周祥武，劉序，丁洪亮，陳貴進(jìn)，康慧鑫

中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院普通外科 廣東廣州 510013

肛瘺是源于肛竇感染后肛周膿腫破潰而形成的連通肛周皮膚與直腸、肛管的慢性感染性竇道。外科手術(shù)是肛瘺的主要治療手段，臨床上常用的手術(shù)方式包括肛瘺切除術(shù)、掛線引流術(shù)、直腸黏膜轉(zhuǎn)移修補(bǔ)術(shù)等。這些術(shù)式的共同特點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷大、創(chuàng)面愈合周期長(zhǎng)、術(shù)后創(chuàng)面假性愈合導(dǎo)致復(fù)發(fā)，以及遺留肛門畸形、控便功能障礙等問(wèn)題[1]。在采用手術(shù)治愈疾病的基礎(chǔ)上，尋求促進(jìn)肛瘺創(chuàng)面一期愈合的方法以縮短住院時(shí)間、提升患者滿意度，是臨床亟待解決的問(wèn)題。

富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）是對(duì)人體自身血液進(jìn)行濃縮加工獲得的富含血小板和生物活性因子的血小板濃聚物，通過(guò)將其與促凝劑按比例混合制成血小板凝膠（platelet gel，PG）應(yīng)用于難愈性創(chuàng)面，在臨床應(yīng)用中已取得一定效果[2-3]。我們將PRP局部注射與PG覆蓋治療相結(jié)合，應(yīng)用于低位肛瘺切除術(shù)后的創(chuàng)面，達(dá)到了減少術(shù)后滲出、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、縮短術(shù)后住院時(shí)間的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2020年1月至2021年1月中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院普通外科收治的肛瘺患者，入院后完善超聲檢查，記錄肛瘺最大深度和寬度，選擇瘺管尺寸相近且符合研究納入標(biāo)準(zhǔn)的40例患者，用計(jì)算機(jī)隨機(jī)分組的方法分為研究組與對(duì)照組，每組各20例，研究組創(chuàng)面予以PRP局部注射聯(lián)合PG覆蓋治療后以凡士林紗布覆蓋，對(duì)照組創(chuàng)面以凡士林紗布條填塞。兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者入組前均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～60歲；（2）初診低位單純性肛瘺，手術(shù)方式為肛瘺切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核、放射性腸炎、直腸肛管癌；（2）合并糖尿病、風(fēng)濕免疫性疾病、免疫功能低下及長(zhǎng)期服用激素、免疫抑制劑；（3）合并嚴(yán)重心肺功能不全、凝血功能障礙等不耐受手術(shù)；（4）既往接受過(guò)肛腸手術(shù)或局部治療（如掛線療法、生物蛋白膠局部注射等）；（5）妊娠期、月經(jīng)期婦女；（6）無(wú)法配合治療及隨訪的患者。

1.3 材料與方法

1.3.1 治療所用材料

1.3.1.1 儀器與試劑 臺(tái)式低速離心機(jī)（TD5M，長(zhǎng)沙邁佳森）；超凈臺(tái)（SW-CJ-1FB，蘇州凈化設(shè)備有限公司）；10 mL EDTA抗凝管（批號(hào)7017925，美國(guó)BDVacutaine），3M固定膜（批號(hào)20290908，10 cm×11.5 cm，美國(guó)3M Health Care）。凝血酶凍干粉（批號(hào)160418-2，湖南一格制藥）；10%葡萄糖酸鈣注射液（批號(hào)1606046，濟(jì)南華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)）。

1.3.1.2 研究試劑的制備 （1）自體PRP的制備：用EDTA無(wú)菌真空抗凝管收集患者靜脈血20～50mL，本研究采用Petrungaro法，分兩步離心。第一步離心（1 500g，8000r/min，離心6min），吸管吸取全部上清液至交界面下3mm，移至另一離心管，平衡后進(jìn)行第二步離心（1000g，8000r/min，離心6min）。離心管液體分為兩層，上層上清液為貧血小板血漿（platelet-poor plasma，PPP），下層為血小板沉積物（platelet con?centrate，PC）。吸取部分上清液棄掉，剩余部分混勻即得到PRP。使用血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀對(duì)PRP進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)（Plt），確保其計(jì)數(shù)值大于1×1012/L[4]。（2）PG的制備：將凝血酶凍干粉與葡萄糖酸鈣注射液制備成100 U/mL凝血酶激活劑，臨用前按激活劑:PRP體積比為1:9的比例滴入預(yù)先制備的PRP中，靜置1 min，待PRP在試管內(nèi)凝結(jié)成膠體狀即獲得治療用PG[5]。

1.3.2 手術(shù)

