張 玲，謝仙萍，苗華麗

1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西030619；2.山西白求恩醫(yī)院

腦卒中是指腦動(dòng)脈血管發(fā)生了出血或梗阻導(dǎo)致循環(huán)障礙，引起病人神經(jīng)功能障礙，主要以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損害為主[1]。腦卒中又稱腦血管意外，其發(fā)病率和死亡率都很高，包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中。下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)作為腦卒中的常見并發(fā)癥之一，高齡、長(zhǎng)期臥床、靜脈管壁損傷、血液高凝狀態(tài)、重度肢體癱瘓等為下肢深靜脈血栓發(fā)生的高危因素[2]。一旦發(fā)生不僅會(huì)影響病人的生活質(zhì)量，而且也會(huì)導(dǎo)致肢體殘疾，嚴(yán)重者甚至?xí)捎谒ㄗ拥拿撀鋵?dǎo)致肺栓塞的發(fā)生，進(jìn)而威脅病人生命。近年來(lái)，腦卒中病人下肢深靜脈血栓的發(fā)生率呈現(xiàn)升高趨勢(shì)，腦卒中病人發(fā)生下肢深靜脈血栓仍然以為預(yù)防為主。19世紀(jì)，Virchow提出了導(dǎo)致人體靜脈系統(tǒng)出現(xiàn)血栓的三大重要因素，分別是血液凝滯、靜脈壁的損傷和血液的高凝狀態(tài)，采取有效方法防止血栓形成是預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的關(guān)鍵措施[3]，因此，進(jìn)行護(hù)理干預(yù)是非常必要的。本研究采用網(wǎng)狀Meta分析方法，對(duì)不同護(hù)理干預(yù)方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，以期為臨床提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1.1 研究類型

國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trail，RCT)，中文、英文均可。

1.1.1.2 研究對(duì)象

符合楊樹源[4]編著《神經(jīng)外科學(xué)》中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT確診為腦梗死、腦出血的病人；入院時(shí)無(wú)下肢深靜脈曲張病人；臥床或肢體偏癱病人。

1.1.1.3 干預(yù)措施

試驗(yàn)組采用集束化護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、氣壓治療儀、循證護(hù)理、預(yù)見性護(hù)理、早期運(yùn)動(dòng)護(hù)理、針對(duì)性護(hù)理這7種護(hù)理干預(yù)方法中的任意一種；對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法。

1.1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

下肢深靜脈血栓發(fā)生率。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①非中文、英文文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③信息不完整、無(wú)法從文獻(xiàn)中提取出有效的結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)；④統(tǒng)計(jì)方法不正確；⑤研究類型沒有明確交代；⑥無(wú)法獲取全文；⑦研究對(duì)象合并下肢深靜脈曲張、危重癥病人、急性期和手術(shù)病人；⑧綜述、個(gè)案報(bào)道、會(huì)議論文、系統(tǒng)評(píng)價(jià)；⑧文獻(xiàn)質(zhì)量差。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索2010年1月1日—2020年11月8日的中英文數(shù)據(jù)庫(kù)，中文文獻(xiàn)檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)，英文文獻(xiàn)檢索PubMed、EMbase和the Cochrane Libarary數(shù)據(jù)庫(kù)。根據(jù)每個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)的特點(diǎn)采用相應(yīng)的檢索策略進(jìn)行檢索。此外，手工檢索所有文獻(xiàn)附錄的參考文獻(xiàn)。中文、英文均采用主題詞和自由詞相結(jié)合的檢索策略。中文檢索詞為：腦卒中/卒中/中風(fēng)/腦血管意外/腦出血/腦梗死，深靜脈血栓/靜脈血栓栓塞癥/下肢靜脈血栓/深靜脈栓塞，護(hù)理/氣壓治療儀，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)/隨機(jī)對(duì)照/隨機(jī)；英文檢索詞為：stroke/cerebrovascular accident/brain vascular accident/apoplexy/cerebral stroke/cerebral infarction，deep vein thrombosis/deep vein thrombus/deep venous thrombosis，nursing/intermittent pneumatic compression devices，randomized controlled trial。

以PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)為例，檢索策略如下：

#1 Stroke[MeSH Terms]

