許晨，焦晨蒙，劉婷婷，李明森，從繼穎，宇永軍，張昭，陳超，李玉瑋△

1 天津市人民醫(yī)院肛腸外科 天津 300121

2 天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 天津 301617

便秘是臨床中的常見病和多發(fā)病。慢傳輸型便秘（slow transit constipation，STC）是一種常見的便秘亞型，結(jié)腸平滑肌動力不足、結(jié)腸神經(jīng)反射減弱、神經(jīng)遞質(zhì)水平異常、結(jié)腸起搏細(xì)胞功能障礙等均可引起STC[1]。結(jié)腸傳輸動力的研究方法種類繁多，其中結(jié)腸傳輸試驗因價格低廉、易于使用而應(yīng)用廣泛[2-3]。但是，結(jié)腸不同腸段的運動具有復(fù)雜性、變化性、間歇性[4-7]，結(jié)腸傳輸試驗無法逐一評估。美國神經(jīng)胃腸病與胃腸動力學(xué)協(xié)會推薦的全結(jié)腸測壓（high-resolution colonic manometry，HRCM）檢查則可以檢出STC患者的感覺功能障礙和神經(jīng)肌肉功能失調(diào)現(xiàn)象[8]。有研究表明，STC患者的高幅蠕動收縮波（high amplitude propagated contractions，HAPCs）數(shù)量減少[9]，而另一項研究報道顯示，對照組和三種亞型STC患者（肌源性、神經(jīng)源性和混合性）之間的HAPCs數(shù)量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[10]。此外，全結(jié)腸測壓也可用于判斷STC患者的不同亞型、嚴(yán)重程度和病變部位。本研究旨在探討HRCM檢查在肌源性STC診斷中的應(yīng)用價值，為臨床運用HRCM檢查診斷STC提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2016年12月至2020年4月天津市人民醫(yī)院收治的32例肌源性STC患者和肛腸外科門診招募的32例健康志愿者為研究對象。肌源性STC患者中男性8例、女性24例，平均年齡為（55.3±12.8）歲，平均BMI為（22.5±4.3）kg/m2；健康志愿者中男性8例、女性24例，平均年齡為（54.8±11.6）歲，平均BMI為（23.4±3.2）kg/m2。兩者性別、年齡、BMI比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。所有受檢者自愿加入本臨床觀察研究，并在接受HRCM檢查前簽署知情同意書。本研究經(jīng)得天津市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）健康志愿者的納入標(biāo)準(zhǔn)：Bristol糞便分類為3～5類；排糞次數(shù)2天/次至2次/天；無排糞困難癥狀；未服用可能影響排糞的藥物。（2）肌源性STC患者的納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合羅馬Ⅳ關(guān)于慢性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②結(jié)腸傳輸試驗提示STC；③HRCM檢查提示HAPCs、胃結(jié)腸反射和晨起反射等3個生理現(xiàn)象中存在2個以上，確定為肌源性STC。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并消化道腫瘤；（2）合并內(nèi)分泌或代謝性疾病、結(jié)締組織疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神疾??；（3）既往有胃腸道（包括肛門直腸）或泌尿生殖系統(tǒng)手術(shù)史，骨盆外傷史，會陰側(cè)切術(shù)史；（4）有臟器衰竭病史。

1.3 檢查方法

采用荷蘭MMS公司的臺式高分辨率消化道動力檢測系統(tǒng)（Solar-GI-HRCM）進(jìn)行檢查，即采用36通道水灌注法檢查全結(jié)直腸壓力。先行結(jié)腸鏡檢查，將導(dǎo)管自肛門進(jìn)至直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、結(jié)腸脾曲、橫結(jié)腸、結(jié)腸肝曲、升結(jié)腸，最終將導(dǎo)管固定在回盲瓣。將導(dǎo)管連接到HRCM設(shè)備，10 s后按下“0”按鈕，使導(dǎo)管保持在患者胃腸道相同的水平位置，使壓力達(dá)到零平衡，以便在靜息（基線）狀態(tài)下對患者進(jìn)行檢查。連續(xù)監(jiān)測患者在休息狀態(tài)、餐后、睡眠和清醒狀態(tài)下的結(jié)腸運動情況，持續(xù)監(jiān)測以了解結(jié)直腸的整體功能狀態(tài)。腸壁收縮影響液體灌注阻力，傳感器將結(jié)腸收縮產(chǎn)生的壓力變化轉(zhuǎn)換為數(shù)值。利用系統(tǒng)軟件對測壓數(shù)據(jù)進(jìn)行分析并以壓力形態(tài)圖形式顯示結(jié)果。

