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顱腦損傷病人急救階段實(shí)施臨床護(hù)理路徑效果的Meta分析

2021-10-19 07:20蔡鴻妃崔宇紅張鳳娃張樂樂
循證護(hù)理 2021年13期
關(guān)鍵詞:顱腦異質(zhì)性文獻(xiàn)

蔡鴻妃,崔宇紅*,張鳳娃,陳 霞,張樂樂,李 娟

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,甘肅730000;2.甘肅省人民醫(yī)院

顱腦損傷是外力直接作用于頭部引起的顱骨及腦組織損傷,是神經(jīng)外科重癥疾病之一,其發(fā)生率約占全身?yè)p傷的10%~15%[1],僅次于四肢損傷,主要因交通事故、墜落、跌倒、火器所致。顱腦損傷傷勢(shì)復(fù)雜,病情變化快,病死率高,病人預(yù)后及生活質(zhì)量低,因此,在急救階段迅速判斷傷情,采取有效對(duì)癥急救措施是搶救成功的關(guān)鍵[2]。臨床路徑源于20世紀(jì)50年代國(guó)外的工業(yè)質(zhì)量管理體系,后逐漸應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。臨床護(hù)理路徑(clinical nursing pathway,CNP)是臨床路徑的重要組成部分,是指依據(jù)每日標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃為某個(gè)病種的病人設(shè)定的護(hù)理模式[3],已被證明是改善神經(jīng)系統(tǒng)疾病預(yù)后最有價(jià)值的工具[4],它由病人每一個(gè)診斷的常規(guī)護(hù)理計(jì)劃綜合而成,能夠指導(dǎo)護(hù)士有預(yù)見性、具體化、標(biāo)準(zhǔn)化、主動(dòng)地工作,同時(shí)也使病人明確自己的康復(fù)目標(biāo),自覺參與到疾病管理過(guò)程中,其目的是減少延遲康復(fù)和資源浪費(fèi),提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量,促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系。已有研究報(bào)道,顱腦損傷急救階段護(hù)理中引入臨床護(hù)理路徑,可取得良好的效果[2]。本研究通過(guò)檢索已發(fā)表的有關(guān)臨床護(hù)理路徑在顱腦損傷病人急救階段應(yīng)用的文獻(xiàn),擬從循證醫(yī)學(xué)角度探討臨床護(hù)理路徑的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

檢索PubMed、EMbase、Cochrane Library、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang database)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM),從建庫(kù)至2020年11月1日的臨床護(hù)理路徑在顱腦損傷病人急救階段應(yīng)用效果的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)。按各數(shù)據(jù)庫(kù)的特點(diǎn)采取相應(yīng)的檢索策略檢索,中文檢索詞包括“臨床護(hù)理路徑”“顱腦損傷”“腦損傷”。英文檢索式為(clinical nursing pathway OR clinical nursing path OR CNP OR clinical care path OR clinical pathway of nursing)AND(TBI OR craniocere bral injury OR craniocerebral injuries OR brain injuries OR brain injury OR cerebral injury)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①采用隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)方案;②納入病人均為顱腦損傷急救階段病人;③干預(yù)措施試驗(yàn)組采用臨床護(hù)理路徑,對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理;④研究指標(biāo)包括病人的搶救時(shí)間、搶救費(fèi)用、并發(fā)癥的發(fā)生率、病人及家屬的護(hù)理滿意度、搶救成功率等5項(xiàng)指標(biāo)中至少兩項(xiàng)。排除標(biāo)準(zhǔn):①非RCT;②無(wú)法獲取全文或者重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)及資料提取

