劉紅華，羅鳳姣，涂 麗，彭可意，王 振，劉邁蘭

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，湖南410000；2.中山大學(xué)腫瘤防治中心；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

腦卒中為我國成年人致死、致殘的首要病因[1]?！?018中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計提要》數(shù)據(jù)顯示，2017年我國居民疾病死亡比例中，每 5 位死亡者中至少有1人死于腦卒中[2]。約75%腦卒中幸存者有不同程度功能障礙[3]。腦卒中病人需要長期治療與康復(fù)，延續(xù)性護理與服務(wù)是保證病人出院后獲得持續(xù)健康指導(dǎo)、促進恢復(fù)，降低復(fù)發(fā)率，提高病人生活質(zhì)量，降低經(jīng)濟負擔(dān)的重要手段之一[4-5]。

世界衛(wèi)生組織于2011年提出移動醫(yī)療概念[6]，指通過移動電話、無線網(wǎng)絡(luò)等移動設(shè)備為醫(yī)療和公共衛(wèi)生實踐提供支持，自此傳統(tǒng)的“線下”健康管理模式逐漸向“線上”(移動互聯(lián)網(wǎng))健康管理模式轉(zhuǎn)變[7]。移動醫(yī)療App(智能手機應(yīng)用程序，Application)具備信息遠程傳輸與實時共享以及資源高效利用等優(yōu)勢，能夠遠程開展用藥查詢與提醒、數(shù)據(jù)實時監(jiān)測、健康教育、在線互動等功能，以加強病人對疾病認知、提高依從性，提高居家康復(fù)療效[8]。App 在病人宣教、疾病自我管理以及遠程監(jiān)測方面扮演著重要角色[9-11]。近年來，我國學(xué)者利用互聯(lián)網(wǎng)不斷研發(fā)移動醫(yī)療設(shè)備并投入慢性病管理，成為病人出院后延續(xù)性護理質(zhì)量保證的重要手段之一。本研究基于“控制點理論”，借助互聯(lián)網(wǎng)設(shè)計了一款靈活、實用、簡單易行的腦卒中病人社區(qū)延續(xù)健康指導(dǎo)與護理的高黏性移動醫(yī)療App，旨在為腦卒中病人回歸社會后搭建不間斷的、有效的連續(xù)健康服務(wù)跟蹤平臺。

1 理論背景

控制點(locus of control)這一概念，是1954年由美國社會學(xué)習(xí)理論家朱利安·羅特(Julian Bernard Rotter)提出的一種個體歸因傾向理論?？刂泣c理論是指個體對自己生活中發(fā)生的事件及其結(jié)果的控制源有不同解釋[12]。這里的控制源主要分為內(nèi)在控制和外在控制，內(nèi)在控制是指自己能夠?qū)κ虑榈陌l(fā)展與結(jié)果進行控制，強調(diào)個人能力、性格等；外在控制是指命運和機遇等外在因素決定了事物發(fā)展最終結(jié)果，超出個人能力范圍[13]。內(nèi)部控制更強調(diào)促進內(nèi)部動機，如自我能力、自我實現(xiàn)、歸屬感等，而外部控制通常與外在激勵、外在環(huán)境等外在動機聯(lián)系[14]。

2 基于控制點理論設(shè)計腦卒中病人社區(qū)延續(xù)護理App研究背景

2.1 腦卒中移動醫(yī)療App現(xiàn)狀

移動醫(yī)療App為病人與醫(yī)護人員、病人之間提供有效的溝通平臺，共享健康自我管理方面的知識以及導(dǎo)診(診斷指導(dǎo)與建議)、掛號等功能，使得病人能夠隨時隨地參與、管理并不斷提升個人健康狀況。但前提是病人積極主動介入，進行自我調(diào)節(jié)或者與他人溝通分享提升自身健康水平[15]。目前，移動醫(yī)療App用戶對App使用頻率不高，黏性較低，病人并沒充分利用移動App來指導(dǎo)自我線下健康管理活動。近期有研究報道，國內(nèi)腦卒中可應(yīng)用相關(guān)App為24個，其中供腦卒中病人使用的App僅為4個，且App功能簡單、內(nèi)容少、下載量低[16]。用戶黏性更低可能與App產(chǎn)品功能少、缺乏交互性、信息可視化、可閱讀化水平不夠高、熱點健康知識更新不夠等因素有關(guān)。