受檢者檢查開始時間為當(dāng)日上午10時，其在檢查期間可自由活動，所有受檢者分別在受檢當(dāng)日中午12時、下午6時和次日上午7時接受1 000 kcal的膳食。所有受檢者均可飲用不含熱量的水或液體（24 h內(nèi)最多2 L）。受檢當(dāng)日晚上11時開始休息，次日上午6時起床，測壓記錄持續(xù)至次日上午10時，結(jié)束后取出導(dǎo)管，由外科醫(yī)師進(jìn)行腹部查體除外異常。所有受檢者可在記錄儀上添加事件標(biāo)記，以體現(xiàn)休息、進(jìn)食、睡眠和晨起等事件的時間點。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床癥狀 采用羅馬Ⅳ便秘標(biāo)準(zhǔn)對肌源性STC患者進(jìn)行評價，即近6個月內(nèi)是否有超過1/4的排糞過程存在排糞費力，糞便結(jié)塊或硬便，排糞不盡感，肛門堵塞感，需要手法輔助排糞的現(xiàn)象，以及是否有每周自發(fā)排糞少于3次的情況。

1.4.2 便秘評分 采用Cleveland便秘評分（Cleve?land constipation scale，CCS）系統(tǒng)對肌源性STC患者進(jìn)行評價。

1.4.3 HAPCs 將壓力波在6個或6個以上的通道上順序傳遞，且波幅大于75 mmHg，持續(xù)時間長于10 s，傳播距離大于30 cm定義為HAPCs，記錄數(shù)量、速度、波幅、持續(xù)收縮時間、收縮長度和曲線下面積。

1.4.4 低幅蠕動收縮波（low amplitude propagated contractions，LAPCs） 將壓力波以大于5 mm/s的速度在6個或更多個通道上傳遞，波幅小于75 mmHg但大于5 mmHg定義為LAPCs，記錄數(shù)量。

1.4.5 胃結(jié)腸反射和晨起結(jié)腸反射 記錄進(jìn)食后胃充盈反射引起結(jié)腸運動所產(chǎn)生的HAPCs的數(shù)量，記錄晨起清醒時結(jié)腸運動所產(chǎn)生的HAPCs的數(shù)量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，采用t檢驗進(jìn)行比較；符合偏態(tài)分布的計量資料采用M（QL，QU）表示，采用非參數(shù)檢驗進(jìn)行比較。計數(shù)資料以（n）表示，采用χ2檢驗進(jìn)行比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肌源性STC患者的臨床癥狀及CCS便秘評分

肌源性STC患者存在以下一種或多種情況：排糞費力，糞便結(jié)塊或硬便，排糞不盡感，肛門堵塞感，需手法輔助排糞，每周自發(fā)排糞少于3次。肌源性STC患者的CCS便秘評分為（14.2±4.2）分。

2.2 健康志愿者與肌源性STC患者的HAPCs及LAPCs比較

與健康志愿者相比，肌源性STC患者HAPCs的數(shù)量更少，波幅更低，收縮長度更短，曲線下面積更?。ň鵓＜0.05），兩者之間HAPCs的速度、持續(xù)收縮時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。肌源性STC患者LAPCs的數(shù)量為13.0（8.3，16.8），健康志愿者相應(yīng)為13.5（8.0，21.5），兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=0.592，P=0.554）。

表1 健康志愿者與肌源性STC患者的HAPCs比較

2.3 健康志愿者與肌源性STC患者的胃結(jié)腸反射和晨起反射比較

87.5%（28/32）的肌源性STC患者及所有健康志愿者都存在胃結(jié)腸反射。肌源性STC患者午餐后90 min、晨起的HAPCs數(shù)量少于健康志愿者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 健康志愿者與肌源性STC患者的胃結(jié)腸反射和晨起反射比較M（QL，QU）

