金鑫，譚皓，吳瀟爍，李玉英，孫鋒

廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院肛腸科 廣東廣州 510405

結(jié)直腸癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率在近年呈上升趨勢[1]。根治性手術(shù)是治療結(jié)直腸癌的首選方案，新輔助治療是局部進展期中低位直腸癌的重要治療環(huán)節(jié)[2]。行直腸癌根治性手術(shù)時，術(shù)中規(guī)范清掃并獲得足夠數(shù)目的淋巴結(jié)是評價手術(shù)質(zhì)量的重要指標，淋巴結(jié)檢出數(shù)目過少不僅可能導致分期不準確，還可能降低術(shù)后生存率[3]。但是在新輔助治療后，區(qū)域淋巴結(jié)會出現(xiàn)類似腫瘤主體的退縮反應(yīng)，增加了檢出的難度[4]。目前臨床中多在腸鏡下于腫瘤周圍注射淋巴結(jié)示蹤劑，通過示蹤劑染色方法提高淋巴結(jié)檢出率[5]，但在腸鏡下實施注射有一定操作難度，并增加了患者醫(yī)療負擔，而且直腸腫瘤周圍組織被示蹤劑染色后可能會影響手術(shù)的解剖層面操作。本科室自2017年始，對新輔助治療后擬行保肛根治術(shù)的部分中低位直腸癌患者，在術(shù)前經(jīng)肛門鏡引導于直腸黏膜下層注射納米炭混懸注射液，取得較為理想的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院肛腸科2017年1月至2021年1月收治的72例中低位直腸癌患者的臨床資料，患者均在新輔助治療后完成保肛根治術(shù)，接受納米炭混懸注射液注射的患者對該治療目的、方法明確知曉并簽署知情同意書。將術(shù)前24 h經(jīng)肛門鏡引導于齒狀線上方2 cm處直腸黏膜下層注射納米炭混懸注射液的31例患者歸為觀察組，將未注射納米炭混懸注射液的41例患者歸為對照組。納入標準：（1）術(shù)前病理診斷為直腸腺癌；（2）術(shù)前經(jīng)盆腔MRI評估腫瘤T分期為T3或T4，或者提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，符合新輔助治療指征；（3）經(jīng)胸部及腹部CT評估未見肺、肝等遠處轉(zhuǎn)移，可行根治性手術(shù)；（4）行術(shù)前新輔助治療后，經(jīng)評估可行直腸癌保肛根治術(shù)。排除標準：（1）既往有直腸肛門手術(shù)史；（2）多原發(fā)癌；（3）新輔助治療期間出現(xiàn)腸梗阻、出血等癥狀需行急診手術(shù)；（4）既往有其他惡性腫瘤病史；（5）合并嚴重內(nèi)科基礎(chǔ)疾病或凝血功能障礙。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

所有患者按照以下方案行術(shù)前新輔助治療：總放療劑量45～50 Gy，每次1.8～2.0 Gy，每周放療5次，于5周內(nèi)完成；同步化療方案為卡培他濱1 250 mg/m2，口服，每日2次；新輔助治療結(jié)束后5～12周進行評估，判定是否可行直腸癌保肛根治術(shù)。觀察組患者于術(shù)前24 h，在檢查室取右側(cè)臥位，在直腸局部消毒后，使用5 mL注射器和7號長針頭抽取納米炭混懸注射液1 mL（卡納琳，重慶萊美藥業(yè)有限公司），經(jīng)肛門鏡引導，按截石位3點、6點、9點、12點方向于齒狀線上方2 cm處直腸黏膜下層各處均勻注射0.25 mL（圖1）。對照組術(shù)前不注射納米炭混懸注射液。所有病例按照TME原則行直腸癌保肛根治術(shù)。所有患者均做末端回腸造口。手術(shù)標本送病理科檢查。

圖1 注射納米炭混懸注射液

1.3 觀察指標

（1）記錄兩組淋巴結(jié)檢出相關(guān)情況，包括淋巴結(jié)檢出數(shù)目、淋巴結(jié)檢出數(shù)目≥12枚的患者比例、陽性淋巴結(jié)檢出數(shù)目、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者比例。（2）記錄兩組術(shù)后吻合口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，評估時間為術(shù)后60 d內(nèi)，評估內(nèi)容包括：①吻合口漏（出現(xiàn)癥狀后經(jīng)輔助檢查明確）；②吻合口出血（特指需外科手段干預(yù)的出血，如填塞壓迫、縫扎止血、腸鏡下止血等）；③吻合口狹窄（示指或腸鏡不能順利通過）；④吻合口周圍膿腫。

1.4 統(tǒng)計學方法

釆用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用（n）表示，組間比較采用χ2檢驗、校正χ2檢驗或Fisher確切概率法。符合正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗；符合偏態(tài)分布的計量資料采用M（QL，QU）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組淋巴結(jié)檢出相關(guān)情況比較

觀察組平均淋巴結(jié)檢出數(shù)目較對照組多，淋巴結(jié)檢出數(shù)目≥12枚的患者比例較對照組高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；兩組平均陽性淋巴結(jié)檢出數(shù)目及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者比例比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 兩組淋巴結(jié)檢出相關(guān)情況

2.2 兩組吻合口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組有1例吻合口出血病例，兩組均有吻合口漏、吻合口狹窄、吻合口周圍膿腫病例。兩組吻合口漏、吻合口出血、吻合口狹窄、吻合口周圍膿腫發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表3。

