任曉陽 閆小妮 羅玉梅 和水祥 殷 燕

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西省西安市 710061，電子郵箱：rxy45398@hotmail.com)

功能性便秘是一種常見的胃腸動力障礙性疾病，主要的病理生理機制包括結(jié)腸傳輸功能障礙、盆底肌群運動不協(xié)調(diào)、腸道分泌紊亂、腸道敏感性異常等[1]。對于便秘的病因?qū)W診斷有賴于各種動力學(xué)檢查，包括結(jié)腸傳輸試驗、肛直腸測壓、球囊逼出試驗、排糞造影等。其中，肛直腸測壓可以了解機體不同狀態(tài)下直腸和肛管內(nèi)壓力的變化情況，以及直腸的順應(yīng)性和感覺功能，對診斷盆底肌群運動不協(xié)調(diào)所致的便秘有重要的作用，但是這項技術(shù)須借助于專業(yè)設(shè)備，只能由有經(jīng)驗的技術(shù)人員進行操作，且測壓導(dǎo)管容易損壞，這些因素都在一定程度上制約了肛直腸測壓在臨床中的應(yīng)用。相比之下，以不透X線標記物為基礎(chǔ)的結(jié)腸傳輸試驗，具有簡便、快捷、安全、費用低廉等特點，在臨床中的應(yīng)用更為廣泛；如在檢查過程中發(fā)現(xiàn)殘留的標記物主要集中在直腸及乙狀結(jié)腸區(qū)，也可以間接反映該患者存在功能性排便障礙。目前關(guān)于上述兩種檢查結(jié)果的相關(guān)性的研究不多，如果兩者存在關(guān)聯(lián)，則可以利用結(jié)腸傳輸試驗替代肛直腸測壓，作為功能性便秘，特別是排便障礙型便秘的初步篩查。故本研究探討功能性便秘患者結(jié)腸傳輸試驗結(jié)果和肛直腸測壓參數(shù)的關(guān)系，以為便秘的臨床診斷提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年8月至2020年4月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診接受診治的40例功能性便秘患者，診斷符合羅馬Ⅳ診斷標準[2]，同時經(jīng)腸鏡或消化道造影排除下消化道器質(zhì)性病變，經(jīng)詳細詢問病史，排除糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、甲狀腺疾病、腹部手術(shù)史及服用阿片類藥物等可能引起便秘的情況。其中男性19例、女性21例，年齡20～67(40.1±10.3)歲。

1.2 檢查方法 對于同一患者，在1周內(nèi)先后完成結(jié)腸傳輸試驗和固態(tài)高分辨率肛直腸測壓。

1.2.1 結(jié)腸傳輸試驗：采用由生物相容性材料作為內(nèi)容標記物的SITZMARKS?胃腸動力標記物膠囊(潤舒達，美國Konsyl Pharmaceuticals公司)進行試驗[3]，每顆膠囊內(nèi)含24粒環(huán)形標記物。檢查前1周停用可能影響胃腸道動力及分泌的藥物，檢查前3 d停用瀉藥及刺激性食物。檢查當日上午8時隨標準餐(1個水煮蛋、150 mL牛奶、3個小面包)服用標記物膠囊1顆，分別于服用后4 h、48 h和72 h各拍攝腹部平片1張，檢查期間避免使用導(dǎo)瀉劑及促動力藥物。分析方法參照Metcalf等[4]提出的區(qū)域界定法，從胸椎棘突至第5腰椎棘突作一連線，再從第5腰椎棘突向骨盆出口兩側(cè)作切線，將大腸分為右側(cè)結(jié)腸區(qū)、左側(cè)結(jié)腸區(qū)、乙狀結(jié)腸和直腸區(qū)3 個區(qū)段，比較標志物在各區(qū)段中的分布情況。結(jié)腸傳輸指數(shù)(transit index,TI)=乙狀結(jié)腸和直腸區(qū)標記物殘留數(shù)/全大腸標記物殘留數(shù)，以TI=0.5為界，TI越接近于0，慢傳輸型便秘可能性越大，TI越接近于1，排便障礙型便秘可能性越大。

