李 潤(rùn) ，楊支蘭*，翟艷萍，郭桂英，李懸懸，郝雯君

1.山西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西030619；2.山西白求恩醫(yī)院；3.山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

失禁相關(guān)性皮炎 (incontinence-associated dermatitis，IAD)的概念由Gray等[1]于2007年首次提出，指尿液或糞便接觸會(huì)陰或生殖器周?chē)つw時(shí)發(fā)生的皮膚炎癥。國(guó)外研究表明，IAD的患病率在5.6%～50.0%，發(fā)病率在3.4%～25.0%[2]。一項(xiàng)美國(guó)地區(qū)多中心研究顯示，IAD在失禁病人中的比例甚至達(dá)45.7%[3]。國(guó)內(nèi)研究表明，IAD在住院病人中的發(fā)病率為6.2%，占失禁病人的32.6%[4-5]。IAD與壓瘡、感染等不良臨床結(jié)局的發(fā)生密切相關(guān)[6-8]，延長(zhǎng)了病人的住院時(shí)間[9]，降低了生活質(zhì)量[10]，而且增加了醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)護(hù)人員的工作量，給家庭、社會(huì)都帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)液體敷料聯(lián)合造口粉治療IAD的研究越來(lái)越多，但大部分研究樣本量較小，各研究結(jié)果差異較大[12]。本研究旨在采用循證醫(yī)學(xué)方法，系統(tǒng)評(píng)價(jià)應(yīng)用液體敷料聯(lián)合造口粉治療IAD的效果。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類(lèi)型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。②研究對(duì)象：年齡≥18歲，因大小便失禁而發(fā)生IAD的病人[1]。③干預(yù)措施：所有病人均采用國(guó)際IAD共識(shí)中的常規(guī)護(hù)理方法[2]，試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用液體敷料聯(lián)合造口粉，對(duì)照組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用氧化鋅軟膏、爐甘石洗劑、護(hù)臀膏、鞣酸軟膏中任意一種皮膚護(hù)理方法。④結(jié)局指標(biāo)：治愈率、總有效率、平均治愈時(shí)間、復(fù)發(fā)率。皮損部位完全恢復(fù)正常為治愈；皮損部位皮膚紅腫改善，糜爛基本愈合，疼痛有所減輕為有效；臨床癥狀未改善為無(wú)效。所納入文獻(xiàn)至少包含其中2項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

重復(fù)發(fā)表、數(shù)據(jù)不可靠或通過(guò)各種方法無(wú)法獲得全文及提取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。干預(yù)措施雖為液體敷料聯(lián)合造口粉但又聯(lián)合了造口袋、氧療、激光、艾灸等其中任意一種輔助手段的研究。

1.2 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、the Cochrane Library、EMbase、中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)，檢索有關(guān)液體敷料聯(lián)合造口粉治療失禁相關(guān)性皮炎的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，檢索時(shí)間限定為建庫(kù)至2021年2月1日。檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，中文檢索詞包括“失禁相關(guān)性皮炎/失禁性皮炎/尿布性皮炎/浸漬損傷/尿布疹/會(huì)陰部皮炎/刺激性皮炎/會(huì)陰部皮疹”“液體敷料/皮膚保護(hù)膜/傷口保護(hù)膜”“造口粉/造口護(hù)膚粉”。英文檢索詞包括“diaper rash/incontinence-associated dermatitis/IAD/contact dermatitis/irritant dermatitis/perineal dermatitis/moisture associated dermatitis”“3M Cavilon/3M Cavilon No Sting Barrier Film/Cavilon NSBF/liquid dressing/skin protective film/”“ostomy power/stoma powder”。為了防止遺漏，同時(shí)查詢了納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)以及引用納入文獻(xiàn)的其他文獻(xiàn)。

以PubMed為例，檢索策略如下：

#1 "diaper rash"[MeSH Terms] OR "incontinence-associated dermatitis"[All Fields]OR "IAD"[All Fields] OR "contact dermatitis"[All Fields] OR "irritant dermatitis"[All Fields] OR "perineal dermatitis"[All Fields]OR "moisture associated dermatitis"[All Fields]

#2 "3M Cavilon"[All Fields] OR "3M Cavilon No Sting Barrier Film"[All Fields] OR "Cavilon NSBF"[All Fields] OR "liquid dressing"[All Fields] OR "Skin protective film"[All Fields]

#3 "Ostomy power"[All Fields]OR "Stoma powder"[All Fields]

