孫靜 陳月治

由于傳統(tǒng)水銀體溫計(jì)存在易破碎、有汞中毒危險(xiǎn)、對環(huán)境造成不可逆的污染等不安全因素，世界衛(wèi)生組織推行“全球醫(yī)用汞消除計(jì)劃”[1]倡議全球7年內(nèi)淘汰水銀體溫計(jì)。目前我國尚沒有全面禁止使用，水銀體溫計(jì)仍是國內(nèi)使用最為廣泛的測溫工具，并被公認(rèn)為國內(nèi)測溫的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。隨著科技的快速發(fā)展，紅外體溫計(jì)等無汞體溫計(jì)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中正不斷得到快速普及推廣，苗逢雨等[3]調(diào)查表明大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對無汞體溫計(jì)管理空白，對其測量結(jié)果的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性仍待評估。體溫測量結(jié)果的準(zhǔn)確性對患者的疾病判斷及病情觀察至關(guān)重要，本研究系統(tǒng)評價(jià)臨床常用體溫測量工具（額溫計(jì)和耳溫計(jì)）測量結(jié)果的準(zhǔn)確性，以期為醫(yī)療機(jī)構(gòu)體溫測量工具的合理選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

研究類型為隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）和系統(tǒng)評價(jià)，研究對象為需測體溫的患者。試驗(yàn)組干預(yù)措施：測溫工具為額溫計(jì)或耳溫計(jì)；對照組：參照測溫工具為腋窩水銀體溫計(jì)，且體溫測量方法規(guī)范（誤差校正＜0.1℃，常規(guī)消毒后，將水銀甩至35℃以下使用；患者在測量前半小時(shí)內(nèi)無劇烈活動(dòng)，無進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等，若出現(xiàn)上述情況應(yīng)等待10 min以上再測量[4]；擦拭腋下汗液后測量）。評價(jià)指標(biāo)為體溫測量值和體溫測量時(shí)間。納入文獻(xiàn)的排除標(biāo)準(zhǔn)為皮膚病患者；無法獲取全文或提取相關(guān)數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；體溫測量操作方法描述不具體者。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索The Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science數(shù)據(jù)庫及CNKI、維普、萬方、CBM，搜集臨床上使用額溫計(jì)和耳溫計(jì)進(jìn)行體溫測量的RCT和系統(tǒng)評價(jià)，檢索近10年的中英文文獻(xiàn)。檢索采用主題詞聯(lián)合自由詞的方式，中文檢索詞：體溫測量工具、額溫計(jì)、耳溫計(jì)、水銀體溫計(jì)、RCT等；英文檢索 詞：temperature measurement thermometer、electronics tympanic thermometer、ear thermometer、forehead thermometer、mercury thermometer、randomized controlled trial等。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或請第三方協(xié)助判讀。資料提取內(nèi)容包括一般資料（研究對象、例數(shù)、性別、年齡）、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等，如所需資料不全，盡可能與原作者聯(lián)系獲取。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)

采用Cochrane手冊5.1.0推薦的RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具，由2名研究者獨(dú)立評價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，并交叉核對結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用MD（均方差）為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，并提供其95%CI（confidence interval）。采用χ2檢驗(yàn)對納入研究進(jìn)行異質(zhì)性分析（檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1），若各研究結(jié)果間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則進(jìn)一步分析異質(zhì)性來源，在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

初檢共獲得相關(guān)文獻(xiàn)287篇，經(jīng)NoteExpress去重后剩余文獻(xiàn)114篇，閱讀文題和摘要，排除與主題不符等文獻(xiàn)，納入50篇，通過閱讀全文，排除非隨機(jī)對照試驗(yàn)、無法得到完整結(jié)果以及無法獲得全文37篇，最終納入13個(gè)RCT。因英文文獻(xiàn)對照組參照體溫均為核心溫度（肺動(dòng)脈導(dǎo)管、膀胱、食道或直腸溫度等），與本研究納入標(biāo)準(zhǔn)不符，均予以排除。

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果

納入研究的基本特征見表1，偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 體溫測量值分析 如圖1所示，本研究共納入13個(gè)RCT[4-16]，按照是否為發(fā)熱患者及測量工具種類不同進(jìn)行分析。（1）正常體溫患者：共12項(xiàng)研究[4-15]，5 087例患者。隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示：試驗(yàn)組耳溫計(jì)和額溫計(jì)與對照組腋溫計(jì)測量值之間的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.07，95%CI（-0.16，0.30），P=0.53，I2=98%；MD=-0.14，95%CI（-0.40，0.13），P=0.31，I2=100% ]。（2）發(fā)熱患者：試驗(yàn)組耳溫計(jì)與對照組腋溫計(jì)測量納入研究3項(xiàng)[8-10]，共402例患者，其中試驗(yàn)組402例，對照組402例，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示：二組測量值之間的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[ MD=0.13，95%CI（-0.15，0.41），P=0.35，I2=94% ]；試驗(yàn)組額溫計(jì)與對照組腋溫計(jì)測量納入研究4項(xiàng)[13-16]，共1 965例患者，其中試驗(yàn)組1 965例，對照組1 765例，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示額溫計(jì)測量值低于腋溫計(jì)[ MD=-0.32，95%CI（-0.56，-0.08），P=0.009，I2=98% ]，納入研究間存在較大異質(zhì)性，敏感性分析后，異質(zhì)性無改變。

