中醫(yī)藥特色完成中醫(yī)醫(yī)院的品質保證。本研究評價指標篩選重視質量評價的過程面需求，一級指標涵蓋核心制度、病歷質量、診療質量、中醫(yī)藥特色4方面內容，二級指標明確了各方面內容的具體評價內容及方法，初步建立起具有一定可操作性的考核指標體系。在醫(yī)療質量評價研究中，對質量管理過程面的關注，既影響對目標患者的服務特征，又對醫(yī)療服務提供者行為有指導作用。

研究中發(fā)現(xiàn)，“核心制度”和“病歷質量”得到專家的普遍重視，此兩項指標可直接影響中醫(yī)醫(yī)療機構的良好運行，專家咨詢的整體重要程度滿分比在0.8以上?！昂诵闹贫取毕碌亩壷笜素灤┗颊咦≡涸\療的全過程，是對各級各類醫(yī)療機構提供醫(yī)療服務的基本要求；“病歷質量”綜合反映中醫(yī)醫(yī)療服務質量內涵[13]，對中醫(yī)醫(yī)藥診療技術在住院患者疾病診斷、治療中的表現(xiàn)，及自身質量提升進行評價，此兩項一級指標亦可為中醫(yī)醫(yī)院住院醫(yī)療的管理模式予以指導?！霸\療質量”關注中醫(yī)醫(yī)師人力資源特點，下屬二級指標涵蓋對診療規(guī)范的制定、診療行為的標準，以及對醫(yī)療服務對象預后的干預，10個二級指標的完成度，可以綜合影響醫(yī)院的平均住院日、治愈率等結果面指標；“中醫(yī)藥特色”下屬5個二級指標，從中醫(yī)藥服務方法角度考察，補充了醫(yī)療質量評價體系中對中醫(yī)醫(yī)院的獨特指導性。

綜上所述，本指標體系綜合考慮了中醫(yī)醫(yī)院住院醫(yī)療質量的基礎、內涵、標準和特色，滿足醫(yī)院住院醫(yī)療質量評價的需求，可用于中醫(yī)醫(yī)院住院醫(yī)療質量表現(xiàn)的評價，描述評價住院醫(yī)療質