2.2 移動醫(yī)療App與病人內(nèi)在控制感

移動醫(yī)療App構(gòu)成的互動主要包括人際互動與平臺互動[17]。其中人際互動包括病人與醫(yī)護人員、病人與病人之間的互動；而App自身設(shè)計特點是影響病人對平臺黏度(健康知識獲取和病人病情管理、監(jiān)測)和使用的重要因素，即平臺互動[18]。借助平臺病人與醫(yī)護人員以及其他病友進行溝通形成親密關(guān)系，利于病人形成一定的歸屬感和能力感，即內(nèi)在控制感[19-20]；病人通過App平臺學(xué)習(xí)獲取掌握相關(guān)知識與技能，增強病人的能力感和自信感，強化內(nèi)在控制感。醫(yī)療知識與技能掌握越多，則越能更好地管理自己的健康，同時通過平臺分享并展示自己的知識而獲取地位或積分(積分可以在App商城中購買相關(guān)服務(wù)與商品)。因此，優(yōu)質(zhì)的App設(shè)計應(yīng)該便于病人在病友圈中提升地位與展示能力，實現(xiàn)自我價值滿足[18]。

2.3 移動醫(yī)療App與病人外在需求

優(yōu)質(zhì)的App平臺能夠為病人提供豐富的功能和服務(wù)選擇，包括健康教育、健康狀況監(jiān)測、醫(yī)療服務(wù)(預(yù)約掛號、線上咨詢、購買藥品)等活動，借助App此類實用功能能夠有效解決病人某些線下難以處理的實際問題，可以滿足外在功能性的利益需求[21]。處于疾病狀態(tài)時病人會有較強的無助感、失落感和緊張感，因此，社會支持和心理支持等外在需求特別重要[22-23]。此時，App上匿名的便利人際互動利于病人疏解壓力并獲取內(nèi)在心理支持[23]，促進自我情緒調(diào)節(jié)和積極心態(tài)的建立。

有效的人際互動與平臺互動不僅可以增強病人內(nèi)在動機(如歸屬感、價值實現(xiàn)、能力)，還可以解決外在需求，前提是平臺功能及內(nèi)容的豐富性和易用性，平臺提供的疾病信息以及相關(guān)經(jīng)驗技能的實用性，使得病人與App平臺上論壇中的內(nèi)容或者App平臺提供的各種功能應(yīng)用交互便利易行。因此，本款腦卒中病人社區(qū)延續(xù)護理App設(shè)計主要是在控制點理論指導(dǎo)下，以加強病人人際互動以及平臺功能的豐富性為設(shè)計原則和系統(tǒng)構(gòu)建策略，從而提高病人對App的依賴與使用黏度，提高腦卒中病人院外自我管理意識與能力，促進疾病康復(fù)與預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，提高生存質(zhì)量。

3 腦卒中病人社區(qū)延續(xù)護理App設(shè)計研究

3.1 整體構(gòu)架與系統(tǒng)設(shè)置

腦卒中社區(qū)延續(xù)護理App整體采用“三端一服”架構(gòu)，包括客戶端(病人端和醫(yī)生端)、Web端后臺管理系統(tǒng)和云端數(shù)據(jù)庫服務(wù)器(見圖1)。同時支持 Android 和 iOS 兩種主流手機操作系統(tǒng)，采用 J2EE 語言平臺，綜合使用Sprint MVC/BOOT等多種技術(shù)框架，服務(wù)器操作系統(tǒng)為Linux Redhat 7.5企業(yè)版，初期擬使用MySQL數(shù)據(jù)庫，并將系統(tǒng)布于騰訊云平臺以降低運營成本，后期根據(jù)需求再考慮是否采購小型機以作為本地服務(wù)器。

圖1 App整體架構(gòu)

3.2 功能模塊設(shè)計

此款A(yù)pp分為醫(yī)護端與病人端。病人端主要分為登錄界面和功能界面。登錄界面包括產(chǎn)品logo和賬號密碼登錄，病人可以使用第三方賬號登錄，如微信、QQ等，方便直接添加第三方賬號里的病友為本App內(nèi)好友。功能界面包括康復(fù)訓(xùn)練、藥品、科普和我的4大主要版塊，以及設(shè)置、入V申請和互動區(qū)3個特殊版塊。醫(yī)護端系統(tǒng)分為登錄界面和功能界面，登錄界面同樣包括logo和賬號密碼登錄；功能界面則包括消息、我的、設(shè)置、互動區(qū)4個版塊。