#4 #1 AND #2 AND #3

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名評(píng)價(jià)者根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)篩選和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)并交叉核對(duì)。如遇分歧，則討論解決，仍有分歧，由第3名研究者仲裁或由研究小組商議決定是否納入。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，閱讀全文進(jìn)行相關(guān)資料提取，提取內(nèi)容主要包括文章題目、作者姓名、發(fā)表日期、隨機(jī)方法、樣本量、干預(yù)方法、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[13]對(duì)納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、研究對(duì)象或研究干預(yù)者盲法的實(shí)施、對(duì)結(jié)果評(píng)估者盲法的實(shí)施、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果和其他偏倚7個(gè)條目，每個(gè)條目以“高偏倚風(fēng)險(xiǎn)”“低偏倚風(fēng)險(xiǎn)”“不清楚”進(jìn)行評(píng)價(jià)。文獻(xiàn)質(zhì)量分為A、B、C 3個(gè)等級(jí)。若納入文獻(xiàn)完全滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚的可能性很小，為A級(jí)；如果部分符合上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，為B級(jí)；如果完全不符合上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，為C級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。治愈率、總有效率、復(fù)發(fā)率為二分類(lèi)變量，計(jì)算其比值比(odds ratio，OR)；平均治愈時(shí)間為連續(xù)型變量，計(jì)算其均方差(mean difference，MD)，各效應(yīng)量均給出其點(diǎn)估計(jì)值和95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)。對(duì)納入研究的異質(zhì)性進(jìn)行判斷，若P>0.1且I2<50%，認(rèn)為各研究間異質(zhì)性可接受，選擇固定效應(yīng)模型；若P<0.1或I2≥50%，各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢獲得相關(guān)文獻(xiàn)213篇，其中英文文獻(xiàn)3篇，中文文獻(xiàn)210篇。利用EndNote剔除重復(fù)文獻(xiàn)后，剩余93篇；閱讀文章題目和摘要后，初步排除56篇文獻(xiàn)，剩余37篇；閱讀全文后，排除21篇，剩余16篇；進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)后，排除文獻(xiàn)質(zhì)量為C級(jí)的文獻(xiàn)2篇，最終納入14個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[14-27]，涉及979例病人。具體篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖 1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征

納入文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，其基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入研究的基本特征

(續(xù)表)

2.3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

共納入14項(xiàng)研究[14-27]，3項(xiàng)研究[14，19，27]采用了隨機(jī)數(shù)字表法，1項(xiàng)研究[18]采用了抽簽法，其余10項(xiàng)研究只提及隨機(jī)分組，但具體方法不清楚；各研究均未說(shuō)明是否做到分配隱藏；均未說(shuō)明是否對(duì)研究對(duì)象、干預(yù)者、結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施盲法；各研究結(jié)果數(shù)據(jù)均完整報(bào)告；未發(fā)現(xiàn)選擇性報(bào)告。納入文獻(xiàn)質(zhì)量均為B級(jí)，具體偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)見(jiàn)表2。

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 治愈率

14篇文獻(xiàn)[14-27]比較了液體敷料聯(lián)合造口粉較常規(guī)護(hù)理措施對(duì)IAD治愈率的影響，共979例(試驗(yàn)組495例，對(duì)照組484例)病人，各研究間無(wú)異質(zhì)性(P=0.45，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：與常規(guī)皮膚護(hù)理相比，液體敷料聯(lián)合造口粉可明顯提高IAD的治愈率[OR=3.54，95%CI(2.60，4.81)，P<0.000 01]。詳見(jiàn)圖2。

圖2 液體敷料聯(lián)合造口粉護(hù)理與常規(guī)護(hù)理治愈率比較的森林圖

2.4.2 總有效率

14篇文獻(xiàn)[14-27]比較了液體敷料聯(lián)合造口粉較常規(guī)護(hù)理措施對(duì)IAD總有效率的影響，共979例(試驗(yàn)組495例，對(duì)照組484例)病人，各研究間無(wú)異質(zhì)性(P=0.99，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：與常規(guī)皮膚護(hù)理相比，液體敷料聯(lián)合造口粉可明顯提高IAD的總有效率[OR=10.43，95%CI(5.48，19.87)，P<0.000 01]。詳見(jiàn)圖3。

圖3 液體敷料聯(lián)合造口粉護(hù)理與常規(guī)護(hù)理總有效率比較的森林圖

2.4.3 愈合時(shí)間

12篇文獻(xiàn)[14-16，18-23，25-27]比較了兩種不同護(hù)理措施對(duì)IAD愈合時(shí)間的影響，其中有2篇文獻(xiàn)[16，25]根據(jù)IAD嚴(yán)重程度分別統(tǒng)計(jì)愈合時(shí)間，未說(shuō)明總體平均愈合時(shí)間，故愈合時(shí)間的Meta分析納入了10項(xiàng)研究，共665例(試驗(yàn)組338例，對(duì)照組327例)病人，各研究間存在異質(zhì)性(P=0.03，I2=50%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：與常規(guī)皮膚護(hù)理相比，液體敷料聯(lián)合造口粉能縮短IAD病人的愈合時(shí)間[MD=-1.56，95%CI(-1.82，-1.30)，P<0.000 01]。詳見(jiàn)圖4。漏斗圖左右不對(duì)稱，圖形分布較為分散，可能存在發(fā)表偏倚或個(gè)別研究夸大液體敷料聯(lián)合造口粉治療IAD的效果。詳見(jiàn)圖5。