圖1 發(fā)熱患者額溫計(jì)和腋溫計(jì)測量值的META分析結(jié)果

2.3.2 測量時(shí)間 1項(xiàng)研究[5]報(bào)告了不同體溫測量工具的時(shí)間結(jié)果，顯示耳溫計(jì)測溫時(shí)間明顯低于腋溫計(jì)（P=0.00）。

3 討論

體溫分為體表溫度和體核溫度，最能代表人體溫度的是體核溫度，如肺動(dòng)脈、食道、膀胱溫度[17]等，國內(nèi)臨床上通常以腋溫體表溫度近似地代表體核溫度。

3.1 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量

因國內(nèi)外臨床工作中體溫監(jiān)測所使用的參照標(biāo)準(zhǔn)不同，本研究納入的13篇文獻(xiàn)均為中文，為自身對照研究，其中4篇文獻(xiàn)[4，5，13，16]為便利抽樣，其他文獻(xiàn)[6-12，14-15]均未描述具體的抽樣方法，結(jié)局為體溫測量值、時(shí)間等客觀指標(biāo)，測量偏倚、失訪偏移和選擇性報(bào)告偏移低。文獻(xiàn)評價(jià)質(zhì)量等級均為B級，文獻(xiàn)質(zhì)量總體一般，研究結(jié)果的可信度和證據(jù)強(qiáng)度一般。

3.2 不同體溫測量工具測量結(jié)果分析

3.2.1 耳溫計(jì)和腋溫計(jì)比較 本研究結(jié)果表明，根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)耳溫計(jì)和腋溫計(jì)測量值之間沒有明顯差異，且耳溫計(jì)測溫時(shí)間明顯低于腋溫計(jì)，謹(jǐn)慎給出建議：在國內(nèi)臨床工作中耳溫計(jì)可以代替?zhèn)鹘y(tǒng)的水銀體溫計(jì)，提供安全、快速、可靠的讀數(shù)。有研究[18]顯示與體核溫度最接近的是鼓室溫度，且體溫處于波動(dòng)時(shí)，鼓室溫度能更加迅速、敏感地反映體溫狀況。Dan Shi等[19]認(rèn)為鼓室溫度測量有很高的診斷準(zhǔn)確性，可作為兒童發(fā)熱篩查的一種替代方法。

3.2.2 額溫計(jì)與腋溫計(jì)比較 本研究結(jié)果提示額溫計(jì)不可代替腋溫計(jì)使用，與Mogensen、王春雨等[20-21]等研究結(jié)果一致。額溫計(jì)因其低成本、安全、方便，并能夠提供簡單和快速測量，對于人群的快速篩查占有一定優(yōu)勢。體溫測量的主要目的是檢測正常溫度范圍之外的值，根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，受環(huán)境因素影響額溫計(jì)的準(zhǔn)確性和精確度不令人滿意，同時(shí)檢測發(fā)熱和體溫過低的靈敏度低，不能準(zhǔn)確、有效監(jiān)測患者體溫變化，可能會(huì)導(dǎo)致對患者體溫的錯(cuò)誤判斷[20]，不推薦額溫計(jì)替代水銀體溫計(jì)在臨床上應(yīng)用。

本系統(tǒng)評價(jià)的局限性：（1）納入研究多數(shù)未明確描述隨機(jī)方法、盲法和分配隱藏，存在偏倚風(fēng)險(xiǎn)較高；（2）各研究研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)、測溫工具的選擇、測溫方法等方面差異較大，存在臨床異質(zhì)性；（3）納入文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，文獻(xiàn)質(zhì)量不高，研究結(jié)果存在一定局限性；（4）本研究納入文獻(xiàn)的參照體溫為腋窩溫度，與國際通用的的核心溫度參照標(biāo)準(zhǔn)有所不同。

綜上所述，當(dāng)前證據(jù)表明，國內(nèi)臨床工作中以人體腋窩溫度作為參照，耳溫計(jì)可代替腋溫計(jì)進(jìn)行使用，額溫計(jì)因其準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性問題不可替代腋溫計(jì)。同時(shí)，當(dāng)前國際通用的體溫測量黃金標(biāo)準(zhǔn)為體核溫度，我們需進(jìn)一步系統(tǒng)評價(jià)國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用腋窩溫度作為體溫測量參照標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性和準(zhǔn)確性，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行方便快捷、安全精確無創(chuàng)測溫工具的研發(fā)。