3.2.1 病人端功能設(shè)計

主要包括康復(fù)訓(xùn)練、科普、藥品、我的等4大版塊。詳見圖2。

圖2 App病人端功能版塊設(shè)計

3.2.1.1 康復(fù)訓(xùn)練版塊

主要包括?？圃u估(改良 Rankin 量表、生活自理能力評定、Barthel指數(shù)量表測評、檢查報告、病人診斷)、康復(fù)計劃(根據(jù)?？圃u估結(jié)果制定個性化康復(fù)計劃)、每日打卡(血壓、血糖、血脂，康復(fù)運動和心理狀態(tài))、個性化提醒(康復(fù)、學(xué)習(xí)、隨訪)等模塊。系統(tǒng)將持續(xù)監(jiān)測數(shù)據(jù)并自動保存數(shù)據(jù)制成折線圖，利于病人和醫(yī)護人員監(jiān)測。當(dāng)病人每日點開康復(fù)視頻同步進行康復(fù)訓(xùn)練，系統(tǒng)會自動記錄，即打卡完成，當(dāng)病人康復(fù)打卡記錄不足、血壓及血糖值不符合正常值以及持續(xù)選擇“心情低落”超過3 d的病人，系統(tǒng)將會自動預(yù)警，提醒平臺醫(yī)護人員注意，適時進行干預(yù)。

3.2.1.2 科普版塊

包括前沿資訊、中醫(yī)特色適宜養(yǎng)生技術(shù)、飲食、運動康復(fù)、心理解壓5個模塊。前沿資訊推送最新腦卒中研究進展與專業(yè)保健知識；中醫(yī)特色適宜養(yǎng)生技術(shù)主要包括穴位養(yǎng)生、功法；飲食包括常用藥膳推薦、我的飲食以及病友分享3個模塊；運動康復(fù)分享專業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練方法視頻；心理解壓模塊包括常見心理測評與簡單實用的非藥物心理干預(yù)方法。

3.2.1.3 藥品版塊

包括用藥查詢、我的用藥、線上藥房3個模塊。用藥查詢方便病人了解劑量、注意事項、毒副作用與禁忌等等，保證病人正確科學(xué)用藥；我的用藥即病人記錄所有康復(fù)治療期間用藥情況，復(fù)診期間便于醫(yī)護人員查看病人用藥記錄。

3.2.1.4 我的版塊

主要分為我的積分、我的訂單、我的醫(yī)生、線上咨詢與答疑、健康檔案、我的收藏、我的二維碼名片。病人使用App每日打卡、咨詢醫(yī)生和病友互動都會產(chǎn)生相應(yīng)積分，積分相當(dāng)于虛擬貨幣，達到一定數(shù)量，病人可以使用積分兌換物品(生活用品、必備藥品)以及服務(wù)(線上咨詢、答疑與掛號)等。健康檔案是系統(tǒng)根據(jù)病人持續(xù)監(jiān)測數(shù)據(jù)每周自動生成，主要包括、病人診斷、專科評估結(jié)果，血壓、血糖、血脂測量情況，心情狀態(tài)，康復(fù)訓(xùn)練以及隨訪記錄(醫(yī)護端)。入V申請為本App特色之一，入V病人可以借助平臺分享經(jīng)驗展示能力而獲取一定地位(病友圈)，一定程度實現(xiàn)自我價值，滿足精神需求?？祻?fù)效果顯著的病人可申請入V，后臺工作人員將從康復(fù)程度、打卡記錄和專業(yè)知識考核3方面全面評估，并1周之內(nèi)回復(fù)是否通過申請。通過申請的病人，頭像右下角會有“V”的標識，并有一定考評指標，連續(xù)3次沒達標，則取消V認證。本App強調(diào)人際互動，良好的人際互動有助于病人疏解壓力，并利于其獲取內(nèi)在心理支持，進而讓病人更有動力進行分享與自我調(diào)節(jié)?；訁^(qū)分為群聊、好友、朋友圈和分享專欄。分享/論壇專欄是與入V申請配套的特色版塊，即該版塊只有醫(yī)護人員和通過入V申請的病人可以分享動態(tài)(經(jīng)驗、科普知識與視頻分享、相關(guān)討論)，普通病人只能查看、提問和收藏。不僅有利于滿足入V病人自我實現(xiàn)的需要，同時也為其他病人樹立了榜樣，調(diào)動積極性。