1.3.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)前完善血常規(guī)、血生化、凝血功能等實(shí)驗(yàn)室檢查及肛周彩超、盆腔MRI、結(jié)腸鏡等檢查，完善術(shù)前評(píng)估，排除禁忌證。術(shù)前晚囑患者禁食，口服聚乙二醇電解質(zhì)散（批號(hào)H20140560，博瑞—益普生工業(yè)公司）128～192 g行腸道準(zhǔn)備，評(píng)估確保直腸段清潔度達(dá)到波士頓評(píng)分2～3分。

1.3.2.2 手術(shù)過(guò)程 手術(shù)采用椎管內(nèi)麻醉，患者取截石位，使用亞甲藍(lán)（批號(hào)H32024827，濟(jì)川藥業(yè)）與雙氧水顯影瘺管，自外口插入探針自內(nèi)口探出，定位瘺管全程。采用高頻電刀切斷肛門內(nèi)括約肌，完整切除瘺管。（1）研究組：切開(kāi)內(nèi)口，并對(duì)創(chuàng)面出血行電凝止血，注意保護(hù)肛門括約肌及肛管黏膜。將預(yù)先制備的PRP注射于創(chuàng)面組織下（10 mL），采用分點(diǎn)注射的方式，通常注射5～7個(gè)點(diǎn)，每個(gè)點(diǎn)1～2 mL。再將制備好的PG覆蓋于創(chuàng)面，再覆以凡士林紗布，表面覆蓋無(wú)菌紗布并固定（圖1）。（2）對(duì)照組：以同法行肛瘺切除術(shù)后，創(chuàng)面以凡士林紗布條填塞，表面覆蓋無(wú)菌紗布并固定。

圖1 PRP局部注射聯(lián)合PG覆蓋治療的應(yīng)用

1.3.2.3 術(shù)后治療及隨訪 手術(shù)結(jié)束6 h后囑患者下床活動(dòng)，進(jìn)半流質(zhì)飲食。常規(guī)予以抗感染、止血、口服消腫藥物治療。術(shù)后不常規(guī)予藥物鎮(zhèn)痛，如患者術(shù)后VAS評(píng)分大于6分則予以非甾體類藥物鎮(zhèn)痛治療。術(shù)后24 h予以創(chuàng)面換藥，并觀察無(wú)菌紗布浸濕情況。后不覆蓋紗布，開(kāi)放創(chuàng)面并予以高錳酸鉀溶液坐浴，每天2～3次。若患者無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)、疼痛耐受、生活自理，經(jīng)健康宣教后予辦理出院。出院后以每周2次的頻率于門診隨訪觀察。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后住院時(shí)間。（2）創(chuàng)面愈合時(shí)間：手術(shù)后由兩名專科醫(yī)師依據(jù)改良的壓力性損傷愈合計(jì)分量表（pressure ulcer scale for healing，PUSH）對(duì)創(chuàng)面情況進(jìn)行獨(dú)立評(píng)估，記錄術(shù)后創(chuàng)面達(dá)到完全上皮化（創(chuàng)面表淺，為上皮組織所覆蓋，有新鮮的粉色或有光澤組織生長(zhǎng)在傷口邊緣，或如小島分散在潰瘍表面），即創(chuàng)面組織類型評(píng)分達(dá)4分所需的時(shí)間。（3）創(chuàng)面滲液量：于術(shù)后24 h對(duì)創(chuàng)面滲出量進(jìn)行評(píng)估，按首次換藥時(shí)創(chuàng)面浸濕無(wú)菌紗布的數(shù)量進(jìn)行估算。其中：大量，指2塊及以上的紗布完全浸濕（40 mL以上）；中量，指僅有1塊紗布完全浸濕，另1塊紗布僅部分浸濕（20～40 mL）；少量，指僅1塊紗布被部分浸濕（20 mL以下）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后住院時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間比較

研究組術(shù)后住院時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后住院時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 d

2.2 兩組術(shù)后24 h創(chuàng)面滲液量比較

術(shù)后24 h，研究組創(chuàng)面滲液量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后24 h創(chuàng)面滲液量比較 n

表 3（續(xù)）

3 討論

肛瘺是結(jié)直腸肛門外科的常見(jiàn)疾病，其發(fā)病率在我國(guó)約占肛腸疾病的1.67%～3.4%。因肛瘺為慢性感染性竇道，局部炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維組織增生、水腫明顯、血供較差，這些因素的共同作用導(dǎo)致肛瘺切除術(shù)后創(chuàng)面往往難以愈合，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[6]。術(shù)后難愈性創(chuàng)面由于組織缺血、缺氧及感染等因素導(dǎo)致創(chuàng)面炎性細(xì)胞和炎性因子明顯增多，炎性反應(yīng)過(guò)度，炎癥期延長(zhǎng)，組織再生受抑制[7-8]。臨床醫(yī)師對(duì)促進(jìn)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合的方法進(jìn)行了積極的探索，既往已報(bào)道的治療方案包括中成藥制劑、生物抗菌敷料、創(chuàng)面干細(xì)胞移植等[9-11]，但因治療效果有限、操作過(guò)程繁瑣、價(jià)格昂貴等原因未被臨床廣泛應(yīng)用。

