李曉娜，何碧玉，王建明，欽 佩，鄧笑偉，周芊池，張 群*

1南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院健康管理中心，江蘇 南京 210029；2上海市健康促進中心，上海 200040；3南京醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院流行病學系，全球健康中心，江蘇 南京 211166；4解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學中心健康醫(yī)學中心，北京 100039；5南京明基醫(yī)院健康管理中心，江蘇 南京 210019

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmo?nary disease，COPD）是一種以氣流受限為特征的慢性肺部疾病，呈進行性發(fā)展，除了對肺功能本身造成損害外，還可引起各種肺外效應，嚴重影響患者生存時間和生活質(zhì)量，已成為全球主要健康問題［1-2］。2018 年發(fā)表的中國肺部健康研究（the China pulmo?nary health study，CPH）結(jié)果顯示，40 歲以上人群COPD 患病率高達13.7%，總患病人數(shù)近1 億［3］。引起COPD 的因素有很多，其中吸煙是COPD 發(fā)生發(fā)展最重要的危險因素。因此，先前關于COPD 的研究更多是集中在吸煙方面［4-7］，COPD 篩查對象重點也放在吸煙人群。

近年來研究發(fā)現(xiàn)，無論是發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，非吸煙人群的COPD疾病負擔也非?？捎^，如突尼斯蘇塞市區(qū)40 歲以上非吸煙人群COPD 患病率為4.7%，韓國40歲以上人群為7.6%，西班牙40～69歲人群為4.1%，我國10省市20歲以上人群的流行病學調(diào)查中為6.2%［3，8-10］。因此，針對非吸煙人群開展COPD危險因素或早期癥狀研究對于提高對疾病病因的認識，確定早期篩查指標具有重要意義。

1 對象和方法

1.1 對象

2018年1月—2019年1月從南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院健康管理中心和呼吸內(nèi)科共招募了2 440例非吸煙人群作為調(diào)查對象，納入標準：①年齡30～80 歲；②無認知功能障礙；③能配合完成問卷調(diào)查和肺功能檢測。排除標準：①既往無確診COPD史；②確診患有肺結(jié)核、肺間質(zhì)病、肺癌等；③經(jīng)肺功能檢查支氣管舒張試驗呈可逆陽性提示哮喘者；④并發(fā)心、腦、肝、腎等重要臟器嚴重疾病以及血液系統(tǒng)功能障礙者。本研究獲得南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準（2018?SR?175），所有調(diào)查對象均自愿參與研究并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 問卷調(diào)查

參照國際氣道初級保健組織推薦的指標設計調(diào)查問卷［11-12］，內(nèi)容包括基本人口學信息、二手煙暴露、長期職業(yè)粉塵暴露、長期生物燃料暴露、居住地周圍污染、過敏史、兒童期慢性呼吸道疾病史、慢性呼吸系統(tǒng)疾病家族史、咳嗽、咳痰、喘憋、活動后氣短等。所有問卷由經(jīng)過培訓的調(diào)查人員指導填寫與回收。非吸煙者定義為從未吸過煙。二手煙暴露時間是將不吸煙者在相對密閉的空間內(nèi)（如辦公室、家庭等）吸入吸煙者呼出的煙草煙霧單次超過15 min 的情況納入統(tǒng)計，計算每周累計二手煙暴露時間。

1.2.2 檢測方法

肺功能測定：接受安全性評估后，用標準肺功能儀測定第1秒用力呼氣容積（forced expiratory vol?ume in 1 second，F(xiàn)EV1）和用力肺活量（forced vital ca?pacity，F(xiàn)VC）。根據(jù)操作的規(guī)范性、FEV1和FVC 的可重復性確定質(zhì)量等級（A～F），將具有A、B 或C 級肺功能測定結(jié)果的患者納入分析。若受試者存在可疑的氣流限制（FEV1/FVC<0.70或FEV1<80%預計值），則立即吸入200 mg沙丁胺醇（Ventolin，GlaxoS?mithKline 公司，英國），15～20 min 后進行支氣管舒張試驗。所有患者均由呼吸科專家根據(jù)2017年《慢性阻塞性肺疾病全球倡議：COPD診斷、治療與預防全球策略》，結(jié)合臨床表現(xiàn)、危險因素接觸史、體征及實驗室檢查等資料綜合分析。同時滿足以下3個條件者定義為COPD：①存在危險因素或持續(xù)的呼吸道癥狀；②肺功能檢查吸入支氣管擴張劑后FEV1/FVC<0.70 提示氣流受限；③經(jīng)胸部CT 檢查除外相關疾病。