#2 ((((((((Strokes[Title/Abstract]) OR (Cerebrovascular Accident[Title/Abstract])) OR (Brain Vascular Accident[Title/Abstract])) OR (Cerebrovascular Stroke[Title/Abstract])) OR (Apoplexy[Title/Abstract])) OR (Cerebral Stroke[Title/Abstract])) OR (Acute Stroke[Title/Abstract]))OR (Acute Cerebrovascular Accident[Title/Abstract])) OR (cerebral infarction[Title/Abstract])

#3 #1 OR #2

#4 Venous Thrombosis[MeSH Terms]

#5 ((((((((Phlebothrombosis[Title/Abstract]) OR (Phlebothromboses[Title/Abstract])) OR (Venous Thromboses[Title/Abstract])) OR (Deep Vein Thrombosis[Title/Abstract])) OR (Deep Vein Thromboses[Title/Abstract])) OR (Deep-Venous Thrombosis[Title/Abstract])) OR (Deep-Venous Thromboses[Title/Abstract])) OR (Deep Venous Thrombosis[Title/Abstract])) OR (Deep Venous Thromboses[Title/Abstract])

#6 #4 OR #5

#7 (nursing[Title/Abstract]) OR (Intermittent Pneumatic Compression Devices[Title/Abstract])

#8 ((randomized controlled trial[Publication Type]) OR (randomized[Title/Abstract])) OR (placebo[Title/Abstract])

#9 #3 AND #6 AND #7 AND #8

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名研究人員根據(jù)文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，并對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，如果兩人出現(xiàn)分歧則由第3名研究人員判斷。資料提取內(nèi)容包括：①納入研究基本信息，如研究題目、第一作者、發(fā)表年份、研究調(diào)查時(shí)間；②研究對(duì)象的基本情況，如年齡、性別、樣本量(試驗(yàn)組和對(duì)照組)；③試驗(yàn)組和對(duì)照組所采取的具體干預(yù)措施；④結(jié)局指標(biāo)，下肢深靜脈血栓發(fā)生率。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名評(píng)價(jià)員根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.1.0推薦的RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)工具，評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.4對(duì)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用StataSE 16.0軟件繪制森林圖和概率排序圖。本研究所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)為下肢深靜脈血栓發(fā)生率。資料類型為二分類變量，采用比值比(odds ratio，OR)和95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)為指標(biāo)進(jìn)行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納入研究的結(jié)果異質(zhì)性采用CochraneQ檢驗(yàn)(檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1)進(jìn)行分析，并結(jié)合I2判斷異質(zhì)性大小。計(jì)算累計(jì)排序曲線下面積(surace under cumulative ranking curve，SUCRA)，以此對(duì)納入的不同干預(yù)方案進(jìn)行評(píng)價(jià)[6]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

按檢索策略應(yīng)用計(jì)算機(jī)初步檢索得到可能相關(guān)的文獻(xiàn)770篇，采用EndNote軟件刪除掉重復(fù)的文獻(xiàn)后剩余392篇，然后閱讀標(biāo)題和摘要，刪除不符合要求文獻(xiàn)得到354篇，最后閱讀全文再次篩選得到35篇文獻(xiàn)[7-41]，最終納入符合要求的35個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，且均為中文文獻(xiàn)，涉及4 152例病人。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征

納入的35篇文獻(xiàn)[7-41]共涉及8種不同的護(hù)理干預(yù)方法，所有研究的對(duì)照組均為常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組為實(shí)施護(hù)理干預(yù)措施方案，在干預(yù)方案的實(shí)施中，3項(xiàng)研究采用了集束化護(hù)理，6項(xiàng)研究采用了康復(fù)護(hù)理，5項(xiàng)研究采用了氣壓治療儀，4項(xiàng)研究采用了循證護(hù)理，7項(xiàng)研究采用了預(yù)見性護(hù)理，7項(xiàng)研究采用了早期運(yùn)動(dòng)護(hù)理，3項(xiàng)研究采用了針對(duì)性護(hù)理，所有結(jié)局指標(biāo)均為下肢深靜脈血栓發(fā)生率。

