王 瑤，王 芳，王 旭

成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川610072

腦卒中已成為我國(guó)第一位死亡原因[1]，嚴(yán)重危害著人們的生命健康。吞咽障礙是腦卒中后最為常見(jiàn)的臨床并發(fā)癥之一，發(fā)生率達(dá)37%～78%[2]，表現(xiàn)為食物從口腔輸送到胃的過(guò)程中出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙或傳送延遲，極易導(dǎo)致病人營(yíng)養(yǎng)不良、誤吸、肺炎、心理與社會(huì)交往障礙等并發(fā)癥，甚至發(fā)生窒息而死亡[3]，從而導(dǎo)致病人住院時(shí)間延長(zhǎng)和病死率增加。嚴(yán)重吞咽障礙病人很難通過(guò)自主進(jìn)食補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和能量，需要適當(dāng)?shù)奶娲桂B(yǎng)方法，臨床上常選用胃造瘺和鼻胃管進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持。胃造瘺改變了進(jìn)食方式，且為有創(chuàng)性操作，存在出血、感染、腹瀉和導(dǎo)管移位等風(fēng)險(xiǎn)[4]。而長(zhǎng)期通過(guò)留置鼻胃管(continue nasogastric tube，CNG)方式管飼會(huì)導(dǎo)致病人口咽運(yùn)動(dòng)受限、胃食管反流、吸入性肺炎等并發(fā)癥[5]。間歇性經(jīng)口至食管管飼(intermittent oral-esophageal tube feeding，IOE)不將導(dǎo)管留置于胃內(nèi)，僅在需要補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)時(shí)，將導(dǎo)管經(jīng)口插入食管，進(jìn)食結(jié)束后即拔除，是一種更安全的管飼方法，現(xiàn)已逐漸在腦卒中吞咽障礙病人中應(yīng)用。有研究指出間歇性管飼不僅是腦卒中吞咽障礙病人的營(yíng)養(yǎng)支持方式，更是一種有效的吞咽訓(xùn)練手段[6]。早在1985年Funahashi等[7]嘗試將間歇經(jīng)口導(dǎo)管應(yīng)用于有吞咽障礙的兒童，研究結(jié)果顯示患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況及吞咽功能均得到改善。鄭州大學(xué)吞咽障礙研究所經(jīng)過(guò)多年實(shí)踐針對(duì)吞咽障礙病人營(yíng)養(yǎng)供給探索出一種新的進(jìn)食方法即IOE。在2017版《中國(guó)吞咽障礙評(píng)估與治療專(zhuān)家共識(shí)》中提出將IOE應(yīng)用于腦卒中吞咽障礙的病人進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持[3]，但是我國(guó)最新的《中國(guó)腦卒中早期康復(fù)治療指南》中，間歇管飼在腦卒中后吞咽障礙的康復(fù)和營(yíng)養(yǎng)管理中仍未被提及[8]。因此，從間歇管飼的提出到臨床應(yīng)用仍需要更多的數(shù)據(jù)進(jìn)行支撐。本研究采用Meta分析的方法系統(tǒng)評(píng)價(jià)IOE應(yīng)用于腦卒中后吞咽障礙的臨床效果，以期為IOE的臨床實(shí)踐提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

研究對(duì)象：符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[9]，或經(jīng)CT或磁共振成像(MRI)證實(shí)為腦卒中病人；經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)證實(shí)吞咽功能≥3級(jí)的吞咽障礙病人。干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用IOE技術(shù)，對(duì)照組采用CNG技術(shù)，兩組常規(guī)護(hù)理等一致。研究類(lèi)型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)。結(jié)局指標(biāo)：吞咽功能治療有效率、營(yíng)養(yǎng)狀況、不良反應(yīng)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

研究對(duì)象同時(shí)合并有影響結(jié)局指標(biāo)的其他疾病，如嚴(yán)重糖尿病、肝腎功能不全、口腔疾病等；非中文、英文文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；數(shù)據(jù)不全或無(wú)法獲取相關(guān)數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；低質(zhì)量文獻(xiàn)；IOE結(jié)合其他非常規(guī)療法的RCT。

1.2 檢索策略

以主題詞和自由詞相結(jié)合，計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang datebase)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、the Cochrane Library、PubMed、Wed of Science、 EMbase、CINAHL數(shù)據(jù)庫(kù)關(guān)于IOE對(duì)腦卒中后吞咽障礙病人影響的RCT，檢索時(shí)間為建庫(kù)至 2021年 1 月26 日。英文檢索詞包括“stroke”“cerebral stroke”“apoplexy”“cerebrovascular accident”“cerebrovascular apoplexy”“acute stroke”“acute cerebrovascular accident”“deglutitiondisorders”“swallowing disorders”“dysphagia”“oropharyngeal dysphagia”“esophageal oysphagia”“enteral nutrition”“enteral feeding”“force feeding”“tube feeding”等，中文檢索詞包括“卒中”“腦卒中”“中風(fēng)”“腦血管意外”“腦血管中風(fēng)”“吞咽障礙”“吞咽困難”“咽下障礙”“腸道營(yíng)養(yǎng)”“腸飼”“強(qiáng)制喂養(yǎng)”“管飼”等，為提高查全率，對(duì)所獲原文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)行“滾雪球”式人工檢索。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