1.3 統(tǒng)計學方法

調(diào)查表采用EpiData3.1 錄入建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS23.0軟件進行數(shù)據(jù)整理和分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）描述，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率或構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗，其中不同年齡組間比較采用非參數(shù)檢驗（Kruskal?WallisH檢驗）；采用多因素Logis?tic 回歸分析非吸煙人群COPD 患病的影響因素，關聯(lián)強度采用比值比OR（95%CI）表示；P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本研究共納入30 歲以上非吸煙者2 440 例，其中，男1 024例（41.97%）、女1 416例（58.03%），確診COPD 206 例，患病率為8.4%，其中40 歲以上患病率為10.9%。

單因素分析結(jié)果顯示，COPD患者中女性、年齡60歲及以上、居住在農(nóng)村或郊區(qū)、文化程度低、低收入、長期接觸粉塵或化學毒物、長期接觸生物燃料或油煙等室內(nèi)空氣污染、兒童期慢性呼吸道疾病史、不感冒時經(jīng)?？人浴⑻鞖庾兓瘯r經(jīng)?？人?、喘憋、活動后易氣短等比例均高于非COPD 人群，COPD患者體重指數(shù)（BMI）低于非患病人群，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05，表1）。調(diào)整年齡和性別后，各變量與COPD 的關聯(lián)結(jié)果如表1所示，文化程度低、低收入、居住在農(nóng)村或郊區(qū)、長期接觸粉塵或化學毒物、長期接觸生物燃料或油煙等室內(nèi)空氣污染、兒童期慢性呼吸道疾病史、天氣變化時經(jīng)常咳嗽、喘憋、活動后易氣短與COPD的關聯(lián)具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

表1 30歲以上非吸煙人群COPD相關因素的單因素分析Table 1 Univariate analysis of COPD?related factors in non?smokers over 30 years old

考慮多因素間存在聯(lián)合效應或多重共線性，采用多因素逐步回歸法篩選非吸煙人群的COPD相關指標，結(jié)果如圖1所示，固定年齡、性別變量后，BMI較低、年齡60 歲及以上、活動后易氣短、喘憋、不感冒時經(jīng)?？人?、兒童期慢性呼吸道疾病史、長期粉塵和化學毒物等接觸史與COPD關聯(lián)具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），是非吸煙人群COPD患病的獨立危險因素。

圖1 30歲以上非吸煙人群COPD相關因素的多因素Logistic回歸分析Figure 1 Multivariate logistic regression analysis of COPD?related factors in non?smokers over 30 years old

3 討論

COPD一直以來都是嚴重的全球性公共健康問題。除個體易感因素外，COPD通常與煙草煙霧、職業(yè)性粉塵、生物燃料等環(huán)境有害氣體或顆粒物的暴露密切相關，其中吸煙是COPD 最重要的環(huán)境危險因素。然而非吸煙人群中不低的COPD患病率提示除了吸煙以外還有其他危險因素促進COPD 的發(fā)生。本研究顯示40 歲以上非吸煙人群中COPD 患病率為10.9%，高于前面突尼斯的4.7%、韓國的7.6%、西班牙的4.1%以及我國王辰等的研究數(shù)據(jù)6.2%，低于我國董婷等在四川省人群中的研究數(shù)據(jù)14.2%［13］?；疾÷势叩脑蚩赡芘c本研究納入了部分呼吸科門診主動就診的患者有關。