PRP是根據(jù)血液中各成分沉降系數(shù)的不同將靜脈血離心后獲得的血小板濃聚物，血小板濃度較高，且富含TGF-β、VEGF-A、PDGF、B1、抗菌肽血小板因子等物質(zhì)[12]。局部注射PRP可以升高局部活性蛋白濃度，啟動(dòng)ERK和AKT信號(hào)傳導(dǎo)通路，促進(jìn)修復(fù)細(xì)胞的增殖、分化，促進(jìn)微血管的重建，改善局部血液供應(yīng)，改善創(chuàng)面愈合情況[13]。在感染性創(chuàng)面中，應(yīng)用PRP有助于清除病原體和壞死物質(zhì)，增強(qiáng)局部抗感染能力，并通過(guò)趨化因子受體和分泌炎性介質(zhì)作用，使得局部炎性反應(yīng)得到控制，縮短炎癥期，使得創(chuàng)面盡快過(guò)渡至修復(fù)增殖階段。

近年來(lái)，關(guān)于PRP的應(yīng)用研究逐漸增多，其適應(yīng)證也在不斷拓寬。骨關(guān)節(jié)外科的應(yīng)用研究表明PRP局部注射有助于骨組織和韌帶的修復(fù)[14-15]。PRP在促進(jìn)復(fù)雜性創(chuàng)面愈合方面的積極作用已有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究證實(shí)[16-17]。此外，PRP在口腔科手術(shù)中的應(yīng)用有助于改善患者術(shù)后張口功能，緩解疼痛[18]，且在調(diào)節(jié)女性激素水平中也有一定的作用[19]。既往有報(bào)道稱，PG可促進(jìn)難治性壓力性損傷創(chuàng)面愈合，減輕創(chuàng)面疼痛，縮短治療周期，減少基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制因子-1、基質(zhì)金屬蛋白酶-9的表達(dá)，降低炎性因子IL-1β、IL-8和TNF-α的表達(dá)水平[20]。

在本研究中，我們將PRP局部注射與PG覆蓋治療相結(jié)合，并應(yīng)用于肛瘺切除術(shù)后的創(chuàng)面愈合治療，旨在為解決困擾臨床的問(wèn)題提供新的方案。PUSH評(píng)分表是目前廣泛使用的客觀量化評(píng)估難愈性創(chuàng)面愈合情況的臨床量表，主要包含創(chuàng)面面積、創(chuàng)面組織類型和創(chuàng)面滲液量共三個(gè)主要的觀察評(píng)價(jià)指標(biāo)。由于手術(shù)創(chuàng)面面積因患者體型、肛瘺位置、深度、手術(shù)切除方式等影響存在較大差異，故不作為本研究觀察指標(biāo)。手術(shù)創(chuàng)面達(dá)到上皮化（PUSH評(píng)分4分）提示創(chuàng)面由炎癥期過(guò)渡至愈合期，是創(chuàng)面愈合良好的標(biāo)志。本研究通過(guò)臨床隨訪觀察創(chuàng)面上皮化所需的時(shí)間，結(jié)果顯示研究組創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組。創(chuàng)面滲液量可反映創(chuàng)面愈合狀況，其也與后期創(chuàng)面再次感染、轉(zhuǎn)歸等因素相關(guān)，減少創(chuàng)面的滲液量有助于促進(jìn)創(chuàng)面愈合。本研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)后早期創(chuàng)面的滲液量少于對(duì)照組。由于PRP和PG制備較為簡(jiǎn)單，除具有促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用外，還具有良好的人體組織相容性，使用后一般無(wú)明顯不良反應(yīng)，更有利于患者接受。同時(shí)，本研究結(jié)果提示研究組術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，提示研究組治療方案更有助于優(yōu)化肛瘺術(shù)后臨床管理流程，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

目前，PRP的制備方法缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前主要有密度梯度離心法和血漿分離置換法，現(xiàn)在普遍采用二次離心的方式，但不同的離心力及離心時(shí)間所制備的PRP中血小板濃度和活性各不相同，高效穩(wěn)定的制備方法還有待完善。本研究中PRP的制備方法及治療劑量選擇主要基于筆者團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)，且樣本量較小，需要后續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究PRP局部注射聯(lián)合PG覆蓋治療對(duì)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合情況的影響。

綜上所述，PRP局部注射聯(lián)合PG覆蓋治療有助于促進(jìn)肛瘺切除術(shù)后創(chuàng)面愈合，減少早期創(chuàng)面滲液量。