黎慶標(biāo) 劉 雄 黃潔梅 鄧振中 王 新 薛 琰 甘鍵鐘 葉從軍 郭 寧

(廣西梧州市中醫(yī)醫(yī)院下肢骨二科，梧州市 543000，電子郵箱：1552393232@qq.com)

急性肩關(guān)節(jié)前脫位在全身關(guān)節(jié)脫位中占較大比例，是醫(yī)院門急診中的常見疾病之一[1]。急性肩關(guān)節(jié)前脫位發(fā)病率高、起病急，嚴(yán)重影響患者生活，目前臨床上多采用手法復(fù)位治療，如椅背斜靠法、側(cè)位懸垂法、外旋外展法、手牽足蹬手法、拔伸牽引法、外旋法等，各有優(yōu)劣。為尋求一種可在急診室開展的單人徒手復(fù)位急性肩關(guān)節(jié)前脫位的手法，本研究比較外旋外展法與手牽足蹬法治療急性肩關(guān)節(jié)前脫位的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年8月至2019年8月在我院門診就診的54例急性肩關(guān)節(jié)前脫位患者，納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)病史、體格檢查及X線檢查確診為急性肩關(guān)節(jié)前脫位，受傷原因均為外傷；(2)年齡16～65歲；(3)無(wú)肱骨大結(jié)節(jié)骨折；(4)受傷之前各項(xiàng)活動(dòng)良好；(5)患者及家屬均對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)前脫位時(shí)間>2周者；(2)開放損傷、神經(jīng)血管損傷和嚴(yán)重骨折者；(3)有肩周炎、頸椎病等疾病史導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙者；(4)合并嚴(yán)重心、肝、腎等疾病患者；(5)不配合、依從性較差者；(6)妊娠期、哺乳期的患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與對(duì)照組，每組27例，其中觀察組男性19例、女性8例，年齡27～52(33.61±10.73 )歲；左側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位6例，右側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位21例。對(duì)照組男性20例、女性7例，年齡31～55(34.53±8.21)歲；左側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位8例，右側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位19例。兩組患者的性別、年齡、受傷部位等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組：采用外旋外展法復(fù)位治療：患者取仰臥位，不使用任何肌松劑、麻醉劑和鎮(zhèn)靜劑。醫(yī)生站于患者肩關(guān)節(jié)受傷一側(cè)，用相對(duì)于患者患側(cè)的對(duì)側(cè)手(如患側(cè)為左肩關(guān)節(jié)，則醫(yī)生用右手)握住患者患側(cè)手腕部，另一手托住患者患肢肘部，使其緩慢屈曲達(dá)到90°左右，其間安慰患者不要對(duì)抗，盡可能放松肩部肌肉；然后同時(shí)將患肩逐漸外展、外旋，如患者因疼痛對(duì)抗，可維持原位暫停數(shù)十秒，囑患者緩慢放松，并前后擺動(dòng)松弛肩周肌群，當(dāng)感覺患者無(wú)對(duì)抗力量后，可繼續(xù)將患肩外旋外展；在不引起患者疼痛不適前提下，上述動(dòng)作可反復(fù)持續(xù)漸進(jìn)。當(dāng)外旋達(dá)90°、外展達(dá)120°左右時(shí)，若患者感覺并無(wú)不適，且肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)良好、無(wú)疼痛，說明肩關(guān)節(jié)得以復(fù)位，復(fù)位中可能并無(wú)明顯的關(guān)節(jié)入臼感或僅有肱骨頭復(fù)位滑動(dòng)感。肩關(guān)節(jié)一旦確定復(fù)位，則內(nèi)收患肢內(nèi)旋前臂于胸壁之上，用三角巾懸吊固定肩關(guān)節(jié)3～4周，期間常規(guī)進(jìn)行功能練習(xí)。

1.2.2 對(duì)照組：采用手牽足蹬法復(fù)位治療：患者取仰臥位，不使用任何肌松劑、麻醉劑和鎮(zhèn)定劑，患側(cè)腋下墊軟墊。醫(yī)生站于患者肩關(guān)節(jié)受傷一側(cè)，將鄰近患肢的腳蹬在患者腋下側(cè)胸壁位置，持續(xù)緩慢用力牽引患肢的腕部，切不可突然使用暴力，以免導(dǎo)致肱骨外科頸、肋骨骨折及損傷腋部血管神經(jīng)，并將上肢輕微向內(nèi)、外旋，使關(guān)節(jié)孟和肱骨頭的絞索解脫，并將上臂逐漸內(nèi)收，能感覺到肱骨頭復(fù)位的聲音和滑動(dòng)感，觸摸患者肩部無(wú)畸形，同時(shí)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)良好表示復(fù)位成功。用三角巾或?qū)Ｓ玫鯉业豕潭珀P(guān)節(jié)3～4周，其間常規(guī)進(jìn)行功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的復(fù)位操作時(shí)間、復(fù)位時(shí)疼痛程度、復(fù)位后肩關(guān)節(jié)功能、復(fù)位成功率和并發(fā)癥發(fā)生情況。復(fù)位后若患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)的方肩畸形消失，直尺試驗(yàn)陰性，搭肩試驗(yàn)陰性，經(jīng)X線檢查顯示肩關(guān)節(jié)位置良好則表示復(fù)位成功。采用疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)[2]評(píng)分評(píng)價(jià)患者復(fù)位時(shí)疼痛程度，總分為0～10分，0分表示無(wú)疼痛，10分表示不能忍受的劇烈疼痛。復(fù)位后3周采用肩關(guān)節(jié)評(píng)分量表(University of California at Los Angeles Shoulder Rating Scale,UCLA)[3]評(píng)分評(píng)價(jià)患者肩關(guān)節(jié)功能，滿分為35分，得分越高說明患者肩關(guān)節(jié)功能越好。并發(fā)癥包括腋神經(jīng)損傷、骨折等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[例(%)]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組復(fù)位操作時(shí)間和復(fù)位時(shí)疼痛VAS評(píng)分短于或低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；觀察組復(fù)位后肩關(guān)節(jié)UCLA 評(píng)分和復(fù)位成功率均高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。兩組患者治療過程中均無(wú)腋神經(jīng)損傷、骨折等并發(fā)癥發(fā)生。見表1。