2.3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

在納入的35篇文獻(xiàn)[7-41]中，26篇文獻(xiàn)報(bào)道了隨機(jī)數(shù)字產(chǎn)生的方法，其中23篇文獻(xiàn)采用了正確的隨機(jī)分配方法，涉及方法有隨機(jī)數(shù)字表、電腦隨機(jī)法。涉及的錯(cuò)誤隨機(jī)分配方法有入院先后順序。報(bào)道的35篇文獻(xiàn)均無(wú)失訪，數(shù)據(jù)完整性較好。納入的RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見圖2。

圖2 不同護(hù)理干預(yù)措施對(duì)腦卒中病人下肢靜脈血栓預(yù)防效果的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)(百分比圖)

2.4 網(wǎng)狀Meta分析

2.4.1 異質(zhì)性檢驗(yàn)

本次研究的35篇[7-41]文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò)異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=0%，且Q檢驗(yàn)結(jié)果P=0.995，表明本研究選擇的文獻(xiàn)之間異質(zhì)性達(dá)到了同質(zhì)性標(biāo)準(zhǔn)，詳見圖3。

圖3 異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果

2.4.2 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

與常規(guī)護(hù)理方法相比，集束化護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、氣壓治療儀、循證護(hù)理、預(yù)見性護(hù)理、早期運(yùn)動(dòng)護(hù)理、針對(duì)性護(hù)理對(duì)預(yù)防下肢靜脈血栓的效果差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見圖3。在7種護(hù)理干預(yù)方式的兩兩比較中，康復(fù)護(hù)理和預(yù)見性護(hù)理比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他干預(yù)方法間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見圖4。

圖4 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

2.4.3 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果排序

干預(yù)措施的累積排序概率SUCRA值越大，表明該干預(yù)措施對(duì)預(yù)防腦卒中病人的下肢深靜脈血栓效果最好，根據(jù)SUCRA值得出各干預(yù)措施的排序結(jié)果如下：預(yù)見性護(hù)理>針對(duì)性護(hù)理>早期運(yùn)動(dòng)護(hù)理>循證護(hù)理>氣壓治療儀>集束化護(hù)理>康復(fù)護(hù)理>常規(guī)護(hù)理，詳見表1。

表1 SUCRA結(jié)果排序表 單位：%

2.5 發(fā)表偏倚檢驗(yàn)

納入研究基本在漏斗圖兩側(cè)對(duì)稱分布，可以認(rèn)為本研究存在發(fā)表偏倚的可能性是比較小的。詳見圖5。

圖5 發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

3.1 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

本研究考慮到可能影響研究結(jié)果的混雜因素，排除了危重癥、急性期和手術(shù)病人，僅納入了疾病處于穩(wěn)定期的病人。本Meta研究納入文獻(xiàn)中各干預(yù)措施之間比較多來(lái)自間接比較，研究間的異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果表明差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此，其結(jié)論偏倚的可能性會(huì)很??；另外，在調(diào)整各研究的間接比較時(shí)，也考慮到了其臨床相似性和方法學(xué)相似性：①臨床相似性，嚴(yán)格根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，如納入的研究對(duì)象、干預(yù)措施和對(duì)照措施等方面；②方法學(xué)相似性，所有納入的研究均為RCT，納入研究的質(zhì)量也無(wú)較大的偏倚。因此，本研究得出的結(jié)論具有一定的可靠性。

3.2 不同護(hù)理干預(yù)措施對(duì)腦卒中病人下肢深靜脈血栓影響的研究現(xiàn)狀

腦卒中偏癱病人由于肢體偏癱的程度不同，也會(huì)出現(xiàn)不同程度的肢體功能障礙，肢體活動(dòng)受限，容易導(dǎo)致下肢深靜脈血栓的發(fā)生[42]，甚至?xí)l(fā)生更嚴(yán)重的并發(fā)癥，極大地影響了病人的預(yù)后[43-45]。相關(guān)研究表明，針對(duì)腦卒中病人，如果不給予一定的干預(yù)措施，30%～40%的病人會(huì)發(fā)生下肢深靜脈血栓，而嚴(yán)重偏癱的病人下肢深靜脈血栓的發(fā)生率達(dá)到了60%～75%[46]。一項(xiàng)多中心大樣本的調(diào)查研究表明，存在血栓風(fēng)險(xiǎn)的4 643例腦卒中病人中，僅有57.9%的病人得到了預(yù)防[47]。目前，國(guó)內(nèi)外已有大量研究探討了不同干預(yù)措施預(yù)防腦卒中病人下肢深靜脈血栓取得了不同程度的效果，但是缺乏相關(guān)證據(jù)證明哪一種干預(yù)措施對(duì)病人最有效。

