董雯，邊冬梅，田曉娟，閆靜

中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科手術(shù)室 陜西西安 710000

結(jié)腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，流行病學(xué)調(diào)查顯示其發(fā)病率為4.11/100 000～35.00/100 000，近年來(lái)有上升趨勢(shì)[1-2]。多學(xué)科綜合治療已成為結(jié)腸癌重要研究方向，《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2020版）》也對(duì)結(jié)腸癌綜合治療方案的治療目標(biāo)和適應(yīng)證做出詳細(xì)規(guī)定[3]，這對(duì)提高結(jié)腸癌治療效果具有積極作用。但近年來(lái)報(bào)道顯示結(jié)腸癌患者預(yù)后仍不理想[4]。因而，對(duì)結(jié)腸癌預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)，以指導(dǎo)臨床進(jìn)一步優(yōu)化治療方案是結(jié)腸癌研究重點(diǎn)之一。既往已有術(shù)前檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)以判斷結(jié)腸癌預(yù)后的報(bào)道，蔣志強(qiáng)等[5]研究顯示術(shù)前高血清白蛋白水平（Alb）是結(jié)腸癌5年生存率的獨(dú)立保護(hù)因素。陳鵬舉等[6]則認(rèn)為術(shù)前癌胚抗原（CEA）水平升高是結(jié)腸癌不良預(yù)后的高危因素。但目前臨床尚未形成術(shù)前檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)以判斷結(jié)腸癌預(yù)后的規(guī)范性指導(dǎo)意見。本研究納入122例結(jié)腸癌患者作為研究對(duì)象，分析結(jié)腸癌遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因素及建立Nomogram預(yù)測(cè)模型，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2012年3月至2015年3月在本院就診的122例結(jié)腸癌患者作為研究對(duì)象。122例患者中男性83例，女性39例；根據(jù)聯(lián)合國(guó)世界衛(wèi)生組織推薦新年齡分段[7]，≥45歲者75例，＜45歲者47例；TNM分期：Ⅰ期47例，Ⅱ期24例，Ⅲ期41例，Ⅳ期10例；腫瘤部位：左半結(jié)腸70例，右半結(jié)腸52例；病理分型：腺癌98例，黏液腺癌22例，印戒細(xì)胞癌2例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)術(shù)前腸鏡病理活檢證實(shí)為結(jié)腸癌[8]；（2）病歷資料完整；（3）年齡18～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)腸癌復(fù)發(fā)者；（2）合并有其他原發(fā)性惡性腫瘤者；（3）肝腎功能嚴(yán)重不全者。

1.3 資料收集

（1）收集患者性別、年齡、TNM分期、腫瘤部位、病理分型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否、分化程度、腫瘤形態(tài)、腫瘤直徑、術(shù)式、術(shù)前新輔助治療及術(shù)后輔助治療等臨床資料。

（2）收集患者術(shù)前3天內(nèi)Alb、前白蛋白（PA）、CEA、AST、ALT、CD4+、CD8+實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)資料。計(jì)算CD4+/CD8+和ALT/AST比值（LSR）。正常參考值范圍：Alb 35～55 g/L；PA 20.8～36.0 mg/dL；CEA 3.5～5.0 ng/mL；CD4+/CD8+1.4～2.0；AST 0～40 U/L；ALT 0～40 U/L；LSR 0～1。

1.4 隨訪

自患者術(shù)后出院開始進(jìn)入隨訪，隨訪以電話、入院復(fù)診及微信等形式開展，隨訪截至2020年10月，記錄術(shù)后生存情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以（n）表示。采用單因素及多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析結(jié)腸癌遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因素，并采用受試者工作曲線（ROC）分析影響因素評(píng)估遠(yuǎn)期預(yù)后的價(jià)值及建立No?mogram預(yù)測(cè)模型。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況

隨訪7～96個(gè)月，中位隨訪時(shí)間62.8個(gè)月，失訪2例，隨訪期間1例主動(dòng)要求退出，因車禍意外死亡1例，最終118例獲得隨訪。118例患者中，生存50例，死亡68例。

2.2 結(jié)腸癌遠(yuǎn)期預(yù)后影響因素分析

以患者5年生存狀況為因變量，以性別、年齡、TNM分期、腫瘤部位、病理分型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否、分化程度、腫瘤形態(tài)、腫瘤直徑、術(shù)式、術(shù)前新輔助治療與否、術(shù)后輔助治療與否、Alb、PA、CEA、CD4+/CD8+及LSR為自變量，進(jìn)行單因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析探討結(jié)腸癌遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因素，結(jié)果顯示TNM分期、病理分型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否、分化程度、腫瘤直徑、術(shù)前新輔助治療與否、術(shù)后輔助治療與否、Alb、PA、CEA及LSR均與結(jié)腸癌遠(yuǎn)期預(yù)后相關(guān)（均P＜0.05）。進(jìn)一步將單因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型結(jié)果有意義的指標(biāo)納入多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型，結(jié)果顯示TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否、CEA、PA及LSR是結(jié)腸癌遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立影響因素（均P＜0.05）。見表1。