1.2.2 固態(tài)高分辨率肛直腸測壓：采用Given Imaging公司生產(chǎn)的ManoScanTM高分辨率肛直腸測壓系統(tǒng)進行測壓，有12個傳感通道，前端2個通道監(jiān)測直腸壓力，剩余10個通道監(jiān)測肛管壓力，直腸電極外有一球囊包繞，用于評價直腸感覺功能。檢查前使用開塞露輔助排便1次，檢查時患者取左側(cè)屈膝臥位，先通過直腸指診大致確定肛管及直腸走向，并感知患者在靜息、縮肛、模擬排便等狀態(tài)下肛管內(nèi)壓力的變化情況；然后將潤滑后的導(dǎo)管緩慢經(jīng)肛門插入，結(jié)合直腸和肛管壓力帶的顯示情況調(diào)整插入深度至合適位置。讓受試者安靜休息，適應(yīng)導(dǎo)管，然后分別記錄直腸及肛管靜息壓；囑受試者做縮肛動作，記錄肛管最大收縮壓；然后囑受試者做模擬排便動作，記錄直腸收縮壓及肛管殘余壓，并以直腸收縮壓與肛管殘余壓差值作為模擬排便壓力梯度；向球囊內(nèi)快速注氣，觀察有無肛門直腸抑制反射；最后緩慢勻速向球囊內(nèi)注氣，檢測直腸對容量刺激的反應(yīng)情況，將感覺閾值分為初始感覺閾值、排便感覺閾值、排便急迫閾值及最大耐受量。

1.3 研究方法 (1)根據(jù)結(jié)腸傳輸試驗48 h和72 h結(jié)直腸內(nèi)標記物的殘留數(shù)量(0、1～5、≥6)將患者分為完全排空組、殘留數(shù)1～5組、殘留數(shù)≥6組，比較各組患者的肛直腸測壓參數(shù)。(2)根據(jù)結(jié)腸傳輸試驗48 h和72 h結(jié)直腸內(nèi)殘留標記的分布情況，結(jié)合結(jié)腸TI，將患者分為完全排空組、結(jié)腸型組(0≤TI<0.5)和直乙型組(0.5

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以(x±s)表示，如方差齊，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；如方差不齊，多組間比較及兩兩比較采用K-W秩和檢驗；采用Pearson檢驗和Kendall相關(guān)檢驗進行相關(guān)性分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 便秘患者結(jié)腸傳輸試驗中不同時刻結(jié)直腸標記物殘留數(shù)量與肛直腸測壓參數(shù)的關(guān)系 結(jié)腸傳輸試驗48 h時完全排空組肛管內(nèi)靜息壓(相對直腸)高于殘余數(shù)1～5組，72 h時完全排空組、殘留數(shù)1～5組、殘留數(shù)≥6組模擬排便壓力梯度依次減小(負值越大)(均P<0.05)，3組患者結(jié)腸傳輸試驗的48 h、72 h時其他肛直腸測壓參數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。相關(guān)性分析結(jié)果顯示結(jié)腸傳輸試驗72 h時模擬排便壓力梯度與結(jié)直腸標記物殘留數(shù)量呈負相關(guān)(r=-0.502，P=0.005)，即壓力差越小(負值越大)，結(jié)直腸內(nèi)標記物的殘留數(shù)越多。見表1～2。

表1 結(jié)腸傳輸試驗48 h時不同結(jié)直腸標記物殘留數(shù)量便秘患者的肛直腸測壓參數(shù)的比較(x±s,mmHg)

表2 結(jié)腸傳輸試驗72 h時不同結(jié)直腸標記物殘留數(shù)量便秘患者的肛直腸測壓參數(shù)的比較(x±s,mmHg)

2.2 便秘患者結(jié)腸傳輸試驗中不同時刻結(jié)直腸標記物殘留部位與肛直腸測壓參數(shù)的關(guān)系 結(jié)腸傳輸試驗48 h時，3組患者的直腸排便感覺閾值、排便急迫閾值及最大耐受量比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，進一步行相關(guān)分析，結(jié)果提示直腸排便感覺閾值、排便急迫閾值以及最大耐受量與結(jié)直腸標記物殘留部位相關(guān)(r=0.368、0.385、0.401，P=0.014、0.010、0.009)。結(jié)腸傳輸試驗72 h時，3組患者的模擬排便壓力梯度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)腸型組患者模擬排便梯度負值大于直乙型組及完全排空組(P<0.05)；相關(guān)性分析顯示72 h模擬排便壓力梯度與結(jié)直腸標記物殘留部位相關(guān)(r=-0.410，P=0.005)。見表3～4。