3.3 不同護(hù)理干預(yù)措施對(duì)腦卒中病人下肢深靜脈血栓影響的效果比較

本研究共納入35篇[7-41]文獻(xiàn)，研究涉及8種不同的護(hù)理干預(yù)措施。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示：在預(yù)防腦卒中病人下肢深靜脈血栓形成方面，預(yù)見性護(hù)理、針對(duì)性護(hù)理、早期運(yùn)動(dòng)護(hù)理、循證護(hù)理、氣壓治療儀、集束化護(hù)理、康復(fù)護(hù)理均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理；預(yù)見性護(hù)理優(yōu)于康復(fù)護(hù)理。概率排序結(jié)果顯示：預(yù)見性護(hù)理成為最佳干預(yù)方法的可能性最大，次之依次為針對(duì)性護(hù)理、早期運(yùn)動(dòng)護(hù)理、循證護(hù)理等?；诒狙芯拷Y(jié)果，考慮將預(yù)見性護(hù)理干預(yù)方案應(yīng)用于腦卒中病人，以降低下肢深靜脈血栓發(fā)生率。

3.4 本研究的局限性

①納入的高質(zhì)量文獻(xiàn)較少。本次研究納入的35篇文獻(xiàn)總體質(zhì)量普遍不高，可能與研究設(shè)計(jì)的不嚴(yán)謹(jǐn)有關(guān)。有23篇文獻(xiàn)提及了正確的隨機(jī)分組方式，僅1篇文獻(xiàn)采用了分配隱藏方法，所有納入的文獻(xiàn)均未說(shuō)明是否對(duì)研究者和受試者采用了盲法。因此，在研究過(guò)程的實(shí)施以及結(jié)果的測(cè)量中可能存在一定的偏倚。②在檢索文獻(xiàn)的過(guò)程中僅檢索了中文、英文文獻(xiàn)，存在語(yǔ)言偏倚，可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果的全面性造成影響。③病人的基線資料比較不夠全面，在病人基線資料的調(diào)查中多數(shù)研究缺乏病人的經(jīng)濟(jì)水平、受教育水平、基本生理指標(biāo)和日常生活習(xí)慣(有無(wú)吸煙、飲酒不良嗜好)等。④本研究納入的關(guān)于集束化護(hù)理、針對(duì)性護(hù)理和循證護(hù)理的相關(guān)研究較少；④原始研究中的各個(gè)研究人員對(duì)各種不同的護(hù)理干預(yù)措施的實(shí)施方案有自己的理解，因此，同一種干預(yù)措施可能具體的實(shí)施方案稍微有所不同。

4 小結(jié)

本研究得出了預(yù)見性護(hù)理、針對(duì)性護(hù)理和早期運(yùn)動(dòng)護(hù)理可以較好地預(yù)防腦卒中病人下肢深靜脈血栓的發(fā)生，而常規(guī)護(hù)理、康復(fù)護(hù)理和集束化護(hù)理對(duì)下肢深靜脈血栓的預(yù)防效果并不理想。為了得出最佳的護(hù)理干預(yù)措施，本研究進(jìn)一步分析了8種不同的干預(yù)措施的具體效果，研究結(jié)果表明了預(yù)見性護(hù)理是預(yù)防腦卒中病人下肢深靜脈血栓的最佳干預(yù)方式，此研究結(jié)果的得出為臨床提供了一定的理論基礎(chǔ)和指導(dǎo)意義?；谀壳暗难芯拷Y(jié)果，在未來(lái)的研究中，一方面應(yīng)該致力于將每種護(hù)理干預(yù)實(shí)施方案制定規(guī)范統(tǒng)一的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，以此保證多個(gè)研究之間具有可比性；另一方面還需要進(jìn)行更多大樣本和高質(zhì)量的研究來(lái)證實(shí)結(jié)論，從而為臨床護(hù)理人員降低腦卒中病人下肢深靜脈血栓進(jìn)行護(hù)理干預(yù)提供理論依據(jù)。