圖4 液體敷料聯(lián)合造口粉護(hù)理與常規(guī)護(hù)理愈合時(shí)間比較的森林圖

圖5 愈合時(shí)間的漏斗圖

2.4.4 復(fù)發(fā)率

9篇文獻(xiàn)[14-16，18-19，22-23，25，27]比較了液體敷料聯(lián)合造口粉較常規(guī)護(hù)理措施對(duì)IAD復(fù)發(fā)率的影響，共688例(試驗(yàn)組349例，對(duì)照組339例)病人，各研究間無(wú)異質(zhì)性(P=0.99，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：與常規(guī)皮膚護(hù)理相比，液體敷料聯(lián)合造口粉能降低IAD病人的復(fù)發(fā)率[OR=0.07，95%CI(0.03，0.18)，P<0.000 01]。詳見(jiàn)圖6。

圖6 液體敷料聯(lián)合造口粉護(hù)理與常規(guī)護(hù)理復(fù)發(fā)率比較的森林圖

3 討論

3.1 液體敷料聯(lián)合造口粉治療IAD可提高療效

本研究結(jié)果顯示，采用液體敷料聯(lián)合造口粉的皮膚護(hù)理方法較應(yīng)用氧化鋅軟膏、爐甘石洗劑、護(hù)臀膏等常規(guī)皮膚護(hù)理方法提高了IAD的治愈率和總體效率，這與以往的研究結(jié)果[28]一致，但楊婷[12]的研究結(jié)果則表示復(fù)合氧化鋅舒緩軟膏和液體敷料聯(lián)合造口粉兩種方案應(yīng)用效果相仿。分析原因可能是液體敷料聯(lián)合造口粉預(yù)防效果和治療效果不同或復(fù)合氧化鋅舒緩軟膏與氧化鋅軟膏成分有差異所致。

3.2 液體敷料聯(lián)合造口粉的皮膚護(hù)理可縮短IAD的愈合時(shí)間

本研究結(jié)果顯示，采用液體敷料聯(lián)合造口粉的皮膚護(hù)理方法較爐甘石洗劑、氧化鋅軟膏、護(hù)臀膏等常規(guī)皮膚護(hù)理方法縮短了IAD的愈合時(shí)間。以愈合時(shí)間為結(jié)局指標(biāo)分析時(shí)，研究間存在異質(zhì)性，這可能與各研究納入IAD的嚴(yán)重程度、用藥方法、使用頻率和干預(yù)時(shí)長(zhǎng)不一致以及納入研究存在發(fā)表偏倚有關(guān)。

3.3 液體敷料聯(lián)合造口粉的皮膚護(hù)理可降低IAD的復(fù)發(fā)率

本研究結(jié)果顯示，采用液體敷料聯(lián)合造口粉的皮膚護(hù)理方法較爐甘石洗劑、氧化鋅軟膏、護(hù)臀膏等常規(guī)皮膚護(hù)理方法降低了IAD的復(fù)發(fā)率。因?yàn)橐后w敷料是一種由薄膜劑(丙烯酸鹽共聚物)、溶劑(六甲基二硅醚、異辛烷)和增塑劑(聚乙基苯甲基硅氧烷)組成的多聚合溶液，噴灑于皮膚表面后，可迅速形成一層無(wú)色、透明的薄膜，不僅便于皮膚狀況的觀察，而且能起到隔離作用，從而降低了各種理化因素對(duì)皮膚的刺激，避免細(xì)菌感染[29]。同時(shí)，該薄膜良好的透氣性保證了皮膚的正常呼吸，為創(chuàng)面愈合提供了濕性環(huán)境。此外，因該保護(hù)膜不含乙醇，減少了對(duì)損傷皮膚的刺激，可明顯減輕IAD病人的疼痛。造口粉的主要成分為羧甲基纖維素鈉、瓜爾豆膠及黃原膠[30]，具有很好吸濕效果，可以保持皮膚干爽，與受損皮膚的滲液作用后還可形成凝膠狀的保護(hù)層，促進(jìn)巨噬細(xì)胞及白細(xì)胞的自我活化，激發(fā)自體清創(chuàng)功能[16]，減輕皮膚損傷。因此，液體敷料與造口粉兩者聯(lián)合使用，不僅可以提高IAD的治愈率和總有效率，縮短治愈時(shí)間，降低復(fù)發(fā)率，還可以減輕病人的痛苦，降低護(hù)理工作量。給藥方法簡(jiǎn)便易學(xué)，容易操作，推廣性較好。