3.2.2 醫(yī)護端功能設(shè)計

主要包括注冊與登錄、設(shè)置、消息、我的以及互動4個版塊。醫(yī)護人員注冊時需填寫自身真實信息如主要所在社區(qū)醫(yī)院、職稱與聯(lián)系方式。①消息(待辦事項)：主要包括病人預(yù)約掛號、在線接診、答疑解惑和預(yù)警提醒4個模塊。病人預(yù)約掛號和在線接診分別是與病人端的預(yù)約掛號和在線問診對應(yīng)；答疑解惑則是與病人端“我的”問題對應(yīng)，病人通過我的問題留言的問題系統(tǒng)會自動推送給醫(yī)護人員。②我的：主要包括我的積分、我的病人(病人健康檔案、隨訪記錄)、我的二維碼名片和我的答疑。③互動區(qū)：與病人端對應(yīng)。詳見圖3。

圖3 App醫(yī)護端功能版塊設(shè)計

4 App測試版病人接受度

4.1 App測試版使用情況

2019年8月—2019年12月對湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病科31例腦卒中后病人進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，調(diào)取病人后臺數(shù)據(jù)(自安裝App至訪談日期)，統(tǒng)計病人登錄、使用App閱讀科普咨詢、點擊短視頻以及互動區(qū)等模塊的使用情況，包括各模塊使用點擊率、在線時長等。自安裝App后通過移動設(shè)備登陸訪問App并進行過其中任一模塊點擊的天數(shù)/安裝至訪談日期的天數(shù)≥80%的病人即認為接受度較高。其中93.5%病人接受度較高，關(guān)注App 推送信息提醒，獲取相關(guān)資訊或者進行互動頻次較高。

4.2 App測試版的使用感受與對內(nèi)容的需求

參考相關(guān)文獻[24-25]自制調(diào)查問卷，內(nèi)容包括一般資料(性別、年齡、文化程度、職業(yè)等基本信息)，腦卒中相關(guān)知識、信息來源與需求，以及對本App使用情況與建議以及滿意度(非常滿意、比較滿意、一般、不滿意)。分別于調(diào)查截止日期前由一名協(xié)調(diào)員對病人進行訪談與問卷調(diào)查。結(jié)果87.0%的病人對此款A(yù)pp滿意，認為此款A(yù)pp操作界面簡單，信息量比較豐富，有助于提高對腦卒中防治的了解，建議能夠增加診療知識，優(yōu)化數(shù)據(jù)上傳模式，進一步加強互動交流。

5 討論

《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》指出[26]，三級醫(yī)院病人平均住院日僅 10.2 d，社區(qū)延續(xù)-居家康復(fù)成為必然趨勢。目前，我國針對腦卒中病人的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主要集中于院內(nèi)，病人院外治療、康復(fù)及護理需求所需醫(yī)療資源不多或不便捷[27]。腦卒中病人在病情穩(wěn)定出院后，院外康復(fù)與健康支持對其癥狀改善、肢體功能康復(fù)、生活質(zhì)量提高以及預(yù)防疾病復(fù)發(fā)均具有重要作用[28]。腦卒中病人家庭照顧者的照顧能力與時間均有限，難以為腦卒中病人提供有效決策與專業(yè)照護行為[29-30]。甚至有研究表明病人出院后，住院期間已取得的療效(肢體康復(fù)、吞咽功能改善等)會出現(xiàn)衰退[31-32]。社區(qū)延續(xù)護理是慢性病住院期間醫(yī)療、護理的延續(xù)，目的在于保障與提高院外康復(fù)、預(yù)后以及預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，提高生命質(zhì)量[33]。隨著現(xiàn)代化信息技術(shù)以及社區(qū)醫(yī)療的發(fā)展，移動醫(yī)療應(yīng)用程序的出現(xiàn)，使社區(qū)延續(xù)護理服務(wù)模式能夠得到更有效優(yōu)化。