納入文獻(xiàn)采用Cochrane手冊(cè)5.1.0版進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),主要內(nèi)容包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生、隨機(jī)方案的分配隱藏、盲法、數(shù)據(jù)的完整性和選擇性報(bào)告結(jié)果等7個(gè)方面。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)等級(jí)為A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)。按下列程序進(jìn)行評(píng)價(jià)及資料提?。河蓛晌辉u(píng)價(jià)者分別對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的同一篇原始文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)和資料提取,并進(jìn)行交叉核對(duì),如有分歧則進(jìn)行討論或由另外1位研究者協(xié)助解決。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。在Meta分析中,排除臨床異質(zhì)性和設(shè)計(jì)異質(zhì)性后,用χ2檢驗(yàn)探討統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。當(dāng)P>0.1,I2<50%時(shí),則各項(xiàng)研究具有同質(zhì)性,選用固定效應(yīng)模型(fixed effect model)進(jìn)行Meta分析;如果P≤0.1,I2≥50%,則采用隨機(jī)效應(yīng)模型(random effect model)進(jìn)行Meta分析。采用比值比(OR)、均方差(MD)為效應(yīng)量,以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過(guò)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)得到相關(guān)文獻(xiàn)986篇,其中中文文獻(xiàn)737篇,英文文獻(xiàn)249篇。經(jīng)Endnote X8軟件去重275篇,進(jìn)一步閱讀文題與摘要,排除文獻(xiàn)661篇,經(jīng)仔細(xì)閱讀全文后排除文獻(xiàn)37篇,最終納入文獻(xiàn)13篇[5-17],詳見圖1。

圖1 文獻(xiàn)納入流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

納入文獻(xiàn)13篇[5-17],涉及1 221例病人,試驗(yàn)組613例,對(duì)照組608例。試驗(yàn)組實(shí)施臨床護(hù)理路徑干預(yù)措施,對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施。臨床護(hù)理路徑措施包括:成立臨床護(hù)理路徑制定小組,制定顱腦損傷急救階段臨床護(hù)理路徑;按路徑進(jìn)行搶救,入院后立刻開通綠色通道,辦理住院手續(xù),吸氧,建立靜脈通路,并組織行頭顱CT、心電圖檢查;需要手術(shù)者急診抽血、準(zhǔn)備手術(shù);最后由路徑組另1名負(fù)責(zé)人員填寫臨床護(hù)理路徑表、搶救記錄單。納入文獻(xiàn)基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Cochrane手冊(cè)5.1.0版進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),13篇文獻(xiàn)中有 2篇為A級(jí)文獻(xiàn),11篇為B級(jí)文獻(xiàn)。詳見圖2。

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)百分圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 搶救時(shí)間

納入的13篇文獻(xiàn)[5-17]均報(bào)道了搶救時(shí)間,共涉及1 221例病人,其中試驗(yàn)組613例,對(duì)照組608例,異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示,P<0.000 01,I2=98%,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示:兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-13.68,95%CI(-17.37,-9.98),P<0.000 01],即試驗(yàn)組搶救時(shí)間短于對(duì)照組。詳見圖3。采用敏感性分析探索異質(zhì)性來(lái)源,逐一剔除每篇文獻(xiàn)后重新計(jì)算I2,發(fā)現(xiàn)每次剔除后均未對(duì)最終結(jié)果產(chǎn)生影響,因此,研究結(jié)果較為穩(wěn)定。閱讀全文后考慮異質(zhì)性來(lái)源于各研究納入的顱腦損傷病人的受傷原因(交通事故、高處墜落、斗毆等)及顱腦損傷部位(硬腦膜下/外血腫、腦內(nèi)血腫、腦干損傷等)不同,從而影響顱腦損傷病人急救階段的搶救時(shí)間。