2.4 HAPCs的檢出情況及不同亞型HAPCs的形態(tài)

健康志愿者檢出HAPCs總數(shù)為452個，肌源性STC患者相應(yīng)為127個。Ⅰ型HAPCs沒有完整的傳導(dǎo)過程，此類型HAPCs在升結(jié)腸開始，但不能傳導(dǎo)于整個結(jié)直腸（圖1A）。Ⅱ型HAPCs具備完整的傳導(dǎo)過程，此類型HAPCs從升結(jié)腸開始，通過橫向傳播，往乙狀結(jié)腸下行至直腸（圖1B）。Ⅲ型HAPCs開始于近端結(jié)腸，迅速在橫結(jié)腸或降結(jié)腸轉(zhuǎn)為同時性收縮波（圖1C），并伴有短暫的肛門括約肌松弛。Ⅳ型HAPCs由HAPCs與LAPCs相互轉(zhuǎn)變，HAPCs開始于升結(jié)腸后轉(zhuǎn)變?yōu)長APCs（圖1D），或是LAPCs開始于升結(jié)腸后轉(zhuǎn)變?yōu)镠APCs進(jìn)行傳導(dǎo)（圖1E）。Ⅴ型HAPCs是逆行的HAPCs，其開始于遠(yuǎn)端結(jié)腸，傳播至近端結(jié)腸，在部分結(jié)腸進(jìn)行傳導(dǎo)（圖1F）。

圖1 肌源性SSTTCC患者不同亞型HAPCs的壓力形態(tài)圖

健康志愿者和肌源性STC患者均可檢出Ⅰ～Ⅳ型的HAPCs，Ⅴ型HAPCs僅見于肌源性STC患者。在健康志愿者中，Ⅱ型HAPCs占54%（244/452）。在肌源性STC患者中，Ⅰ～Ⅴ型HAPCs分別占48.8%（62/127）、2.4% （3/127）、11.8% （15/127）、8.7%（11/127）、28.3%（36/127）。

3 討論

慢性便秘是常見疾病[11]，影響患者生活質(zhì)量[12]。慢性便秘在人群中的患病率為16%（0.7%～79%）[11-13]。因此，診斷、分型和如何選擇治療方案對于慢性便秘患者而言至關(guān)重要。根據(jù)結(jié)腸動力障礙或盆底功能失調(diào)情況的不同，慢性便秘可分為3種常見亞型：慢傳輸型便秘、正常傳輸型便秘和出口梗阻型便秘[13]。但實際情況是，許多患者表現(xiàn)出的癥狀往往歸因于非單一便秘亞型，或是以便秘為主的腸易激綜合征。13%～37%的慢性便秘患者是STC患者[14-15]。對于STC患者，大部分醫(yī)師會選擇使用藥物治療，部分嚴(yán)重的病例則需要外科手術(shù)干預(yù)。對藥物治療無效的重度STC患者，美國神經(jīng)胃腸病與胃腸動力學(xué)協(xié)會推薦行HRCM檢查[16]。結(jié)腸測壓常在結(jié)直腸外科用來評估STC的嚴(yán)重程度、手術(shù)治療的可能性和手術(shù)切除的范圍。

既往文獻(xiàn)報道成人和兒童STC可以進(jìn)一步分為神經(jīng)源性和肌源性兩種病理生理亞型[17]，依據(jù)HRCM結(jié)果，神經(jīng)源性STC患者的HAPCs、胃結(jié)腸反射和晨起反射這3種生理學(xué)現(xiàn)象中有2種以上缺失（神經(jīng)通路病變和次要的肌肉病變）；而肌源性亞型STC患者的這3種生理學(xué)現(xiàn)象中有2種以上正常存在但明顯減弱（肌肉損傷，但神經(jīng)通路完整）。我們本次主要對肌源性STC患者的腸道動力特征進(jìn)行研究。結(jié)果顯示，與健康志愿者相比，肌源性STC患者HAPCs的數(shù)量更少、波幅更低、收縮長度更短、曲線下面積更小，且兩者LAPCs的數(shù)量相近，這些結(jié)果提示肌源性STC患者結(jié)腸蠕動功能仍存在，但較健康志愿者弱。此外，胃結(jié)腸反射和晨起反射也是衡量結(jié)腸蠕動功能的重要生理反射，神經(jīng)源性STC患者由于神經(jīng)反射弧的缺失，不能正常引發(fā)這兩種神經(jīng)反射。在本研究中大部分肌源性STC患者存在胃結(jié)腸反射和晨起反射，但是這兩種神經(jīng)反射產(chǎn)生的HAPCs的數(shù)量均少于健康志愿者。