年齡是COPD 公認的危險因素之一［3，14-15］，本研究顯示非吸煙人群中COPD 患病與年齡顯著相關，非吸煙人群的COPD患病風險隨著年齡的增加而增大，尤其是60 歲以上人群的COPD 患病率明顯升高。在非吸煙人群中，部分研究顯示女性是COPD發(fā)生的危險因素，原因與女性可能更容易受到生物燃料等環(huán)境有害物暴露的影響，以及遺傳因素、雌激素水平、氣道解剖學差異等因素有關［16-17］。部分研究認為男性COPD 發(fā)生風險更高，尤其是在中度和重度COPD 當中［18-19］。本研究中排除吸煙因素后，COPD的患病情況在性別之間沒有表現(xiàn)出差異，可能與人群的選擇、人種的差異及以及不同嚴重程度的COPD患者中性別分布可能存在差異等有關。

低BMI、長期粉塵和化學毒物等接觸史、兒童期慢性呼吸道疾病史是非吸煙人群發(fā)生COPD的獨立危險因素，與現(xiàn)有的一些文獻報道一致［3，18-19］。低BMI 往往伴隨著潛在的營養(yǎng)不良，可能造成患者肺部感染率增加和呼吸肌消減，從而促進COPD 的發(fā)生發(fā)展，但兩者之間的因果關系還有待進一步研究證實。有機與無機粉塵、化學物質(zhì)等職業(yè)性暴露是一個被普遍低估的COPD危險因素。美國研究數(shù)據(jù)顯示，30～75 歲成年人因工作導致COPD 者占總?cè)藬?shù)的19.2%，占不吸煙者的31.1%［20］。估測在發(fā)展中國家這一數(shù)值可能會更高。在妊娠和兒童期，諸多影響肺發(fā)育的因素都可能增加個體患COPD 的風險，兒童時期哮喘、支氣管炎、肺炎等疾病與成年后肺功能的下降相關［21-22］，因此兒童時期的慢性呼吸道疾病史對COPD有很強的預測價值。而部分研究報道的長期生物燃料、油煙等室內(nèi)空氣污染暴露、慢性呼吸道疾病家族史等COPD患病危險因素［3，23］，在本研究COPD組比例也均高于對照組，但差異沒有統(tǒng)計學意義，原因可能與研究人群的特征不同有關。

美國的一項隊列研究提示咳嗽、咳痰、呼吸困難和氣短的癥狀與隨后的COPD 發(fā)生有關［24］。Van Remoortel 等［25］研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)性的活動水平下降有助于預測早期COPD，尤其是伴有呼吸困難癥狀較低的彌散功能值以及運動耐力降低者。國內(nèi)學者陳佳娣等［26-27］的研究結(jié)果顯示運動中手指末梢脈氧波動情況及運動耐力評估可較為客觀地反映受檢者的肺功能（FEV1、FVC），受檢者運動過程中出現(xiàn)手指末梢脈氧下降，且最低值低于正常值下限，即可考慮存在肺通氣功能障礙，需進一步排查肺功能。本研究也發(fā)現(xiàn)非吸煙人群中確診COPD的患者平時發(fā)生活動后氣短、憋喘、不感冒時咳嗽的比例顯著高于非COPD患者。因此，對出現(xiàn)上述癥狀的非吸煙人群應高度警惕COPD的可能，積極進行COPD相關篩查，從而實現(xiàn)對COPD的早期識別、早期診斷。

我國COPD 的知曉率和檢出率都較低，很多患者直到具有明顯癥狀才會到醫(yī)院就診，確診后肺功能的損傷已不可完全逆轉(zhuǎn)。本研究從COPD的危險因素和相關癥狀著手，發(fā)現(xiàn)非吸煙人群年齡60歲及以上、BMI 較低、兒童期有慢性呼吸道疾病史、長期接觸粉塵或化學毒物、不感冒時經(jīng)?？人浴⒋?、活動后易氣短與COPD 患病有關，可針對具有這類特征的人群開展健康教育，提高居民對COPD 的知曉率和主動篩查率，也為對該類人群開展早期篩查和干預提供理論依據(jù)。