圖3 兩組病人搶救時(shí)間比較的森林圖

2.4.2 搶救費(fèi)用

納入的6篇文獻(xiàn)[5,7-8,10,15-16]報(bào)道了搶救費(fèi)用,共涉及541例病人,其中試驗(yàn)組273例,對(duì)照組268例,異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示,P<0.000 01,I2=88%,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示:兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-134.83,95%CI(-187.04,-82.62),P<0.000 01],即試驗(yàn)組病人的搶救費(fèi)用少于對(duì)照組。詳見圖4。采用敏感性分析探索異質(zhì)性來(lái)源,逐一剔除每篇文獻(xiàn)后重新計(jì)算I2,發(fā)現(xiàn)每次剔除后均未對(duì)最終結(jié)果產(chǎn)生影響,因此,研究結(jié)果較為穩(wěn)定。閱讀全文后考慮異質(zhì)性來(lái)源于各研究納入的顱腦損傷病人的受傷原因(交通事故、高處墜落、斗毆等)及顱腦損傷部位(硬腦膜下/外血腫、腦內(nèi)血腫、腦干損傷等)不同,從而影響顱腦損傷病人急救階段的搶救費(fèi)用。

圖4 兩組病人搶救費(fèi)用比較的森林圖

2.4.3 并發(fā)癥發(fā)生率

納入的3篇文獻(xiàn)[5,14,17]報(bào)道了并發(fā)癥發(fā)生率,共涉及320例病人,其中試驗(yàn)組160例,對(duì)照組160例,異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示,P=0.60,I2=0%,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示:兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.26,95%CI(0.14,0.50),P<0.000 1],即試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。詳見圖5。

圖5 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較的森林圖

2.4.4 病人及家屬的護(hù)理滿意度

納入的6篇文獻(xiàn)[9-10,12-14,16]報(bào)道了病人及家屬的護(hù)理滿意度,共涉及595例病人,其中試驗(yàn)組299例,對(duì)照組296例,異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示,P=0.90,I2=0%,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示:兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=5.97,95%CI(3.85,9.27),P<0.000 01],即試驗(yàn)組病人及家屬的護(hù)理滿意度高于對(duì)照組。詳見圖6。

圖6 兩組病人及家屬護(hù)理滿意度比較的森林圖

2.4.5 搶救成功率

納入的8篇文獻(xiàn)[5-6,9,11-12,14,16-17]報(bào)道了搶救成功率,共涉及760例病人,其中試驗(yàn)組380例,對(duì)照組380例,異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示,P=0.99,I2=0%,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示:兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=3.36,95%CI(2.08,5.40),P<0.000 01],即試驗(yàn)組搶救成功率高于對(duì)照組。詳見圖7。

圖7 兩組搶救成功率比較的森林圖

2.4.6 發(fā)表偏倚

本研究將搶救時(shí)間作為結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析,以MD值為橫坐標(biāo),SE(MD)值為縱坐標(biāo)繪制漏斗圖。結(jié)果顯示:納入研究基本分布較均勻,散點(diǎn)主要集中在圖形上部,僅少量散落,提示納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚較小。詳見圖8。

圖8 搶救時(shí)間的漏斗圖

3 討論

3.1 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)分析

本研究通過(guò)相關(guān)文獻(xiàn)的檢索及篩選,最終納入13篇文獻(xiàn),其中有9篇提及使用隨機(jī)方法,1篇文獻(xiàn)使用分配隱藏,12篇文獻(xiàn)的研究對(duì)象、干預(yù)者及結(jié)果測(cè)評(píng)者均未使用盲法,但不會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響,所有文獻(xiàn)數(shù)據(jù)完整,均規(guī)定研究對(duì)象的納入、排除標(biāo)準(zhǔn),文獻(xiàn)質(zhì)量中等,研究結(jié)果較為可靠。

