胡曉峰 邱 超 陳衛(wèi)香 唐 奇 石 群

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院，上海市 202150，電子郵箱:hufengx_1966@126.com)

最新全球疾病負(fù)擔(dān)研究顯示，腦卒中仍是我國(guó)第一大致死性疾病[1]。而急性缺血性腦卒中是臨床最常見(jiàn)的腦卒中類型，約占全部腦卒中的85%，發(fā)病率以每年8.7%的速度增長(zhǎng)[2]。早期積極控制腦卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素對(duì)于降低腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。近年來(lái)，越來(lái)越多研究提示老年缺血性腦卒中患者普遍存在內(nèi)分泌及代謝功能異常，其中甲狀腺自身抗體水平改變與急性缺血性腦卒中的相關(guān)性已成為目前神經(jīng)內(nèi)分泌領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)之一，但仍缺乏足夠的循證學(xué)依據(jù)[3-4]。本研究分析老年人甲狀腺激素及甲狀腺自身抗體水平與急性缺血性腦卒中發(fā)病和病情程度的關(guān)系，旨在為臨床早期干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月至2019年12月我院急診科收治的200例老年急性缺血性腦卒中患者作為腦卒中組。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)頭顱CT或MRI明確診斷；(2)年齡60～75歲，卒中發(fā)病3 d內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期服用含碘藥物等影響甲狀腺功能藥物的患者；甲狀腺癌患者；嚴(yán)重感染或合并心肝腎功能障礙者。其中男性112例、女性88例；年齡60～74(67.2±4.2)歲；發(fā)病到入院時(shí)間2～41(7.1±1.4)h；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?1例，糖尿病26例，冠心病14例，心房顫動(dòng)17例。另選擇同期在本院體檢科體檢的200例健康者作為對(duì)照組，其中男性100例、女性100例；年齡60～72(66.7±4.6)歲。兩組性別、年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究均符合《赫爾辛基宣言》，且獲患者或監(jiān)護(hù)人的知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 收集一般資料：收集所有研究對(duì)象入院時(shí)的性別、年齡、身高、體質(zhì)量、收縮壓、舒張壓、吸煙史(每天至少1支，持續(xù)超過(guò)3個(gè)月)、飲酒史[每天飲酒量(啤酒)>400 mL或每周飲酒量>1 000 mL]、既往史及現(xiàn)病史等一般資料。

1.2.2 生化指標(biāo)檢測(cè)：入院次日清晨，抽取研究對(duì)象空腹肘靜脈血5 mL，置于乙二胺四乙酸抗凝管中，3 000 r/min離心10 min，取上層血清備檢。采用日立7600全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清總膽固醇、三酰甘油、HDL-C及低LDL-C水平。采用德國(guó)西門子股份公司ADVIA Centaur XP型全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)血清促甲狀腺激素(thyroid-stimulating hormone，TSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine,FT3)、游離四碘甲狀腺原氨酸(free tetraiodothyronine,FT4)及甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(thyroid peroxidase antibody,TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(thyroglobulin antibody,TgAb)水平、TPOAb、 TgAb正常范圍均為0～60 IU/mL，超過(guò)60 IU/mL判定為陽(yáng)性。所有步驟均按說(shuō)明書規(guī)范要求嚴(yán)格操作。

1.2.3 腦卒中嚴(yán)重程度評(píng)估：根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)估，并將腦卒中組分為3個(gè)亞組，即輕型亞組(NIHSS評(píng)分<8分)，中型亞組(NIHSS評(píng)分8～14分)，重型亞組(NIHSS評(píng)分>14分)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)或t′檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，方差齊時(shí)，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Logistic回歸模型分析急性缺血性腦卒中發(fā)病的危險(xiǎn)因素。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料和生化指標(biāo)的比較 與對(duì)照組比較，腦卒中組心房顫動(dòng)史比例以及TPOAb、TgAb、三酰甘油、TSH水平升高，HDL-C、FT3水平下降(P<0.05)。其余指標(biāo)兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料和生化指標(biāo)的比較

2.2 影響老年人發(fā)生急性缺血性腦卒中的多因素分析 以是否發(fā)生急性缺血性腦卒中為因變量，以心房顫動(dòng)、TPOAb、TgAb、三酰甘油、TSH、FT3為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。具體賦值，因變量：發(fā)病=1，不發(fā)病=0；心房顫動(dòng)：是=1，否=0；TPOAb：陽(yáng)性=1，陰性=0；TgAb：陽(yáng)性=1，陰性=0；TG：≥2.26 mmol/L=1，<2.26 mmol/L=0；HDL-C：<0.90 mmol/L=1，≥0.91 mmol/L=0；TSH:≥4.91 μIU/L=1，<4.91 μIU/L=0；FT3:≤6.48 pmol/L=0，>6.48 pmol/L=1。結(jié)果顯示，TPOAb水平升高、心房顫動(dòng)是老年人發(fā)生急性缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，F(xiàn)T3水平升高則是保護(hù)因素(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 影響老年人發(fā)生急性缺血性腦卒中的多因素Logistic回歸分析