表1 兩組患者觀察指標(biāo)的比較

3 討 論

急性肩關(guān)節(jié)脫位是一種骨外科門診的常見病，其中前脫位占85%～98%，且常常合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折[4-5]。目前臨床上最常用的急性肩關(guān)節(jié)前脫位的復(fù)位方法是手牽足蹬法，該方法只需單人操作，在對(duì)患肢持續(xù)牽引作用下，術(shù)者足部抵在患者腋下形成支點(diǎn)，利用上肢的杠桿力量來對(duì)抗患者緊張的肌肉力量，從而達(dá)到使用較小的力量完成肩關(guān)節(jié)復(fù)位的作用，其操作簡(jiǎn)便，操作過程中疼痛較輕，臨床應(yīng)用時(shí)間較久，療效確切[6]。但臨床操作過程中發(fā)現(xiàn)手牽足蹬復(fù)位法存在以下幾點(diǎn)局限性：(1)對(duì)于肌肉比較發(fā)達(dá)的患者，復(fù)位過程的疼痛和患者緊張情緒，使局部肌肉緊張、收縮，患者會(huì)不由自主地對(duì)抗術(shù)者的復(fù)位力量，不僅增加了復(fù)位的難度，還增加患者的痛苦，甚至?xí)?dǎo)致復(fù)位失敗；(2)因復(fù)位過程中需醫(yī)生足蹬持續(xù)牽引，患者若合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折甚至撕脫性骨折，很容易引起骨折塊移位；(3)在復(fù)位成功時(shí)會(huì)有明顯關(guān)節(jié)入臼感，意味著肱骨頭或多或少會(huì)與肩胛盂撞擊，損傷關(guān)節(jié)軟骨；(4)復(fù)位過程中用力方法不當(dāng)可導(dǎo)致神經(jīng)血管損傷、骨折等并發(fā)癥發(fā)生。此外，大多數(shù)急性肩關(guān)節(jié)前脫位患者會(huì)直接在門診或急診外科處置室復(fù)位治療，而門診或急診外科處置室不配備麻醉醫(yī)生進(jìn)行麻醉，也沒有助手輔助復(fù)位，因此，需要尋找一種簡(jiǎn)單易學(xué)、操作輕松、痛苦小、成功率高的復(fù)位手法治療急性肩關(guān)節(jié)脫位。

近年來，希臘學(xué)者最先提出采用“FARES”法治療肩關(guān)節(jié)前脫位，我們稱之為外旋外展法，其操作原理是依據(jù)肩關(guān)節(jié)前脫位的脫位機(jī)制，患者取仰臥位，患肢屈肘90°并外展肩關(guān)節(jié)，同時(shí)給予冠狀面上約5 cm左右的擺動(dòng)，此舉可放松周圍肌肉組織；當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展達(dá)90°時(shí)逐漸外旋上臂，使肱骨頭在肩袖的牽引下自行回位，操作者不需要施力牽引對(duì)抗患者的肩部肌群力量，由于無(wú)對(duì)抗?fàn)恳僮?，患者的心理緊張程度降低，患處疼痛輕，依從性好，有利于復(fù)位的成功操作[7-10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組復(fù)位操作時(shí)間及復(fù)位時(shí)疼痛VAS評(píng)分短于或低于對(duì)照組(均P<0.05)，這說明外旋外展法復(fù)位可減輕急性肩關(guān)節(jié)前脫位患者復(fù)位時(shí)的疼痛，縮短復(fù)位時(shí)間。觀察組復(fù)位后肩關(guān)節(jié)UCLA評(píng)分和復(fù)位成功率均高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，考慮原因?yàn)闃颖玖可?，后期可增加樣本量進(jìn)一步研究，觀察組有3例患者復(fù)位不成功，改成手牽足蹬法后復(fù)位成功，主要是由于患者過度緊張且肥胖所致。

綜上所述，相較于手牽足蹬法，采用外旋外展法復(fù)位治療急性肩關(guān)節(jié)前脫位復(fù)位操作時(shí)間更短，復(fù)位過程的疼痛程度更低，但兩種方法對(duì)患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果和復(fù)位成功率均相當(dāng)。本研究樣本較少，觀察時(shí)間較短，其結(jié)論仍需進(jìn)一步研究以驗(yàn)證。