3.4 液體敷料聯(lián)合造口粉的皮膚護(hù)理方法研究現(xiàn)狀

在液體敷料和造口粉的干預(yù)頻率上，9項(xiàng)研究[17，19-24，26-27]給予了說(shuō)明，其中3項(xiàng)研究[17，19，24]視失禁情況而定；其余3項(xiàng)研究[22-23，27]的使用頻率為24 h 1～3次，3項(xiàng)研究[20-21，26]為24 h 1次或2次，這與宋娟等[31]推薦的12 h 1次的使用頻率較為接近，未來(lái)期望更多高質(zhì)量的研究證實(shí)不同使用頻率對(duì)IAD治療效果的影響，若治療效果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則推薦低頻率的使用次數(shù)。

在液體敷料和造口粉的干預(yù)時(shí)長(zhǎng)上，4項(xiàng)研究[14，20-21，26]給予了說(shuō)明，多數(shù)研究的干預(yù)時(shí)長(zhǎng)為3～7 d，由于IAD修復(fù)時(shí)間介于1～19 d，所以建議未來(lái)關(guān)于IAD治療措施的研究至少隨訪3周[31]，以增強(qiáng)各研究的可比性和可信度。

在液體敷料和造口粉的干預(yù)方法上，有5項(xiàng)研究[16，20-21，23，26]為“三粉三膜”的護(hù)理方法，即先將造口粉均勻噴涂于患處皮膚上，吸收5 min左右，抹去多余的造口粉，然后在距離皮膚表面10～15 cm處噴涂液體敷料，待膜干燥后，反復(fù)操作以上流程3次，共6層。何冰潔等[18，25]的研究中護(hù)理方法為“三膜三粉”，即先使用液體敷料再使用造口粉，重復(fù)3次。張鳳枝[15]的研究采用“膜+粉+膜”的護(hù)理方法，即先使用液體敷料，再用造口粉，最后使用液體敷料，共3層。其余4項(xiàng)研究[19，22，24，27]護(hù)理方法為“粉+膜”，共2層；1項(xiàng)研究[14]為“兩粉兩膜”。4項(xiàng)研究[15，18-19，25]采用了分級(jí)護(hù)理，Ⅰ級(jí)噴涂液體敷料，Ⅱ級(jí)噴涂液體敷料后再噴灑造口粉，Ⅲ級(jí)采用“三膜三粉”或“膜+粉+膜”的護(hù)理方法?？梢?jiàn)，液體敷料聯(lián)合造口粉在用藥方法上，各研究未達(dá)成一致，目前，更多研究采用“三粉三膜”的護(hù)理方法。未來(lái)期望更多設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯縼?lái)證實(shí)用藥方法對(duì)治療效果的影響。

3.5 本研究存在的局限性

目前，IAD缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的國(guó)際診斷工具，因此，在納入對(duì)象、效果評(píng)價(jià)上存在主觀性；納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)，隨機(jī)分配的方法、盲法的實(shí)施等未交代清楚；本研究未檢索到相關(guān)英文文獻(xiàn)，結(jié)果存在一定風(fēng)險(xiǎn)偏倚；納入研究在用藥方法、使用頻率、干預(yù)時(shí)長(zhǎng)上未完全統(tǒng)一；各研究在成本效益的分析上均有欠缺。此外，外文文獻(xiàn)中未檢索到液體敷料聯(lián)合造口粉的研究，多為液體敷料單獨(dú)使用與常規(guī)護(hù)理方法的比較[32-33]，未來(lái)期望更多研究證實(shí)液體敷料、造口粉兩者聯(lián)合使用與單獨(dú)使用存在的療效及成本差異。目前，有研究顯示，藻酸鹽敷料、拜爾透明貼、硅酮敷料、一些中草藥制劑等的應(yīng)用效果要優(yōu)于液體敷料聯(lián)合造口粉，但由于同類(lèi)報(bào)道數(shù)量少，不能系統(tǒng)評(píng)價(jià)其治療效果[31，34-36]。

4 小結(jié)

液體敷料聯(lián)合造口粉較爐甘石洗劑、氧化鋅軟膏、護(hù)臀膏等常規(guī)皮膚護(hù)理方法能明顯提高IAD的治愈率、總有效率，縮短愈合時(shí)間，降低復(fù)發(fā)率，是目前國(guó)內(nèi)治療IAD的理想方法。然而，由于納入本研究的干預(yù)時(shí)間和方法略有差別，且部分文獻(xiàn)的質(zhì)量不高，因此，未來(lái)需要多中心、大樣本、高質(zhì)量的研究進(jìn)一步探究應(yīng)用液體敷料聯(lián)合造口粉對(duì)IAD的護(hù)理效果，從而為臨床提供更加可靠的證據(jù)。