表3 兩組吻合口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 n

3 討論

新輔助治療是局部進展期中低位直腸癌的重要治療部分，通過新輔助治療使腫瘤退縮，提高保肛率、獲得陰性環(huán)周切緣（CRM），以更高質(zhì)量地完成直腸癌根治術(shù)，延長患者生存時間，提高患者生活質(zhì)量[6]。但是新輔助治療可降低手術(shù)標本的淋巴結(jié)檢出數(shù)目，可能是因為放化療使淋巴結(jié)中的淋巴細胞衰竭，其間質(zhì)增生并發(fā)生纖維化，從而使淋巴結(jié)縮小導致難以辨識，在標本取材中無法被檢出[7]。根據(jù)美國癌癥分期聯(lián)合委員會（American Joint Committee On Cancer Staging，AJCC）治療指南要求，直腸癌根治術(shù)標本應(yīng)至少檢出12枚淋巴結(jié)，才能進行準確的分期評估[8]，以更好指導后續(xù)治療及預(yù)后評估，且有助于降低腫瘤局部復(fù)發(fā)風險、提高長期生存率[9-10]。

但根據(jù)國外文獻報道，新輔助治療后的直腸癌手術(shù)標本僅有20%能夠檢出12枚以上淋巴結(jié)[11]。如何保證新輔助治療后直腸癌手術(shù)標本的淋巴結(jié)檢出數(shù)目，是結(jié)直腸肛門外科醫(yī)師面臨的問題。目前國內(nèi)多選擇術(shù)前或術(shù)中注射納米炭混懸注射液的方法來增加淋巴結(jié)檢出數(shù)目[12-13]，納米炭作為第三代淋巴結(jié)示蹤劑，具有高度的淋巴系統(tǒng)趨向性，局部注射后能被巨噬細胞吞噬，迅速進入淋巴管，并滯留聚集至淋巴結(jié)使其黑染，實現(xiàn)腫瘤區(qū)域淋巴引流示蹤。既往研究顯示注射納米炭混懸注射液的最佳時機是術(shù)前24 h[14]，間隔時間過短無法顯示區(qū)域淋巴引流，而間隔時間過長則示蹤的淋巴引流過遠，可能超出了需要清掃的范圍。

目前國內(nèi)大部分醫(yī)療單位在術(shù)前通過腸鏡，于腫瘤周圍注射納米炭混懸注射液以增加新輔助治療后直腸癌手術(shù)標本淋巴結(jié)的檢出數(shù)目，提高淋巴結(jié)檢出數(shù)目在12枚以上的標本比例[12]，但是術(shù)前在腸鏡下實施注射存在操作不便、對技術(shù)要求高、容易污染術(shù)野、增加患者經(jīng)濟負擔及心理負擔等問題。本科室自2017年始對納米炭混懸注射液注射方法進行改良，根據(jù)中低位直腸癌淋巴引流的特點，我們選擇在術(shù)前24 h經(jīng)肛門鏡引導，在齒狀線上方2 cm處的直腸黏膜下層注射納米炭混懸注射液。經(jīng)肛門鏡引導注射納米炭混懸注射液的操作較腸鏡下注射更容易掌握，不增加患者的經(jīng)濟負擔，無需腸道準備且無需特殊器械即可完成。齒狀線上方2 cm處的直腸黏膜下層淋巴引流區(qū)域與中低位直腸癌淋巴引流區(qū)域基本相同，因此認為在該處注射納米炭混懸注射液能夠?qū)崿F(xiàn)淋巴結(jié)示蹤，在我們的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)此種方法注射后可在術(shù)中清楚看到黑染的淋巴結(jié)（圖2），術(shù)后標本可見較多的直徑＜5 mm的黑染淋巴結(jié)，提高了微小淋巴結(jié)辨識度，從而有助于提高淋巴結(jié)檢出數(shù)目。根據(jù)我們本次研究結(jié)果，觀察組平均淋巴結(jié)檢出數(shù)目更多，檢出淋巴結(jié)數(shù)目≥12枚的患者比例更高（29/31），提示經(jīng)我們改良的注射方法可以較大程度滿足臨床需求，通過簡便易行的操作達到納米炭混懸注射液示蹤效果，能夠獲取更多的新輔助治療后手術(shù)標本淋巴結(jié)，有助于提高腫瘤分期的準確率，并對后續(xù)治療有一定的指導意義。

圖2 系膜內(nèi)淋巴結(jié)黑染

傳統(tǒng)的腸鏡下注射納米炭混懸注射液于直腸腫瘤周圍可能導致直腸系膜黑染，影響TME手術(shù)解剖層面的判斷，但經(jīng)本科室改良后的的注射方法因注射位置距離腫瘤尚有一段距離，可以使直腸系膜及其周圍間隙基本不被黑染，對直腸癌TME手術(shù)的視野不造成明顯影響，需要指出的是，此方法會黑染下段直腸（圖3），且吻合口通常位于附近，但目前尚未有充分證據(jù)表明被納米炭混懸注射液黑染的腸管會增加吻合口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風險。根據(jù)我們本次研究結(jié)果，相比于對照組，觀察組吻合口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率未見增高，未見納米炭混懸注射液在腸管的聚積對吻合口并發(fā)癥的發(fā)生有明顯影響，由此認為，經(jīng)肛門鏡引導于直腸黏膜下層注射納米炭混懸注射液是相對安全的操作，但本研究樣本量較小，后續(xù)需擴大樣本量繼續(xù)探討以進一步證實該操作方法的效果。

圖3 吻合口附近腸管黑染

在接受保肛根治術(shù)的中低位直腸癌患者中，經(jīng)肛門鏡引導于直腸黏膜下層注射納米炭混懸注射液以示蹤淋巴引流的方法有助于增加新輔助治療后手術(shù)標本淋巴結(jié)檢出數(shù)目，未見增加吻合口相關(guān)并發(fā)癥，操作簡便易行，安全性良好。