3.2 Meta分析結(jié)果

3.2.1 臨床護(hù)理路徑可縮短顱腦損傷病人的搶救時(shí)間、降低搶救費(fèi)用并減少并發(fā)癥發(fā)生

近年來(lái),顱腦損傷的臨床診治及相關(guān)基礎(chǔ)研究均取得一定進(jìn)展,但因其受傷機(jī)制多樣,損傷輕重不一,病理變化復(fù)雜,所以死亡率和致殘率仍高居全身各部位損傷之首。而臨床護(hù)理路徑作為一種新型的醫(yī)療護(hù)理管理模式[18],在國(guó)內(nèi)外內(nèi)科疾病、慢性病及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的應(yīng)用研究不斷增加[19-20],Meta分析結(jié)果顯示臨床護(hù)理路徑可顯著減少顱腦損傷病人急救階段的搶救時(shí)間、搶救費(fèi)用,降低并發(fā)癥發(fā)生率,減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),降低醫(yī)療成本,這與黃偉霞等[21-23]學(xué)者的研究結(jié)果一致。

3.2.2 臨床護(hù)理路徑可提高病人的搶救成功率,增加滿意度

顱腦損傷后病人大多意識(shí)障礙,可出現(xiàn)腦血管痙攣、腦水腫、腦疝等多種繼發(fā)性腦損傷,嚴(yán)重威脅生命健康,給病人及家庭帶來(lái)沉重的精神、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此,損傷后急救的準(zhǔn)確與及時(shí)是顱腦損傷病人搶救成功的關(guān)鍵,臨床護(hù)理路徑為顱腦損傷病人提供了其所需的復(fù)雜的多學(xué)科護(hù)理模式[24],注重整體護(hù)理,體現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵,確保了搶救的及時(shí)性與準(zhǔn)確性。Meta分析結(jié)果顯示臨床護(hù)理路徑可以提高病人的搶救成功率及病人和家屬的護(hù)理滿意度(P<0.000 01),從而提高病人的生存質(zhì)量,這與季春玲[25]的研究結(jié)果一致。

3.3 本研究的不足及對(duì)臨床研究的建議

3.3.1 本研究的不足

①最終Meta分析僅納入了中文文獻(xiàn),發(fā)表語(yǔ)種為英文、韓文、日文等未納入,可能產(chǎn)生發(fā)表性偏倚;②大多數(shù)文獻(xiàn)的分配隱藏及盲法條目報(bào)道不清楚,所納入文獻(xiàn)質(zhì)量中等,期望在以后的研究中納入更多高質(zhì)量的RCT來(lái)證實(shí)本研究結(jié)論。

3.3.2 對(duì)臨床研究的建議

由于顱腦損傷病人多樣的損傷機(jī)制與迅速變化病情,因此,在應(yīng)用臨床護(hù)理路徑時(shí)要注意:①醫(yī)院及科室進(jìn)行定期的臨床護(hù)理路徑研討及經(jīng)驗(yàn)案例分享會(huì),讓護(hù)理人員真正認(rèn)識(shí)到護(hù)理路徑的作用與價(jià)值;②各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開展應(yīng)用臨床護(hù)理路徑時(shí),應(yīng)落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù),以病人為中心,結(jié)合病人的具體病情及病理機(jī)制,要求醫(yī)生、護(hù)士共同協(xié)商,帶動(dòng)病人及家屬參與到醫(yī)療活動(dòng)中來(lái),制定個(gè)體化的臨床護(hù)理路徑方案;③實(shí)施臨床護(hù)理路徑過(guò)程中,醫(yī)生、護(hù)士要相互監(jiān)督,不斷評(píng)價(jià)、反饋,以提高護(hù)理路徑的實(shí)效性。

4 小結(jié)

綜上所述,與常規(guī)護(hù)理措施相比,臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于顱腦損傷病人的急救階段,可以縮短搶救時(shí)間及降低搶救費(fèi)用,減少并發(fā)癥的發(fā)生,提高搶救成功率,增加病人及家屬的滿意度,促進(jìn)病人早日康復(fù),提高生活質(zhì)量。鑒于臨床護(hù)理路徑方案的特殊性,今后的研究仍需加大力度,融合護(hù)理實(shí)踐的相關(guān)理論,對(duì)臨床護(hù)理路徑的內(nèi)容進(jìn)行更詳細(xì)具體的闡述。

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