基于納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，由2名研究人員獨(dú)立閱讀每篇文獻(xiàn)的標(biāo)題和摘要，再通過(guò)閱讀全文篩選，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，獨(dú)立提取文獻(xiàn)資料信息并交叉核對(duì)，若有分歧，由第3名研究者仲裁或共同商議是否納入。資料提取的內(nèi)容包括文獻(xiàn)基本信息(題目、發(fā)表時(shí)間、作者)、樣本量、干預(yù)持續(xù)時(shí)間、試驗(yàn)組及對(duì)照組干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究人員按照Cochrane 手冊(cè) 5.1.0 推薦的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入的文獻(xiàn)獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，若遇分歧，則與第3人共同商議。評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括：隨機(jī)序列的產(chǎn)生；分配隱藏；對(duì)參與者及實(shí)施者施盲；對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者施盲；結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；選擇性報(bào)告研究結(jié)果；其他偏倚來(lái)源。對(duì)納入文獻(xiàn)均采用“低風(fēng)險(xiǎn)偏倚”“高風(fēng)險(xiǎn)偏倚”或“不清楚”進(jìn)行逐條評(píng)價(jià)。完全符合上述標(biāo)準(zhǔn)，提示發(fā)生各種偏倚的風(fēng)險(xiǎn)較低，其質(zhì)量為 A 級(jí)：部分滿(mǎn)足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的風(fēng)險(xiǎn)為中度， 其質(zhì)量為 B 級(jí)；完全不滿(mǎn)足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的風(fēng)險(xiǎn)較高，其質(zhì)量為 C 級(jí)，予以排除。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 RevMan 5.3 軟件進(jìn)行 Meta 分析。定量資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均方差(SMD)及95%置信區(qū)間(95%CI)表示，定性資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)及95%CI表示。通過(guò)χ2檢驗(yàn)和I2判斷納入的研究間是否存在異質(zhì)性，并對(duì)效應(yīng)值進(jìn)行異質(zhì)性分析。若P>0.1，I2≤50%，則異質(zhì)性可接受，選用固定效應(yīng)模型；P≤0.1，I2>50%，則異質(zhì)性較大，先進(jìn)行異質(zhì)性分析和處理，若異質(zhì)性仍無(wú)法判斷來(lái)源時(shí)，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

初檢獲得相關(guān)文獻(xiàn)819篇，通過(guò)NoteExpress 軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)238篇，通過(guò)閱讀題目及摘要剔除文獻(xiàn)532篇，對(duì)49篇文獻(xiàn)閱讀全文后最終納入10篇文獻(xiàn)[10-19]，文獻(xiàn)檢索流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

納入的10篇文獻(xiàn)[10-19]中，9篇中文文獻(xiàn)，1篇英文文獻(xiàn)，共涉及683例病人(試驗(yàn)組343例，對(duì)照組340例)，納入文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)均為B級(jí)，納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)圖2。

圖2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)(百分比圖)

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 IOE對(duì)吞咽功能治療有效率

6項(xiàng)研究[10，13-14，16-17，19]采用吞咽功能治療有效率對(duì)腦卒中吞咽障礙病人吞咽功能進(jìn)行了評(píng)估，研究間異質(zhì)性可接受(P=0.11，I2=45%)，選用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療有效率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.43，95%CI(1.27，1.60)，P<0.000 01]，詳見(jiàn)圖3。

圖3 兩組吞咽功能治療有效率比較的森林圖

2.4.2 IOE對(duì)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的影響

2.4.2.1 血紅蛋白

有7項(xiàng)研究[11-13，15-16，18-19]將血紅蛋白作為結(jié)局指標(biāo)，研究間存在異質(zhì)性(P=0.02，I2=62%)，選用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組血紅蛋白含量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.74，95%CI(0.44，1.04)，P<0.000 01]，詳見(jiàn)圖4。

圖4 兩組血紅蛋白比較的森林圖

2.4.2.2 血清白蛋白

7項(xiàng)研究[11-13，15-16，18-19]將血清白蛋白作為結(jié)局指標(biāo)，研究間異質(zhì)性較大(P=0.001，I2=72%)，選用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組血清白蛋白含量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.98，95%CI(0.62，1.34)，P<0.000 01]，詳見(jiàn)圖5。