5.1 優(yōu)化App功能設(shè)計，提高腦卒中病人使用黏度

App 應(yīng)用成敗關(guān)鍵在于病人的接受度。App界面設(shè)置、功能與內(nèi)容的豐富度、操作流程的易用性、醫(yī)患互動頻率是影響病人接受性的關(guān)鍵因素[34]，其中醫(yī)患互動尤為重要，Santo等[35]在系統(tǒng)綜述中指出，App的醫(yī)患互動越多，接受性越好。本研究中App設(shè)計界面簡單，易操作，手動輸入信息較少；以病人需求為導(dǎo)向，專業(yè)針對性強，內(nèi)容豐富，設(shè)計中注重醫(yī)患、護患、患患互動等多維度人際互動，強調(diào)溝通與交流，本App測試版在預(yù)使用階段中腦卒中病人的接受度與滿意度分別為93.5%與87.0%。研究顯示，App中設(shè)置獎勵和贊賞制度，可增加競爭意識，調(diào)動病人積極性，提高病人接受度[36]，因此，在App最終版中加入“入V版塊”以及“積分累積與兌換”優(yōu)化App設(shè)計，關(guān)注腦卒中病人自我價值的實現(xiàn)，激發(fā)病人內(nèi)在動力，提高參與度，增加病人對App的使用黏度。

5.2 獲取專業(yè)知識便攜，提升腦卒中病人自我護理能力與內(nèi)在控制感

本App以手機為載體，通過移動互聯(lián)網(wǎng)線上腦卒中健康管理平臺，使得卒中病人隨時隨地獲取各種相關(guān)健康促進與康復(fù)知識，滿足日常基本康復(fù)管理需求，幫助病人發(fā)現(xiàn)與發(fā)展其內(nèi)在潛力，提高自我護理能力，有效管理疾病癥狀，降低復(fù)發(fā)率。本App設(shè)置入V申請版塊，當(dāng)病人康復(fù)顯著、專業(yè)知識儲備達到一定水平便可申請入V，在病友圈中可以展示能力，提升地位，實現(xiàn)自我價值滿足，提高病人能動性與內(nèi)在控制感。

5.3 加強人際互動，利于病人自我情緒調(diào)節(jié)

有研究表明近40%～50%腦卒中病人伴有不同程度抑郁、焦慮、疲勞等負性情緒[37]，腦卒中病人一旦發(fā)生腦卒中后抑郁，致殘率和病死率高達70%～79%[38]。腦卒中病人群體對醫(yī)護人員、家庭成員、病友皆有較強的依賴性。本款產(chǎn)品基于控制點理論針對不同群體采取多種溝通形式滲入不同模塊，包括交流區(qū)模塊建立醫(yī)患溝通群、病友群；打卡模塊同步病友打卡信息相互激勵；飲食模塊分享優(yōu)秀病友食譜推薦；互動區(qū)分享專欄分享優(yōu)質(zhì)病友病情經(jīng)驗帖文等。這種多維度的溝通形式利于病人自我情緒調(diào)節(jié)，引導(dǎo)病人構(gòu)建積極心態(tài)，提高了病人對本款A(yù)pp滿意度與接受度。

5.4 借助互聯(lián)網(wǎng)平臺，依托社區(qū)衛(wèi)生資源，發(fā)展延續(xù)護理，推動護理信息化發(fā)展

《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》提出以病人需求為導(dǎo)向，加快社區(qū)健康管理、康復(fù)促進、老年護理等方面的服務(wù)能力。同時，強調(diào)為出院病人提供形式多樣的延續(xù)性護理服務(wù)，逐步完善服務(wù)內(nèi)容和方式，保障護理服務(wù)的連續(xù)性、協(xié)調(diào)性和整體性[39-40]。本款腦卒中病人社區(qū)延續(xù)護理App的研發(fā)將使得病人所需服務(wù)延續(xù)至病人所在的社區(qū)，使得病人出院后診療、咨詢過程更加連續(xù)、完整與便捷，結(jié)合App全程、直觀的數(shù)據(jù)記錄，不論遠程診療或面對面醫(yī)療，皆有助于社區(qū)?？漆t(yī)生、護士給予病人更合適的個性化處方，必要時再為病人行上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)資源，最終提高腦卒中病人疾病管理效率，推動護理信息化發(fā)展，減輕社會醫(yī)療資源負擔(dān)。

6 小結(jié)

本研究基于新型醫(yī)療服務(wù)模式以及醫(yī)療改革的背景下，借助互聯(lián)網(wǎng)平臺與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)資源對腦卒中病人移動醫(yī)療延續(xù)性護理方案進行研究與探討，為開展腦卒中病人社區(qū)延續(xù)性護理研究及實踐提供參考與借鑒。