肌源性STC患者HAPCs的壓力地形圖特點與健康志愿者也存在很大的區(qū)別。健康志愿者中Ⅱ型HAPCs占比最高，但是肌源性STC患者Ⅱ型HAPCs占比僅為2.4%（占比最高的是Ⅰ型HAPCs），且肌源性STC患者可見逆行的HAPCs，逆行的HAPCs未見在其他文獻(xiàn)報道中有描述，其潛在機(jī)制尚不清楚。此外，同時性收縮波可作為評估氣體傳輸運動模式、胃結(jié)腸反射及直腸刺激的外部神經(jīng)反應(yīng)的標(biāo)志，對結(jié)腸動力障礙患者具有一定的診斷價值[18]，在我們的研究中發(fā)現(xiàn)，其存在于部分肌源性STC患者當(dāng)中。

盡管新的檢查和治療技術(shù)不斷革新，STC的臨床診療對于消化科醫(yī)師和結(jié)直腸外科醫(yī)師而言仍然是一個挑戰(zhàn)。目前治療STC的主要方法是藥物和物理治療。通常情況下，僅在保守治療均失敗，病情遷延不愈，便秘癥狀嚴(yán)重且持續(xù)加重，患者手術(shù)意愿非常強烈，并在做好充分的病情評估基礎(chǔ)上才可考慮外科手術(shù)治療?，F(xiàn)在主流的外科手術(shù)治療選擇是全結(jié)腸切除術(shù)、次全結(jié)腸切除術(shù)和部分結(jié)腸切除術(shù)。部分結(jié)腸切除術(shù)由于失敗率高（100%）[19]已逐漸被棄用。與部分結(jié)腸切除術(shù)相比，全結(jié)腸切除術(shù)后臨床改善率（50%～100%）更高[20-22]。接受全結(jié)腸切除+回腸直腸吻合術(shù)的患者可能會出現(xiàn)嚴(yán)重的腹瀉或氣液糞便失禁（47%）[23]，生活質(zhì)量較低[24]。次全結(jié)腸切除術(shù)是減少術(shù)后腹瀉和大便失禁的另一種選擇。HRCM檢查結(jié)果可指導(dǎo)結(jié)直腸外科醫(yī)師擬定手術(shù)切除結(jié)腸的范圍，為手術(shù)治療方案的制定提供參考依據(jù)。于筆者所在科室，HRCM檢查結(jié)果是擬定行全結(jié)腸切除術(shù)還是次全結(jié)腸切除術(shù)的一個重要衡量標(biāo)準(zhǔn)。如果在升結(jié)腸區(qū)域可見HAPCs或新斯的明誘導(dǎo)的HAPCs，提示升結(jié)腸仍有蠕動功能，在此種情況下行保留回盲瓣的次全結(jié)腸切除術(shù)可能是最好的選擇。對于未檢出HAPCs或新斯的明誘導(dǎo)的HAPCs，晨起反射和胃結(jié)腸反射均受損或缺失，嚴(yán)重肌源性病變導(dǎo)致腸道蠕動功能缺失的肌源性STC患者，全結(jié)腸切除術(shù)應(yīng)是最佳選擇。

基于HRCM檢查結(jié)果認(rèn)為，肌源性STC患者結(jié)腸蠕動功能減弱，HRCM檢查可定量分析肌源性STC的腸道動力特征，為患者的臨床診療提供較為可靠的參考依據(jù)。