圖5 兩組血清白蛋白比較的森林圖

2.4.2.3 血清前白蛋白

5項(xiàng)研究[12-13，16，18-19]將血清前白蛋白作為結(jié)局指標(biāo)，研究間存在中度異質(zhì)性(P=0.04，I2=60%)，選用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組血清前白蛋白含量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.57，95%CI(0.24，0.90)，P=0.000 8]，詳見(jiàn)表2。

2.4.2.4 體質(zhì)指數(shù)

3項(xiàng)研究[11，15-16]將體質(zhì)指數(shù)作為結(jié)局指標(biāo)，研究間不存在異質(zhì)性(P=0.51，I2=0%)，選用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組體質(zhì)指數(shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=1.13，95%CI(0.80，1.45)，P<0.001]，詳見(jiàn)表2。

2.4.2.5 血清總蛋白

2項(xiàng)研究[11，15]將血清總蛋白作為結(jié)局指標(biāo)，研究間不存在異質(zhì)性(P=0.93，I2=0%)，選用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組血清總蛋白含量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.69，95%CI(0.31，1.08)，P=0.000 4]，詳見(jiàn)表2。

2.4.2.6 健側(cè)上臂肌圍

3項(xiàng)研究[16，18-19]將健側(cè)上臂肌圍作為結(jié)局指標(biāo)，研究間不存在異質(zhì)性(P=0.82，I2=0%)，選用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組與對(duì)照組間健側(cè)上臂肌圍值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.09，95%CI(-0.18，0.36)，P=0.5]，詳見(jiàn)表2。

表2 IOE對(duì)腦卒中吞咽障礙病人血清前白蛋白、體質(zhì)指數(shù)、血清總蛋白及健側(cè)上臂肌圍影響的Meta分析結(jié)果

2.4.3 吸入性肺炎發(fā)生率

有4項(xiàng)研究[10-11，13-14]選用吸入性肺炎作為結(jié)局指標(biāo)，研究間不存在異質(zhì)性(P=0.90，I2=0%)，選用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組吸入性肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.43，95%CI(0.23，0.80)，P=0.007]。詳見(jiàn)圖6。

圖6 兩組吸入性肺炎發(fā)生率比較的森林圖

2.4.4 敏感性分析

血紅蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白3項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的Meta分析存在較大異質(zhì)性，因此，逐一進(jìn)行敏感性分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：①血紅蛋白，剔除Wei等[13]研究后，研究間不存在異質(zhì)性(P=0.59，I2=0%)，選用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組血紅蛋白含量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.86，95%CI(0.65，1.07)，P<0.001]，結(jié)果與原結(jié)論一致。②血清白蛋白，剔除Wei等[13]研究后，研究間異質(zhì)性可接受(P=0.08，I2=50%)，選用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組血清白蛋白含量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=1.06，95%CI(0.85，1.28)，P<0.001]，結(jié)果與原結(jié)論一致。③血清前白蛋白，剔除Wei等[13]研究后，研究間異質(zhì)性可接受(P=0.13，I2=46%)，選用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組血清前白蛋白含量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.68，95%CI(0.44，0.93)，P<0.001]，結(jié)果與原結(jié)論一致。提示Meta分析結(jié)果比較穩(wěn)定。

3 討論

3.1 IOE對(duì)改善腦卒中后吞咽障礙病人吞咽功能的影響

本研究納入文獻(xiàn)中有6項(xiàng)研究[10，13-14，16-17，19]報(bào)道了吞咽障礙治療有效率，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均為洼田飲水試驗(yàn)，結(jié)果證實(shí)試驗(yàn)組吞咽功能改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腦卒中后吞咽障礙是因吞咽相關(guān)的中樞部位或神經(jīng)損傷，是調(diào)節(jié)吞咽的一個(gè)或多個(gè)階段神經(jīng)損傷而導(dǎo)致進(jìn)食困難的一組臨床綜合征，多表現(xiàn)為口腔咽喉部吞咽性肌麻痹、咽喉反射減弱或消失、喉升高困難、環(huán)咽肌順應(yīng)性降低等癥狀[20]。留置胃管會(huì)改變病人原有的消化道生理環(huán)境，使鼻咽處于長(zhǎng)期持續(xù)開(kāi)放狀態(tài)，食管下段括約肌無(wú)法關(guān)閉完全，導(dǎo)致軟腭上抬受阻、咽反射遲鈍、吞咽器官發(fā)生失用性減退[21]。IOE是在病人進(jìn)食前將胃管經(jīng)口腔插入食管上段，進(jìn)食后拔出胃管，呈間歇性，且在反復(fù)插入和拔出導(dǎo)管的過(guò)程中增加了對(duì)口腔及咽喉部癱瘓或麻痹的舌咽肌等吞咽相關(guān)肌群的刺激，進(jìn)而促進(jìn)這些肌肉群的收縮，利于激發(fā)吞咽反射環(huán)路，同時(shí)訓(xùn)練喉部肌肉力量，從而改善病人吞咽功能[22]。