表3 結(jié)腸傳輸試驗48 h時不同直結(jié)腸標記物殘留部位便秘患者的肛直腸測壓參數(shù)的比較(x±s,mmHg)

表4 結(jié)腸傳輸試驗72 h時結(jié)直腸標記物殘留部位與肛直腸測壓參數(shù)的比較(x±s,mmHg)

3 討 論

肛直腸測壓和結(jié)腸傳輸試驗是目前評估結(jié)直腸功能常用的檢測手段，已有文獻報告兩者在便秘患者中的應(yīng)用，例如俞華芳等[5]分析各種便秘癥狀與結(jié)腸傳輸試驗和肛直腸測壓的關(guān)系，段建華等[6]報告便秘型腸易激綜合征患者中結(jié)直腸動力和直腸感覺功能的異常。但對于兩者在評價便秘患者病理生理異常的一致性方面的研究較少。Staller等[7]的研究表明，便秘患者結(jié)腸傳輸試驗中殘留標記物所處的位置與肛直腸測壓中模擬排便時直腸肛管的壓力梯度以及直腸的感覺功能無關(guān)，由此質(zhì)疑結(jié)腸傳輸試驗是否能替代肛直腸測壓。然而，考慮到該研究存在的一些局限性，同時因中西方的飲食習(xí)慣差異，排便習(xí)慣、結(jié)直腸動力和感覺功能也有所不同，因此在國人中兩者之間的關(guān)聯(lián)尚需進一步評估。

模擬排便時直腸與肛管的壓力梯度是肛直腸測壓中的一個重要參數(shù)，其反映了排便時直腸推進和盆底肌群運動的協(xié)調(diào)性，壓力梯度的負值越大，往往考慮存在矛盾運動，提示排便障礙型便秘的可能性大。本研究中，結(jié)腸傳輸試驗72 h時結(jié)直腸內(nèi)標記物殘留的數(shù)量和部位均與模擬排便壓力梯度相關(guān)(均P<0.05)，這提示模擬排便時直腸肛管的壓力梯度負值越大，標記物殘留的數(shù)量越多，其原因為：壓力梯度的負值越大，說明排便時由直腸至肛管的推進作用越差，影響腸內(nèi)容物的排空，因此腸道內(nèi)殘留的標記物數(shù)量就越多。本研究中壓力梯度與標記物殘留部位的關(guān)系則與預(yù)期不符，理論上如果壓力梯度的負值越大，說明排便障礙型便秘可能性大，標記物應(yīng)該主要殘留于乙狀結(jié)腸及直腸區(qū)，而本研究結(jié)果顯示，結(jié)腸型組患者的壓力梯度負值大于直乙型組及完全排空組(P<0.05)。目前關(guān)于此方面的研究不多，Staller等[7]將結(jié)腸傳輸試驗中標記物的殘留情況分為僅殘留于直乙區(qū)組、殘留于結(jié)腸其他區(qū)域組，發(fā)現(xiàn)模擬排便時殘留于結(jié)腸其他區(qū)域組的直腸肛管的壓力梯度低(負值大)，但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。目前大多數(shù)學(xué)者認為，行結(jié)腸傳輸試驗時，盆底功能障礙型便秘患者的標記物多殘留于直腸及乙狀結(jié)腸區(qū)域，非盆底功能障礙型便秘患者的標記物則多殘留于結(jié)腸其他區(qū)域[8]。羅國彪等[9]研究了盆底功能障礙型及非盆底功能障礙型便秘患者中直腸肛管動力學(xué)參數(shù)的差異，結(jié)果顯示后者模擬排便時的壓力梯度小于前者，故該研究也間接印證了本研究的結(jié)果。推測其原因可能系直乙型組患者因直乙區(qū)糞便刺激，存在明顯的試圖排便動作，從而增加了肛直腸壓力梯度；而結(jié)腸型組患者因腸道傳輸功能減弱，存留于直腸的糞便少，對直腸的刺激作用較小，導(dǎo)致其排便動作反而較弱。同時，有研究表明，盆底肌功能障礙本身就可以反射性抑制近端結(jié)腸的傳輸功能[10]，因此，模擬排便時肛直腸壓力梯度小的患者，在結(jié)腸傳輸試驗中可能會因結(jié)腸傳輸功能的抑制而使標記物呈結(jié)腸型分布。