2.3 各亞組腦卒中患者甲狀腺激素及自身抗體水平的比較 輕型亞組、中型亞組、重型亞組患者TSH水平、TPOAb陽(yáng)性率、TgAb陽(yáng)性率依次升高，F(xiàn)T3、FT4水平依次降低(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組甲狀腺激素及甲狀腺自身抗體水平的比較

3 討 論

近年來(lái)，急性腦血管病與甲狀腺功能的關(guān)系越來(lái)越受到關(guān)注。甲狀腺激素可通過(guò)影響血脂、血糖等代謝，增加心肌細(xì)胞膜β腎上腺素受體數(shù)量及其與兒茶酚胺的親和力，促進(jìn)心肌細(xì)胞肌質(zhì)網(wǎng)鈣離子異常釋放，從而引起血管平滑肌舒張、外周阻力降低等變化，從而參與動(dòng)脈粥樣硬化、腦卒中、動(dòng)脈夾層分離等多種腦血管病的發(fā)生和發(fā)展[7]。而老年人群血管側(cè)支循環(huán)代償能力減退，這使得該人群心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[8]。因此，明確老年人甲狀腺功能與急性缺血性腦卒中的關(guān)系對(duì)于及時(shí)診治以及改善患者預(yù)后具有重要意義。

應(yīng)激狀態(tài)下，下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能紊亂，這可導(dǎo)致甲狀腺激素分泌下降，抑制FT4向FT3轉(zhuǎn)化，從而引起FT3水平下降，甚至形成低T3綜合征，并刺激垂體分泌TSH[9]。吳媚等[10]研究發(fā)現(xiàn)，血清TSH水平升高進(jìn)一步促進(jìn)急性腦卒中患者血脂水平升高，而這不利于老年患者神經(jīng)功能恢復(fù)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)亦表明，下丘腦-垂體-甲狀腺軸相關(guān)激素在急性缺血性腦卒中的神經(jīng)保護(hù)與修復(fù)等機(jī)制中發(fā)揮重要作用[11]。本研究結(jié)果顯示，腦卒中組三酰甘油、TSH水平升高，F(xiàn)T3水平降低(P<0.05)，且隨腦卒中嚴(yán)重程度增加，TSH水平升高，而FT3水平降低，與相關(guān)研究結(jié)果[12-13]相似。Logistic回歸分析提示FT3水平降低可導(dǎo)致老年人急性缺血性腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。這提示急性缺血性腦卒中患者甲狀腺激素存在異常，甲狀腺激素分泌水平可能影響患者病情及預(yù)后。

吳婧[14]研究發(fā)現(xiàn)，TPOAb等甲狀腺自身抗體可能是中青年人群發(fā)生顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。閆祺等[15]認(rèn)為，由于血管自體免疫反應(yīng)引起的內(nèi)皮功能障礙可降低缺血區(qū)域的腦血流灌注。目前，關(guān)于甲狀腺自身抗體與腦卒中關(guān)系的研究報(bào)告較少，且研究結(jié)果不盡一致。本研究結(jié)果顯示，腦卒中組TPOAb、TgAb水平高于對(duì)照組，且隨腦卒中病情加重而升高；Logistic分析結(jié)果顯示，TPOAb水平升高是老年人發(fā)生急性缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這考慮與甲狀腺自身抗體免疫介導(dǎo)的血管損傷有關(guān)：有研究證實(shí)，免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)及內(nèi)皮功能障礙是動(dòng)脈粥樣硬化演變發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而腦血管中存在甲狀腺自身抗體的抗原位點(diǎn)，其可能誘發(fā)血管與甲狀腺組織之間的交互反應(yīng)，尤其是部分抗原共存于甲狀腺與血管組織中，易因免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致腦血管內(nèi)皮功能障礙[16]。因此甲狀腺自身抗體水平升高與急性缺血性腦卒中的發(fā)生和不良預(yù)后密切相關(guān)。

綜上所述，老年人的甲狀腺激素及甲狀腺自身抗體水平與急性缺血性腦卒中的發(fā)病及嚴(yán)重程度有關(guān)，TPOAb水平升高、FT3水平降低時(shí)老年人發(fā)生急性缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，針對(duì)老年人群加強(qiáng)甲狀腺激素及甲狀腺自身抗體水平檢測(cè)，可能有助于急性缺血性卒中的早期診斷與治療。