3.2 IOE對(duì)腦卒中吞咽障礙病人營(yíng)養(yǎng)狀況的影響

本研究共報(bào)道了6項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，包括血紅蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白、體質(zhì)指數(shù)、血清總蛋白、健側(cè)上臂肌圍，Meta分析結(jié)果證實(shí)試驗(yàn)組前5項(xiàng)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明IOE能有效改善卒中后吞咽障礙病人營(yíng)養(yǎng)狀況。營(yíng)養(yǎng)不良是腦卒中吞咽障礙病人常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率可達(dá)6.1%～62.0%[23]。腦卒中吞咽障礙部位主要包括口腔、咽、食管上端，而食管下端及胃功能基本不受影響。IOE技術(shù)模擬了病人進(jìn)食的生理規(guī)律，當(dāng)病人進(jìn)食時(shí)經(jīng)口插入營(yíng)養(yǎng)管，使軟腭上抬，鼻咽腔開(kāi)放，進(jìn)食后關(guān)閉，為病人提供營(yíng)養(yǎng)支持，保證病人的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，還避免了留置胃管所導(dǎo)致的食管、胃黏膜損傷以及消化道潰瘍，保證了消化道正常的消化與吸收功能，促進(jìn)病人對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收[24]。有3項(xiàng)研究[16，18-19]報(bào)道了健側(cè)上臂肌圍，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中鞏文艷[16]的研究顯示治療6周后，試驗(yàn)組病人健側(cè)上臂肌圍水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其原因可能是健側(cè)上臂肌圍的測(cè)量結(jié)果與測(cè)量者、測(cè)量方法等因素有關(guān)，使得測(cè)量誤差較大；此外，納入本研究樣本含量相對(duì)較少，研究結(jié)果可能存在偏倚。

3.3 IOE對(duì)腦卒中吞咽障礙病人吸入性肺炎發(fā)生的影響

腦卒中吞咽障礙病人的進(jìn)食安全及其并發(fā)癥問(wèn)題已引起臨床醫(yī)護(hù)人員的重視。據(jù)統(tǒng)計(jì)，腦卒中吞咽障礙患吸入性肺炎的發(fā)生率高達(dá)11%～15%[25]。吞咽障礙病人常會(huì)發(fā)生食物反流、誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響病人的功能恢復(fù)。吞咽障礙引起的吸入性肺炎是腦卒中病人病程1個(gè)月內(nèi)的第3位死亡原因[26]，而腦卒中留置胃管病人吸入性肺炎的發(fā)生率高達(dá)35%[25]。本研究納入文獻(xiàn)中有4項(xiàng)研究[10-11，13-14]報(bào)道了吸入性肺炎發(fā)生率，Meta分析結(jié)果證實(shí)試驗(yàn)組吸入性肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其原因可能是IOE不需要進(jìn)入胃內(nèi)，且進(jìn)食后拔出，不會(huì)誘發(fā)胃酸分泌，使食管下括約肌在進(jìn)食結(jié)束后處于關(guān)閉狀態(tài)，減少胃內(nèi)容物的反流，同時(shí)咽聲門(mén)上的內(nèi)收反射敏感性增強(qiáng)，減少胃食管反流物在咽部滯留的機(jī)會(huì)，降低了吸入性肺炎的發(fā)生率[27]。

3.4 局限性

納入研究的整體質(zhì)量不高，納入的10項(xiàng)研究質(zhì)量均為B級(jí)，且均未對(duì)是否進(jìn)行盲法進(jìn)行描述；納入研究的干預(yù)時(shí)間不等(10～42 d)，且有些研究未報(bào)道干預(yù)時(shí)間；最終納入文獻(xiàn)數(shù)量較少，未進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。

4 小結(jié)

本研究對(duì)IOE法在腦卒中吞咽障礙病人中的應(yīng)用效果進(jìn)行了Meta分析，共納入10篇[10-19]文獻(xiàn)，分析結(jié)果顯示，對(duì)腦卒中吞咽障礙病人采用IOE進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，不僅可以改善營(yíng)養(yǎng)狀況和吞咽功能，還可降低吸入性肺炎的發(fā)生。鑒于本研究的局限性，今后可在規(guī)范RCT設(shè)計(jì)方案的基礎(chǔ)上，開(kāi)展多中心、大樣本的調(diào)查和干預(yù)。