慢性便秘患者常合并直腸感覺功能的改變，主要表現(xiàn)為直腸敏感性下降，原因可能與局部糞便及腸內(nèi)容物反復(fù)刺激有關(guān)。根據(jù)肛直腸測壓中對不同容積球囊的反應(yīng)，可分為初始感覺閾值、排便感覺閾值、排便急迫閾值及最大耐受量。一般來說，便秘患者主要表現(xiàn)為排便急迫閾值及最大耐受容量升高[11]。本研究中，結(jié)腸傳輸試驗48 h時呈直乙型的患者，其直腸感覺閾值(排便急迫閾值、最大耐受量)較其他類型便秘患者低(P<0.05)，提示直腸敏感性相對較高，而72 h時各組間感覺閾值則無明顯區(qū)別。既往研究均表明，以72 h結(jié)直腸標記物的分布情況來計，各類型便秘患者的直腸感覺功能差異無統(tǒng)計學(xué)意義[12]，與本研究的結(jié)果相似。而對于結(jié)腸傳輸試驗48 h標記物分布的不同類型便秘患者的直腸感覺功能差異，尚無相關(guān)研究報道，本研究中，細胞傳輸試驗48 h時標記物分布呈直乙型的患者，在72 h時大部分已將標記物完全排出，說明較高的直腸敏感性可能導(dǎo)致腸排空加快。但因為研究納入的病例數(shù)較少，具體關(guān)聯(lián)性尚需進一步研究。

肛直腸測壓中另外一個重要的參數(shù)是肛管靜息壓，其反映靜息狀態(tài)下肛管的壓力情況，又分為絕對靜息壓(相對于大氣壓)及相對靜息壓(相對于直腸壓力)。靜息壓對維持肛門自制有重要意義，靜息壓降低可能會導(dǎo)致功能性便失禁。本研究中，48 h 時完全排空組(按結(jié)直腸傳輸試驗標記物殘留數(shù)量分組)肛管內(nèi)靜息壓(相對直腸)高于殘余數(shù)1～5組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，考慮為樣本量偏少所致的統(tǒng)計誤差。除此之外，肛管的絕對或相對靜息壓，與結(jié)腸傳輸試驗中標記物的殘留數(shù)量與部位均無明顯關(guān)系。類似的研究也表明，便秘患者的肛管靜息壓小于正常對照組，但不同類型便秘間無明顯差異[8,12-13]。肛管靜息壓主要反映肛門內(nèi)括約肌功能，說明在不同類型便秘患者中均存在內(nèi)括約肌功能的受損，可能與便秘患者局部神經(jīng)功能異常有關(guān)，但其對標記物的排出情況影響不大。

綜上所述，結(jié)腸傳輸試驗及肛直腸測壓的結(jié)果存在一定的關(guān)系：結(jié)腸傳輸試驗中腸道標記物的殘留情況受排便時肛直腸壓力差及直腸感覺功能的影響，受肛管靜息壓影響不大；模擬排便時肛直腸壓力差負值越大，結(jié)腸傳輸試驗72 h時結(jié)直腸內(nèi)標記物的殘留數(shù)越多，且標記物的分布更傾向于結(jié)腸型；直腸感覺閾值越低，直腸傳輸試驗48 h時標記物的分布更傾向于直乙型。但以上結(jié)果仍無法表明結(jié)腸傳輸試驗可以取代肛直腸測壓，兩者在判斷便秘類型及尋找便秘因素方面仍具有獨立價值，并不能完全相互替代。因此，如有條件建議對便秘患者同時完善肛直腸測壓及胃腸傳輸試驗，從而對便秘的病理生理特點進行全面的評估。