表1 結(jié)腸癌遠(yuǎn)期預(yù)后的單因素及多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析結(jié)果

表 1（續(xù)）

2.3 影響因素評(píng)估結(jié)腸癌遠(yuǎn)期預(yù)后的價(jià)值分析

采用ROC曲線分析上文得出的影響因素（TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否、CEA、PA及LSR）評(píng)估結(jié)腸癌遠(yuǎn)期預(yù)后的價(jià)值，結(jié)果顯示各影響因素評(píng)估患者的遠(yuǎn)期預(yù)后均有一定價(jià)值（均P＜0.05）。見表2。

表2 影響因素評(píng)估結(jié)腸癌遠(yuǎn)期預(yù)后的ROC曲線分析結(jié)果

2.4 建立Nomogram預(yù)測(cè)模型

根據(jù)影響因素建立結(jié)腸癌遠(yuǎn)期預(yù)后的Nomogram預(yù)測(cè)模型，其C-index為0.728。見圖1。

圖1 Nomogram預(yù)測(cè)模型圖

3 討論

結(jié)腸癌是常見的惡性腫瘤，遠(yuǎn)期預(yù)后不理想，隨著多學(xué)科綜合治療方案在臨床的應(yīng)用，遠(yuǎn)期預(yù)后得到改善，但5年生存率仍在50%左右[9]。對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行早期評(píng)估和預(yù)測(cè)，進(jìn)而為優(yōu)化治療方案提供依據(jù)是進(jìn)一步延長(zhǎng)患者生存期的重要研究方向。既往已有報(bào)道發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌遠(yuǎn)期預(yù)后與TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否相關(guān)[10]，這與本研究結(jié)果一致。CEA是目前臨床最常用的結(jié)腸癌腫瘤標(biāo)記物之一，本研究也證實(shí)CEA是結(jié)腸癌遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立影響因素，這與秦瓊等[11]報(bào)道相符。ALT與AST是評(píng)估肝損傷的常用指標(biāo)，ALT與AST的比值，即LSR，其水平變化還可反映部分參與腫瘤細(xì)胞增殖的炎性介質(zhì)和趨化因子活性[12-14]，這可為評(píng)估腫瘤生長(zhǎng)狀態(tài)提供參考，進(jìn)而指導(dǎo)臨床用藥。結(jié)腸癌細(xì)胞分化增殖與炎性反應(yīng)關(guān)系復(fù)雜，病變部位處于炎性微環(huán)境對(duì)病灶局部產(chǎn)生持續(xù)損傷，促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)、侵襲，加快病情進(jìn)展[15-16]。因而，通過(guò)監(jiān)測(cè)LSR應(yīng)有助于判斷患者遠(yuǎn)期預(yù)后。本研究也顯示術(shù)前LSR是結(jié)腸癌遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立影響因素。Kunutsor等[17]一項(xiàng)報(bào)道也顯示LSR升高使癌變風(fēng)險(xiǎn)增加1.65倍，提示LSR與腫瘤病變的進(jìn)展密切相關(guān)。但臨床也有結(jié)論相反的報(bào)道[18]，這可能與地區(qū)差異有關(guān)，但其具體原因仍有待今后深入研究。

另外，PA半衰期短，是評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的敏感指標(biāo)。結(jié)腸癌手術(shù)患者蛋白質(zhì)分解增加，而外源性營(yíng)養(yǎng)攝入減少[19]，這使得結(jié)腸癌患者多伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。而隨著營(yíng)養(yǎng)不良的加重，術(shù)后各種并發(fā)癥概率增加，同時(shí)隨著PA水平降低，患者全身情況也逐漸惡化[20]，成為遠(yuǎn)期預(yù)后不良的誘因。因而，對(duì)于結(jié)腸癌患者，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)LSR和PA水平，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，糾正LSR，對(duì)改善結(jié)腸癌患者遠(yuǎn)期預(yù)后具有重要意義。本研究根據(jù)多因素分析結(jié)果，將TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否、CEA、PA及LSR納入模型，建立Nomogram預(yù)測(cè)模型，結(jié)果顯示其C-index為0.728，提示該模型有助于評(píng)估結(jié)腸癌患者遠(yuǎn)期預(yù)后，這對(duì)于指導(dǎo)臨床具有較高實(shí)用價(jià)值。

綜上所述，TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否、CEA、PA及LSR是結(jié)腸癌遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立影響因素，基于這些影響因素評(píng)估結(jié)腸癌遠(yuǎn)期預(yù)后具有較高的價(jià)值。